Перфорация желудка

Перфорация желудка является одной из наиболее опасных хирургических патологий, требующих экстренного вмешательства. Под этим термином понимают нарушение целостности стенки желудка, приводящее к попаданию его содержимого в брюшную полость. Это состояние относится к острым хирургическим заболеваниям и сопровождается выраженной клинической симптоматикой, включая острую боль, признаки перитонита и тяжёлую интоксикацию. Прогноз при перфорации желудка зависит от своевременности постановки диагноза, адекватности оказания медицинской помощи и общего состояния пациента. При отсутствии лечения перфорация желудка приводит к развитию тяжелых осложнений, включая сепсис и полиорганную недостаточность, что значительно повышает риск летального исхода.

Распространенность

Эпидемиологические данные о перфорации желудка свидетельствуют о том, что это состояние встречается достаточно редко, однако его частота значительно возрастает в группе пациентов с язвенной болезнью, злоупотребляющих алкоголем или принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. По данным различных исследований, перфорация желудка составляет около 3–9% от всех случаев острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Мужчины чаще подвержены этому заболеванию, что связано с более высоким уровнем распространенности факторов риска. Пик заболеваемости приходится на возраст 37–58 лет, однако случаи перфорации регистрируются и у более молодых пациентов, особенно на фоне травм, инфекций или злоупотребления химическими веществами.

Этиология и патогенез

Этиология перфорации желудка включает широкий спектр причинных факторов, которые можно условно разделить на эндогенные и экзогенные. Среди эндогенных факторов ключевую роль играет язвенная болезнь желудка, обусловленная инфекцией Helicobacter pylori и нарушением кислотно-пептического равновесия. При длительном течении язвы происходит постепенное разрушение всех слоев стенки желудка, что в конечном итоге приводит к ее перфорации. На фоне язвенного поражения желудка перфорация может быть спровоцирована такими дополнительными факторами, как стресс, повышение внутрижелудочного давления или употребление острых продуктов.

К экзогенным факторам относятся травмы, в том числе проникающие, и химические ожоги слизистой оболочки желудка, возникающие при проглатывании агрессивных веществ. Особое место в этиологии занимают побочные эффекты медикаментозной терапии, в частности прием НПВП, кортикостероидов и антикоагулянтов, которые нарушают защитные механизмы слизистой оболочки желудка. Сюда же относятся последствия длительного употребления алкоголя, который способствует снижению барьерной функции слизистой оболочки и активации воспалительных процессов.

Патогенез перфорации желудка характеризуется постепенным прогрессированием патологического процесса, который начинается с повреждения слизистой оболочки и подслизистых слоёв. При недостаточной репарации язвенного дефекта патологический процесс затрагивает мышечный слой стенки желудка. На заключительном этапе происходит разрыв всех слоёв стенки желудка, что приводит к внезапному выходу желудочного содержимого в брюшную полость. Агрессивная среда, состоящая из соляной кислоты, пепсина и пищевых масс, вызывает химический перитонит, который быстро переходит в бактериальный на фоне присоединения вторичной инфекции. Это приводит к развитию системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности.

Классификация

Современные классификации перфораций желудка основаны на этиологии, локализации дефекта, клинической картине и характере течения заболевания. С точки зрения этиологических факторов перфорации делятся на язвенные, травматические, опухолевые и ятрогенные. Язвенные перфорации, как уже упоминалось, являются наиболее распространёнными и составляют около 70% всех случаев. Травматические перфорации чаще встречаются при закрытых или открытых травмах живота, а также в результате эндоскопических или хирургических манипуляций.

Локализация дефекта позволяет выделить перфорацию тела желудка, пилорического отдела и кардиальной зоны. Наиболее распространены перфорации пилорического отдела, что связано с более частым поражением этой области язвенной болезнью. Перфорации тела желудка встречаются реже и чаще связаны с опухолевым процессом или травмой.

Клиническая классификация основана на характере течения заболевания и включает следующие формы:

1. Острая перфорация — наиболее распространённая форма, характеризующаяся внезапным началом, яркой клинической картиной и быстрым развитием перитонита.

2. Хроническая перфорация — редко встречающаяся форма, при которой дефект стенки желудка закрывается окружающими тканями, образуя абсцесс или ограниченный перитонит.

3. Перфорация с пенетрацией — форма, при которой дефект распространяется на соседние органы (поджелудочная железа или печень).

Подобное разделение имеет важное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза. Например, при острой перфорации требуется немедленное хирургическое вмешательство, тогда как при хронической форме возможна консервативная терапия с последующим плановым оперативным лечением.

Симптомы и клиническая картина

Перфорация желудка характеризуется внезапным началом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Один из наиболее частых симптомов — внезапная, резкая, «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая быстро распространяется по всему животу. Это связано с поступлением кислого содержимого желудка в брюшную полость и раздражением брюшины. У большинства пациентов боль может иррадиировать в плечо, особенно в правую сторону, что обусловлено раздражением диафрагмального нерва.

На фоне перфорации желудка пациенты нередко демонстрируют классическую триаду симптомов: острое начало боли, напряжение передней брюшной стенки («доскообразный живот») и признаки шока (гипотензия, тахикардия, олигурия). Наличие этих признаков должно насторожить врача и подтолкнуть к проведению дальнейшей диагностики.

Ранний период перфорации, характеризующийся химическим перитонитом, длится несколько часов и сопровождается гиперемией и раздражением брюшины. В это время пациенты могут испытывать тошноту, рвоту и ощущение общего недомогания. Переход процесса в стадию бактериального перитонита отмечается спустя 6–12 часов после начала заболевания. В этой фазе клиническая картина усугубляется: усиливается тахикардия, температура тела повышается до фебрильных значений, наблюдаются явления интоксикации и прогрессирование гиповолемического шока.

Физикальное обследование часто выявляет отсутствие перистальтических шумов, что указывает на паралитическую кишечную непроходимость. Пальпация брюшной стенки вызывает резкую боль, а признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) становятся положительными.

Методы диагностики перфорации желудка

Диагностика перфорации желудка включает в себя клинический, лабораторный и инструментальный подходы, которые дополняют друг друга для точного установления диагноза и определения тактики лечения.

Объективный осмотр выявляет «доскообразный живот», отсутствие кишечных шумов и признаки раздражения брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга (резкая боль при быстром отрыве пальцев от брюшной стенки) является характерным признаком перитонита.

Лабораторная диагностика позволяет оценить общее состояние пациента и степень воспалительной реакции. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка и других маркеров воспаления. Развитие септического состояния может сопровождаться лейкопенией и анемией.

Биохимический анализ крови помогает выявить электролитные нарушения, гипоальбуминемию и метаболический ацидоз.

Основные методы инструментальной диагностики:

1. Рентгенография органов брюшной полости. Классическим признаком перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости (под диафрагмой), который выявляется при обзорной рентгенографии в положении стоя. Этот метод позволяет подтвердить наличие перфорации, однако его чувствительность снижается у ослабленных пациентов или при малых размерах дефекта.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ эффективно для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что свидетельствует о развитии перитонита. Этот метод полезен в экстренных ситуациях, особенно если пациент не может принимать вертикальное положение.

Дополнительные методы диагностики:

1. КТ органов брюшной полости с контрастированием. Компьютерная томография является высокоинформативным методом, позволяющим не только визуализировать свободный газ и жидкость, но и определить локализацию перфоративного дефекта. Контрастирование может выявить утечку контраста через дефект желудочной стенки.

2. Эндоскопическое исследование (гастроскопия). Гастроскопия имеет ограниченное применение при подозрении на перфорацию желудка из-за риска усугубления состояния пациента. Тем не менее, в отдельных случаях она может быть полезна для определения размеров и характера дефекта, а также исключения других патологий (например, злокачественной опухоли).

3. Диагностическая лапароскопия. Этот метод одновременно является диагностическим и лечебным. Лапароскопия позволяет непосредственно визуализировать перфоративный дефект, оценить степень загрязнения брюшной полости и провести необходимые хирургические вмешательства.

Методы лечения

Лечение перфорации желудка всегда является экстренным и направлено на устранение перфоративного дефекта, санацию брюшной полости и предотвращение системных осложнений. Оно включает консервативные меры и хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение показано только в исключительных случаях, когда операция невозможна из-за тяжёлого состояния пациента и высокого риска летального исхода. Метод Тейлора, предполагающий декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, назначение антибиотиков широкого спектра действия и парентеральное питание, может применяться в течение ограниченного времени под строгим контролем.

Хирургическая тактика определяется причиной и локализацией перфорации, а также общим состоянием пациента:

1. Шов перфоративного дефекта. Этот метод является основным при лечении перфорации, вызванной пептической язвой. После санации брюшной полости дефект ушивается одним или двумя рядами швов. Дополнительно может использоваться оментопластика для укрепления шва.

2. Резекция желудка. В случаях перфорации, связанной со злокачественным процессом, массивным разрушением стенки желудка или при больших дефектах, выполняется частичная или субтотальная резекция желудка.

3. Лапароскопические методы. Современные хирургические подходы предусматривают использование лапароскопии, которая снижает травматичность операции, уменьшает риск инфекционных осложнений и сокращает период реабилитации.

4. Санация и дренирование брюшной полости. Независимо от выбранной тактики хирургического вмешательства, санация брюшной полости играет ключевую роль в профилактике перитонита. Для этого используются антисептические растворы и устанавливаются дренажи.

Послеоперационный период требует динамического наблюдения, инфузионной терапии для восстановления водно-электролитного баланса, коррекции метаболических нарушений и профилактики инфекционных осложнений. Назначаются мощные антибиотики, ингибиторы протонной помпы и препараты для поддержания гемодинамики.

Осложнения

Осложнения при перфорации желудка развиваются быстро, зачастую уже в первые часы после образования дефекта. Наиболее опасным последствием является развитие острого разлитого перитонита. Из-за попадания агрессивного желудочного содержимого, богатого ферментами и соляной кислотой, воспалительный процесс быстро прогрессирует. Это приводит к обширному повреждению брюшины, нарушению функций органов и систем, формированию сепсиса.

Септические осложнения при перфорации желудка обусловлены как местными, так и системными реакциями организма. Локально отмечается скопление экссудата в брюшной полости, формирование абсцессов, развитие флегмон. Системные осложнения включают полиорганную недостаточность, обусловленную бактериемией и токсемией. Нарушается функция легких, сердечно-сосудистой и выделительной систем, что может привести к острому респираторному дистресс-синдрому, шоку и летальному исходу.

Еще одним грозным осложнением является развитие кишечной непроходимости. На фоне перитонита и воспалительного процесса наблюдается выраженный парез кишечника, сопровождающийся задержкой газов и каловых масс. Это осложнение усугубляет общее состояние пациента, повышая риск интоксикации и метаболических нарушений.

К поздним осложнениям можно отнести формирование спаек в брюшной полости. После хирургического вмешательства и лечения перитонита возможно развитие хронической кишечной непроходимости, болей в животе и рецидивирующих воспалительных процессов.

Прогноз

Прогноз при перфорации желудка определяется рядом факторов, включая возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, время, прошедшее с момента появления симптомов до оказания медицинской помощи, а также объём и характер хирургического вмешательства.

Своевременная диагностика и лечение существенно улучшают прогноз. При выполнении операции в первые 6–12 часов после перфорации уровень летальности не превышает 10–20%. Однако при задержке постановки диагноза и развитии разлитого перитонита летальность возрастает до 40–50%.

Прогноз хуже у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом и тяжёлыми сопутствующими патологиями, такими как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность или цирроз печени. Кроме того, неблагоприятным фактором является наличие злокачественных опухолей желудка, которые нередко осложняются перфорацией и значительно ухудшают общее состояние больного.

Раннее проведение интенсивной терапии и грамотное ведение послеоперационного периода значительно повышают шансы на благоприятный исход. Важным аспектом является тщательное соблюдение антисептики и противошоковых мероприятий, адекватная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и применение антибактериальных препаратов.

Профилактика

Профилактика прободения желудка основана на устранении факторов риска и своевременном лечении заболеваний, которые могут привести к этому осложнению. В первую очередь это касается пациентов с язвенной болезнью. Рекомендуется регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога, контролировать эффективность противоязвенной терапии, отказаться от применения препаратов, оказывающих агрессивное воздействие на слизистую оболочку желудка.

Важно соблюдать принципы рационального питания, исключив из рациона продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка. Пациентам с хроническими заболеваниями желудка рекомендуется регулярно проходить эндоскопические обследования для раннего выявления эрозивных и язвенных процессов.

Для профилактики стресса, который является важным фактором в развитии язвенной болезни, следует рекомендовать меры психогигиены, адекватный режим труда и отдыха. Особое внимание уделяется пациентам с высоким уровнем стресса, которым показана консультация психолога и, при необходимости, медикаментозная коррекция.

У пациентов с уже диагностированными опухолями желудка профилактика перфорации заключается в своевременном проведении хирургического вмешательства. Рекомендуется минимизировать задержки в лечении, направленном на удаление новообразований, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Комплексная профилактика также включает своевременное лечение инфекций, которые могут провоцировать воспалительные изменения слизистой оболочки желудка. Успешная эрадикация инфекции снижает риск рецидивов язвенной болезни и связанных с ней осложнений.