Предлежание плаценты
Предлежание — аномалия расположения плаценты, когда она находится внизу матки, целиком или частично закрывая внутренний зев шейки, из-за чего выход плода при родовом процессе затрудняется.
Плацента — орган, появляющийся только у беременных женщин, обеспечивающий снабжение эмбриона питанием и кислородом от материнского организма. От нее к плоду протягивается пуповина. Обычно плацента прилегает к передней, реже к задней маточной стене, частично захватывая боковые части органа. В редких случаях она образуется на дне матки и в углах, переходящих в фаллопиевы трубы.
При нормальном протекании беременности внутренний зев шейки находится на 5 см ниже нижнего плацентарного края во II триместре вынашивания. В III триместре это расстояние увеличивается до 7 см. О пониженном расположении плаценты говорят, когда во II триместре рассматриваемое расстояние составляет только 3 см, а в III триместре — не более 5 см. А если плацентарная ткань проникает в зев, то диагностируют предлежание.
Причины предлежания плаценты
Факторов, провоцирующих предлежание, множество:
-
врожденные дефекты репродуктивной системы, подразумевающие деформирование тканей матки, ее раздвоение, двурогость или однорогость;
-
патологии эндометрия, связанные с воспалением и инфицированием;
-
недоразвитость матки;
-
миома;
-
аденомиоз;
-
беременность в скором времени после резекции миомы, аборта, кесарева сечения или иного хирургического вмешательства;
-
не первая беременность после прошлых родов с осложнениями;
-
заболевания негинекологической этиологии, связанные с застойными процессами в малом тазу;
-
прохождение ЭКО или иных вспомогательных репродуктивных процедур.
Аномальное расположение плаценты при повторных беременностях возникает гораздо чаще, чем у первородящих женщин — 75% против 25%. Обусловлено это тем, что основные провокаторы предлежания — травмы и патологии эндометрия. А травмирование внутренней оболочки матки неизбежно при многократных родах или послеродовых осложнениях.
Пока не удалось выяснить, почему вспомогательные репродуктивные процедуры повышают риск предлежания плаценты. Это может быть связано с тем, что при внедрении яйцеклетки мышечный слой матки сокращается, из-за чего эмбрион оказывается закрепленным ниже, чем положено. Вероятность предлежания у женщин, прошедших ЭКО, в 6 раз выше, чем у зачавших ребенка естественным способом.
Опасность предлежания плаценты
При предлежании высок риск маточных кровотечений вне зависимости от срока вынашивания. Аномалия расположения плаценты может вызвать обильное профузное кровотечение, грозящее геморрагическим шоком и гибелью матери и нерожденного ребенка. Вероятность возникновения патологического состояния составляет до 1% от всего количества родов. При отсутствии крови предлежание плаценты не угрожает жизни.
Симптомы предлежания плаценты
До определенного времени предлежание имеет бессимптомное течение. Клинические проявления минимальные, врач обычно ставит диагноз по результатам УЗИ. Предлежащая часть тела ребенка расположена слишком высоко, плод лежит в маточной полости поперечно, косо или тазом вниз, его положение нестабильное.
Главный клинический симптом, который может сигнализировать о предлежании, — маточные кровотечения. Провоцирует их постепенное отслаивание плаценты, связанное с растягиванием стенок расширяющейся матки. Кровотечение при предлежании можно отличить от возникающего при других гинекологических патологиях. Оно:
-
возникает резко и на первый взгляд беспричинно;
-
не сопровождается болью;
-
периодически повторяется;
-
сопровождается вытеканием крови алого цвета.
Кровотечения могут возникнуть на разных сроках вынашивания, но чаще всего на 30–35 неделе. Обильность вытекания крови определяется степенью сдвига плаценты. Чем она ниже, тем сильнее кровотечение. Обычно вытекает материнская кровь. Но если плацента при отслоении разорвалась, у плода тоже будет кровопотеря.
При полном предлежании кровотечения обильные, прекращаются, затем опять возникают. При повторном появлении они бывают скудными, но в конце вынашивания снова становятся сильными. При неполном предлежании кровь чаще всего отмечается в конце вынашивания или в начале родового процесса.
Риск кровотечения при беременности с предлежанием повышается:
-
при сексуальных актах;
-
гинекологических исследованиях с проникновением во влагалище;
-
физических перегрузках;
-
резком и сильном кашле;
-
приеме горячей ванны, посещении бани;
-
запорах.
Патогенез
Плодное яйцо должно закрепляться в области маточного дна. В патологическом случае оно не внедряется вовремя в правильный участок матки. Закрепление в эндометрии происходит уже после того, как плодное яйцо оказывается в нижней части матки. Патогенез такого явления — атрофия или дистрофия слизистых покровов репродуктивного органа, нарушившая процесс имплантации.
В дальнейшем при вынашивании нижняя область матки расширяется. Мышцы этой части органа сокращаются. Но расположенная там же плацента не способна к растяжению и сокращению. В результате ткани плаценты и нижнего отдела матки смещаются. Плацентарные ворсины при этом отделяются от маточных стенок, возникает кровотечение. Когда мышцы прекращают сокращаться, а плацента — отслаиваться, разорванные капилляры запечатываются тромбами. Кровотечение может возникнуть вновь при последующих сокращениях маточных мышц.
При родах кровотечения вызывает невозможность плаценты сокращаться вместе с мышцами нижнего отдела матки, так как ее края натянуты плодной оболочкой. Из-за натяжения разрывается контакт между плацентой и маткой. При разрыве плодной оболочки плацента смещается в соответствии с мышечными сокращениями нижней области матки без дальнейшего отслоения.
Когда предлежание неполное, опускающаяся в таз голова ребенка сдавливает края плаценты после разрыва плодной оболочки, благодаря чему кровотечение при родах останавливается. Когда предлежание полное, кровь продолжает течь, поскольку отслоение плаценты не прекращается.
Классификация предлежания
Выделяют 3 вида предлежания по положению плаценты относительно внутреннего зева шейки:
-
Полное. Плацента закрывает весь зев шейки. При гинекологическом обследовании плодные оболочки в границах зева отсутствуют. Если середина плаценты находится прямо на внутреннем зеве, то говорят о центральном предлежании. На полное предлежание приходится 20–45% случаев аномального расположения плаценты.
-
Частичное. Плацента закрывает не весь зев. При гинекологическом обследовании возле плацентарных долек обнаруживают плодные оболочки. На такой вид предлежания приходится 30% случаев.
-
Боковое. Край плаценты находится у внутреннего зева, но не заходит на него. При обследовании видны лишь плодные оболочки.
Осложнения предлежания плаценты
Распространенное осложнение — слишком плотное закрепление или приращение плаценты, что связано с недоразвитием децидуальной (отпадающей) оболочки — измененного при беременности функционального слоя эндометрия в нижней части матки.
Приращение бывает трех типов, зависящих от глубины внедрения плацентарных ворсин в мышечный слой матки:
-
плацента акрета — ворсины прилегают к миометрию, но не проникают в мышцы;
-
плацента инкрета — ворсины хориона внедряются в мышечный слой не на всю глубину;
-
плацента перкрета — ворсины врастают в мышечный слой на полную глубину, достигают внешней оболочки.
Другие осложнения предлежания:
-
плацентарная недостаточность;
-
гипоксия и задержка развития плода из-за нарушения кровообращения и газообмена при отслоении плаценты;
-
выкидыш, роды раньше срока (в 45% случаев отмечаются при полной форме предлежания);
-
анемия при повторяющихся кровотечениях;
-
понижение артериального давления из-за регулярной потери крови;
-
гестоз;
-
гибель плода из-за недостатка крови при кровотечениях;
-
сложный родовой процесс из-за аномального положения плода, вероятность удушения или травмирования ребенка, выпадения пуповины.
Диагностика
Точно установить, как закреплена плацента, можно лишь в последнем триместре вынашивания, поскольку на ее положение влияет изменяющаяся форма растущей матки. Постепенно нижний отдел матки меняется, плацента растет вверх, в сторону дна, лучше снабжаемого кровью. Такое плацентарное перемещение завершается на 33 или 34 неделе вынашивания. Оно более вероятно, если плацента крепится к передней маточной стенке. В 80% случаев выявленное на раннем сроке предлежание исчезает к приближению родов.
Диагностика предлежания начинается с анамнеза. Гинеколога интересуют перенесенные воспаления репродуктивной системы, дисфункции половых желез, аномалии строения матки, ранее сделанные аборты, хирургические вмешательства и послеоперационные осложнения.
Основная жалоба, на которую обращает внимание гинеколог, — периодически повторяющиеся и безболезненные кровотечения. Обычно они сигнализируют о полном предлежании. Если оно частичное, то пациентка будет жаловаться на кровотечения в самом конце беременности.
Для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования:
-
наружный акушерский осмотр;
-
влагалищное обследование;
-
УЗИ.
Ультразвуковое исследование должно быть первостепенным. Оно самое безопасное, заменило все прочие инструментальные исследования, ранее использовавшиеся для беременных пациенток. Если при УЗИ выявлено полное предлежание, то влагалищное исследование лучше не проводить для предупреждения кровотечения.
Посредством УЗИ можно определить не только вид предлежания, но и величину, структуру и зрелость плаценты, ее перемещение и степень отслоения. В случае отслоения исследование позволяет обнаружить гематому между плацентарной и маточной стенками, если не было кровотечения. Диагностический метод высокоточный, но ложный положительный вариант возможен при заполненном мочевом пузыре. Поэтому перед исследованием нужно опорожниться.
Когда аномалия выявлена, необходим динамический УЗ-контроль, позволяющий определить, мигрирует ли плацента. Контрольные процедуры проводят трансабдоминально — через брюшную стенку, либо трансвагинально — через влагалище. Контроль нужен на 16, 26, 36 неделях.
Лечение предлежания плаценты
Выбор метода лечения зависит от того, появляется ли кровь. Для снижения риска кровотечения следует исключить половые акты, стрессы и физические нагрузки.
Определяя тактику лечения, врач ориентируется:
-
на срок начала кровотечений и их обильность;
-
вид предлежания;
-
срок вынашивания;
-
внутриутробное положение плода;
-
гемостаз;
-
степень раскрытия родового пути;
-
общее физическое состояние женщины.
Если в начале беременности крови нет, женщину наблюдают амбулаторно. При появлении кровотечения беременная должна незамедлительно обратиться к врачу, ее госпитализируют. При предлежании во второй половине срока вынашивания, особенно полном, беременной приходится лежать в стационаре, соблюдая постельный режим.
Пациентке назначают медикаменты, поддерживающие в норме сократительную функцию матки, препараты железа и витаминные комплексы для устранения анемии и плацентарной недостаточности. Если необходимо, переливают кровь. Также требуется прием препаратов, препятствующих образованию тромбов и укрепляющих капиллярные стенки. При сомнении в продлении вынашивания до 36 недель для предупреждения нарушений дыхания у ребенка после рождения беременной вводят глюкокортикостероиды.
Роды с предлежанием плаценты
При предлежании может понадобиться экстренное проведение кесарева сечения. Оно показано вне зависимости от срока вынашивания:
-
при полной форме предлежания с открывшимся кровотечением;
-
обильном кровотечении, угрожающем летальным исходом;
-
регулярно возобновляющихся кровотечениях;
-
возникновении анемии и гипотонии.
Плановое кесарево сечение проводят в следующих случаях:
-
полное предлежание (это абсолютное показание, поскольку из-за перекрытия зева шейки женщина не сможет родить самостоятельно, в процессе родов из-за стремительного отслоения плаценты начнется обильное кровотечение, угрожающее летальным исходом матери и ребенку);
-
неполная форма предлежания с осложнениями;
-
неправильное положение плода в утробе;
-
многоплодность;
-
узкая форма тазовых костей;
-
рубцовое образование в матке;
-
избыток околоплодных вод;
-
молодой возраст матери.
Естественные роды при предлежании допустимы, но они проходят с ранним вскрытием плодного пузыря и необходимостью беспрерывного слежения за состоянием плода и маточными сокращениями. Женщине позволяют рожать самой лишь при неполном предлежании, когда:
-
голова плода направлена к зеву;
-
шейка зрелая;
-
нет акушерских патологий;
-
отсутствует кровотечение после раскрытия плодного пузыря;
-
родовой процесс протекает нормально.
Но все же акушеры стараются не рисковать, выбирают хирургическое вмешательство в 80% случаев при любом виде предлежания.
Сразу после родов кровотечение тоже может открыться. Это связано с неправильным отделением плаценты, недостаточной способностью мышц матки к сокращениям и травмированием капиллярной сетки шейки.
Прогноз и профилактика
Для снижения риска предлежания необходимо:
-
сократить аборты;
-
избегать половых отношений с непроверенными партнерами без барьерных контрацептивов;
-
своевременно лечить воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
-
проходить подготовку к беременности, включающую обследования для выявления гинекологических и негинекологических патологий, которые нужно вылечить.
Прогноз благоприятный, если диагностика и лечение были своевременными, если беременная женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога.
- Савельева Г.М., Радзинский В.Е., Стрижаков А.Н. (ред.). Акушерство: национальное руководство. 2-е изд. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Радзинский В.Е. Акушерская тактика. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
- Сидельникова В.М., Никитина Н.А. Осложнения беременности: руководство для врачей. — Москва: МЕДпресс-Информ, 2015.
- Прием врача
-
Прием врача - акушера - гинеколога первичный, амбулаторный3200 ₽
Врачи - акушеры-гинекологи 29
Показать всех
акушер-гинеколог, репродуктолог, узи диагностика
Врач высшей категории Стоимостьприема *по акции: 4 200* ₽ 3 600* ₽ Стаж 22 лет
-
-
акушер-гинеколог, хирург-гинеколог, интимный пластический хирург
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 37 лет Отзывы (40)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 34 лет Отзывы (1)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, узи диагностика, гинеколог-эндокринолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 9 лет Отзывы (3)
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 20 лет Отзывы (9)
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, узи диагностика
Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 27 лет Отзывы (25)
-
-
-
-
акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 44 лет Отзывы (60)
-
-
-
-
- ДМС
врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 34 лет Отзывы (43)
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 31 лет Отзывы (6)
-
- ДМС
акушер-гинеколог, узи диагностика
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 35 лет Отзывы (15)
-
-
-
акушер-гинеколог, узи диагностика
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 43 лет Отзывы (21)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, узи диагностика
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 29 лет Отзывы (8)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, хирург-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 31 лет Отзывы (15)
-
-
-
акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, превентолог
Кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 27 лет Отзывы (15)
-
акушер-гинеколог, онкогинеколог, оперирующий гинеколог, интимный пластический хирург
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 30 лет Отзывы (23)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 52 лет Отзывы (4)
-
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог
Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 29 лет Отзывы (21)
-
-
-
акушер-гинеколог, узи диагностика
Стаж 33 лет-
-
- ДМС
акушер-гинеколог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 20 лет Отзывы (3)
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог, узи диагностика
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 8 лет Отзывы (3)
-
- ДМС
акушер-гинеколог, маммолог-онколог, узи диагностика
Кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 31 лет Отзывы (1)
-
-
- ДМС
врач ультразвуковой диагностики, репродуктолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 11 лет Отзывы (6)
-
- ДМС
акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, узи диагностика
Врач первой категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 20 лет Отзывы (11)
-
-
акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 28 лет Отзывы (4)
-
-
- ДМС
акушер-гинеколог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 39 лет Отзывы (7)
-
- ДМС
акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики
Стоимостьприема: 5 000 ₽ Стаж 12 лет Отзывы (16)
-
-
акушер-гинеколог, узи диагностика
Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 20 лет Отзывы (12)
-
-
-
- ДМС
Запишитесь на прием онлайн
Без очередей и длительного ожидания, в удобное для вас время к любому врачу
Записаться на прием
Отзывы
-
Самый внимательный, доброжелательный и профессиональный врач! Наблюдаюсь у него лет 18 уже. Год назад родила здоровую крепкую малышку. Если бы не Никита Георгиевич, который вовремя направил на сохранение, то я бы и не испытала счастья материнства! Никита Георгиевич врач, который очень досконально подходит к тому, чтобы поставить диагноз. Никаких лишних исследований, анализов или лекарств. Всегда его лечение помогало и никаких негативных последствий для здоровья не было. Врач должен помогать, а не вредить. И Никита Георгиевич из той школы врачей, которые знают, умеют и истинно преданны своему делу. Этот врач не отмахнется от вас, а поможет на все 300 процентов!
-
Прекрасный,внимательный,грамотный врач.Профессионал своего дела.Очень понравился.Безмерно благодарна ему за чуткость и поддержку во время прохождения процедуры ГСГ
-
Наталья Николаевна - чудесный доктор! Несмотря на болезненность процедуры вскрытия абсцесса бартолинита, весь прием и дальнейшие перевязки проходили максимально комфортно. Наталья Николаевна относится к своим пациентам с большим вниманием, чуткостью и заботой. С уверенностью могу сказать, что для меня это самый приятный прием у гинеколога. От всего сердца благодарю Наталью Николаевну за её профессионализм, легкую руку и доброту. Советую!
-
Не нашли интересующую вас услугу?
Оставьте ваши контактные данные и мы свяжемся с вами и постараемся помочь
- Лицензии
- Сертификаты
- Свидетельства
Скоро мы с вами свяжемся