ГЭРБ (Рефлюкс-эзофагит)

ГЭРБ, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, – патология, вызванная повторяющимися забросами кислого содержимого желудка в нижние отделы пищевода. Частое и длительное нахождение пищевых масс с кислым рН ведет к раздражению слизистой, воспалению, появлению эрозий и язв. В дальнейшем при прогрессировании процесса и отсутствии лечения развиваются осложнения, которые угрожают жизни пациента: метаплазия эпителия и рак, стриктура пищевода с нарушением прохождения пищи и жидкости, резкое похудение, кровотечения, перфорации.

Даже легкая ГЭРБ доставляет немало беспокойства больному, так как это хроническое рецидивирующее заболевание. Пациента часто мучает изжога, боли за грудиной, при длительном течении заболевания страдают и другие органы.

По каким причинам возникает ГЭРБ?

В месте перехода пищевода в желудок находится нижний сфинктер – циркулярная мышца, закрывающая просвет органа. Это препятствует забросу желудочного содержимого с кислой реакцией в дистальные отделы пищевода. Рефлюкс может встречаться после обильной еды даже у здоровых лиц, но эти эпизоды кратковременные (до 5 минут), самостоятельно проходят, редко повторяются.

Защите слизистой оболочки способствуют:

1. Нормальная моторика пищевода, желудка и кишечника, которая обеспечивает продвижение пищевого комка по ЖКТ без особых задержек.
2. Выделение слюны, которая имеет щелочную реакцию, обволакивает кусочки пищи, облегчает ее прохождение по пищеводу в желудок, нейтрализует случайно попавшую кислоту в верхние отделы ЖКТ.
3. Нормальное кровоснабжение слизистой оболочки обеспечивает хорошие регенераторные способности, выработку защитной слизи.

Усиливают рефлюкс при болезни ГЭРБ следующие факторы:

1. Повышение внутрибрюшного давления – беременность, ожирение, переедание, особенно на ночь, метеоризм и расстройства работы поджелудочной железы, кишечника.
2. Аномалии диафрагмы, пищевода – короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Повышенная кислотность желудочного содержимого – гиперацидный гастрит, употребление острой, пряной пищи, кислой, слишком горячей.

При дисбалансе защитных и агрессивных факторов слизистая пищевода поражается. В развитии воспалительных изменений нередко играет роль патология иммунной системы. К клеткам слизистой вырабатываются аутоантитела, которые дополнительно повреждают их и поддерживают воспаление.

К обострению рефлюксной болезни приводят:

• стрессы;
• неправильное питание;
• прием некоторых препаратов – блокаторов кальциевых каналов, антихолинэстеразных средств, адреноблокаторов, аспирина, тетрациклинов, хлорида калия, сульфата железа;
• лучевое воздействие;
• механическое повреждение при ФГДС, введении зонда, бужей.

Как проявляется ГЭРБ?

Все симптомы при ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные.

К первым относятся:

1. Изжога – беспокоит 75–80% пациентов с ГЭРБ. Возникает после еды, особенно при переедании, в положении лежа, после жирной пищи.
2. Отрыжка кислым возникает, если содержимое желудка достигает полости рта.
3. Боли за грудиной бывают ноющие, жгучие, пекущие. Их прямая связь с приемом пищи – основное отличие от сердечных болей. Также они проходят на фоне приема антацидных препаратов.
4. Тошнота, реже рвота возникают из-за нарушения моторики ЖКТ и переваривания пищи.
5. Дисфагия и одинофагия – нарушение глотания и болезненность при приеме пищи.

Внепищеводные проявления возникают при распространении негативного влияния рефлюкса на другие органы и системы:

1. Возникают ларингиты (проявляются хриплым голосом, кашлем), фарингиты (боль в горле, першение, кашель), заболевания придаточных пазух (частые воспаления). Причина – ларингофарингеальный рефлюкс.
2. Разрушается эмаль зубов, ускоряются кариозные поражения, возникает стоматит.
3. Пациент страдает хроническим непродуктивным кашлем. Трахеит, бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма надолго становятся спутниками при ГЭРБ.
4. Из-за патологической импульсации от нервов пищевода возможно нарушение ритма сердца.

Патогенез эзофагита при ГЭРБ

При ГЭРБ клетки эпителия слизистой оболочки пищевода постоянно подвергаются негативному химическому и механическому воздействию из-за попадания желудочного содержимого. Сначала возникает отек и клеточная инфильтрация тканей. Далее образуются эрозии – местами пищевод лишается эпителиальной выстилки. При более глубоком эрозивном процессе образуются язвы, могут повреждаться стенки сосудов с возникновением кровотечения. Если стенка пищевода разъедается по всей толще, возникает перфорация. Содержимое пищевода попадает в средостение, что может привести к медиастиниту.

Из-за частого попадания кислоты эпителий трансформируется из многослойного плоского (норма) в цилиндрический (пищевод Барретта). Дальнейшая метаплазия может привести к раку пищевода.

Хронический воспалительный процесс при ГЭРБ способствует развитию соединительной ткани во всех слоях стенки пищевода. Как результат, орган деформируется, просвет его может значительно уменьшиться.

Классификация

Эзофагит возникает не только при ГЭРБ. По этиологии различают:

1. Инфекционные – заболевание, обусловленное воздействием бактерий, вирусов, грибов.
2. Аутоиммунные, или эозинофильные, – в стенках пищевода скапливаются эозинофилы, эпителий повреждается антителами. Часто прослеживается наследственный характер патологии, есть другие аутоиммунные процессы в организме – артриты, васкулиты, поражения кожи, почек, сердца.
3. Рефлюкс-эзофагит.

По преобладающему симптому различают:

1. Типичный – жалобы касаются изжоги, отрыжки.
2. Атипичный – псевдокардиальный, болевой, диспептический, скрытый (бессимптомный).

По патоморфологическим изменениям в пищеводе можно выделить такие стадии:

• поверхностный, или катаральный эзофагит;
• эрозивный;
• отечный;
• язвенный;
• флегмонозный;
• некротический.

Характер и распространенность воспаления влияют на степень тяжести эзофагита, которую определяют при ФГДС:

1. Есть отек и гиперемия.
2. Единичные эрозии на общем воспаленном фоне.
3. Очагов эрозий много, иногда они сливаются друг с другом, выраженная кровоточивость слизистой оболочки.
4. Поражения имеют вид глубоких язв, прикосновение эндоскопом вызывает кровоточивость. При хроническом процессе выражен стеноз.

Встречается и эндоскопически негативная форма, когда у пациента жалобы есть, а визуально изменений слизистой при ФГДС не обнаруживают.

Также объективные изменения слизистой положены в основу Лос-Анджелесской классификации:

1. A – эрозии менее 5 мм длиной, затрагивают 1 складку.
2. B – несколько эрозий, каждая размером до 5 мм.
3. C – патологические изменения занимают менее 75 % окружности, вовлечены 2 и более складки.
4. D – вовлечены более 75 % тканей по окружности.

Течение заболевания:

1. Острое – до 3 месяцев, симптомы яркие, впервые появились.
2. Хроническое – длится более 3 месяцев, симптомы усиливаются при обострении, стихают в период ремиссии.

Частыми обострениями считаются 3 и более эпизодов в год. Редкими – до 2 обострений за 12 месяцев. Также бывает медленно прогрессирующее течение без выраженных обострений, при котором симптомы постоянно беспокоят пациента.

Какие бывают осложнения?

ГЭРБ вызывает явления эзофагита. Если болезнь не лечить, могут возникнуть осложнения:

1. Эрозии слизистой пищевода.
2. Язвы пищевода.
3. Перфорация, то есть формирование сквозного отверстия в стенке пищевода.
4. Периэзофагит – воспаление тканей вокруг пищевода.
5. Медиастинит – в воспаление вовлекается средостение.
6. Кровотечение при аррозии крупного сосуда.
7. Пищевод Барретта – эпителий трансформируется в цилиндрический на участке более 1 см от входа в желудок.
8. Опухоли пищевода – злокачественная аденокарцинома или плоскоклеточный рак.
9. Стриктуры пищевода – рубцы стягивают стенки органа, уменьшают просвет, затрудняют прохождение пищи в желудок.
10. Осложнения могут касаться и других органов – аспирационная пневмония, бронхит, бронхоспазм, ларингит.

При развитии осложнений ГЭРБ нужно действовать быстро: больного госпитализируют, обследуют, оказывают необходимую помощь, в том числе оперативную.

Методы диагностики ГЭРБ

Врач общается с пациентом, выясняет жалобы и историю болезни. При подозрении на ГЭРБ назначает обследование пищеварительной системы:

1. ЭГДС – исследование пищевода и желудка гибким эндоскопом (эзофагогастродуоденоскопия). При осмотре слизистой виден характер ее поражения, наличие дефектов поверхности, деформаций. При необходимости можно взять материал для гистологического исследования.
2. Рентгеноскопия с введением контрастного вещества в пищевод. Врач наблюдает за перемещением контраста по ЖКТ, видит заброс его из желудка в пищевод. Можно выявить дефект стенки пищевода, опухоль, признаки воспаления, стриктуры.
3. рН-метрия помогает диагностировать гиперацидные состояния, которые часто сопутствуют ГЭРБ.
4. Пищеводная манометрия направлена на измерение давления внутри органа. Оно зависит от работы мышц и сфинктеров пищевода, ширины просвета.
5. Биопсия с гистологией направлены на выявление онкологии, эозинофильного воспаления.

При необходимости исследование дополняют:

• лабораторными анализами – ОАК, биохимия;
• УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить заболевания поджелудочной железы, печени;
• ЭКГ – проверяют работу сердца;
• рентгенографией органов грудной полости – смотрят легкие, средостение, сердце.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

Схожие симптомы могут возникать при других нозологиях:

1. Болезни органов пищеварения – гастрит, язвенная болезнь желудка, функциональные расстройства ЖКТ.
2. Патология периферических нервов, проблемы с грудным отделом позвоночника, вегетативные расстройства.
3. Болезни сердца – ИБС, аритмии, миокардит.
4. Воспалительные болезни верхних и нижних дыхательных путей.
5. Аутоиммунные заболевания.

Так как лечение этих болезней отличается, врач должен на этапе диагностики подтвердить ГЭРБ и исключить другую патологию.

Показания к госпитализации

Пациента госпитализируют, если у него развились осложнения. Выраженное обострение также может служить поводом для лечения в стационаре.

Симптомы, которые свидетельствуют о развитии осложнений ГЭРБ:

1. Наличие примесей крови в рвотных массах или мелена (черный стул из-за кровотечения в ЖКТ).
2. Усиление болей в эпигастрии, они становятся постоянными. Это может свидетельствовать о перфорации (прободении стенки пищевода).
3. Сильное похудение бывает, если у пациента развилась стриктура (сужение) пищевода или при онкологическом процессе.
4. Нарушение глотания, боли при прохождении пищевого кома по пищеводу.

Методы лечения

Помощь при неосложненной ГЭРБ начинается с применения медикаментов и корректировки диеты. Если эти меры не помогают, возможно проведение хирургического лечения. Если пациент не обращался за помощью, а поступает сразу с осложнениями, ему проведут необходимую операцию, а дальше подберут консервативное лечение для достижения ремиссии.

Консервативное лечение

Препараты, которые облегчают течение ГЭРБ и уменьшают патологические симптомы:

1. Антациды связывают ионы водорода и уменьшают кислотность содержимого желудка. Применение антацидов (солей магния, алюминия в виде суспензий) защищает слизистую пищевода и желудка. Относительно новыми являются альгинатные препараты, которые при попадании в желудок образуют соли альгиновой кислоты и выпадают в осадок. Они создают защитный барьер на поверхности слизистой пищевода, чтобы минимизировать поражение клеток от кислоты. Их можно назначать беременным и детям, удобно применять перед сном, так как длительного действия хватает на всю ночь (до 8 часов).
2. Антисекреторные средства. Гистаминоблокаторы уменьшают секрецию соляной кислоты. Со временем к ним может развиться привыкание, требуется смена препарата или увеличение дозы. Ингибиторы протонной помпы тормозят перенос водорода через мембрану и снижают секрецию соляной кислоты. Длительное применение чревато снижением запасов кальция, магния, витамина В 12 в организме. Поэтому их нельзя принимать дольше, чем 2 недели или чаще 3 курсов в год.
3. Прокинетики нормализуют моторику пищевода, желудка. Благодаря этим препаратам пища своевременно проходит в следующий отдел ЖКТ, не застаивается. Содержимое желудка, которое попало в пищевод, быстро эвакуируется и не успевает оказать поражающее действие на слизистую пищевода.

Если доказан аутоиммунный механизм повреждения пищевода, в лечение добавляют гормональные препараты. При инфекционном воспалении назначают антибиотики, противовирусные, противогрибковые средства.

Диета

Огромную роль в решении проблемы ГЭРБ имеет правильное питание и некоторые привычки пациента. Важно:

1. Уменьшить разовые порции и увеличить кратность приемов пищи.
2. Ограничить все факторы, которые стимулируют выработку соляной кислоты в желудке и оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку: кислые, острые, жареные, жирные блюда, кофе, шоколад, алкоголь, острый перец, пряности, цитрусовые, чеснок, лук, томаты.
3. Не есть за 2–3 часа до сна. Не ложиться после еды, а находиться в вертикальном положении. Избегать поднятия внутрибрюшного давления (не делать упражнения на брюшной пресс, не поднимать тяжести, избегать наклонов вперед и приседаний, отказаться от газированных напитков). Одежда должна быть свободной, не препятствовать нормальной работе ЖКТ и не сдавливать талию.
4. Спать с приподнятым головным концом кровати. Дома достаточно просто взять подушку большего размера или использовать 2 подушки.
5. Отказаться от курения, приема кофе натощак и алкоголя.
6. Перед каждой едой и перед сном выпивать по 200 мл теплой воды, это поможет снизить концентрацию соков в желудке и уменьшить их агрессивное действие.

Хирургическое лечение

Операцию проводят при наличии показаний:

1. Если ГЭРБ вызвана грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, выполняют фундопликацию. При помощи дна желудка формируют искусственный клапан в месте природного сфинктера пищевода. Это препятствует забросу кислоты из желудка в вышележащие отделы ЖКТ.
2. При стриктурах проводят бужирование пищевода и таким образом постепенно расширяют его просвет.
3. При прободении ушивают стенку пищевода, при кровотечении прижигают или ушивают поврежденный сосуд.
4. Пищевод Барретта – показание к радиоволновой абляции.
5. Объем вмешательства при опухоли определяется ее гистологией и характером поражения ближайших тканей. Операцию можно дополнить радиационной терапией.

Консервативная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлена на уменьшение повреждающего действия содержимого желудка на ткани пищевода. Соблюдение рекомендаций и раннее начало лечения ГЭРБ позволяют избежать необходимости проводить операцию.

Прогноз и меры профилактики

Прогноз при ГЭРБ определяется тяжестью заболевания, его стадией, патоморфологическими изменениями стенки пищевода, возрастом пациента и наличием других болезней. При развитии осложнений прогноз ухудшается.

Людям, страдающим от изжоги, необходимо придерживаться советов по профилактике ГЭРБ:

1. Следить за массой тела. Если есть избыточный вес, направить силы на похудение.
2. Принимать еду часто и понемногу, в теплом виде. Выбирать полезные способы обработки продуктов – варить, запекать их, использовать пароварку.
3. Отказаться от вредных привычек.
4. Если человек принимает таблетки, которые могут спровоцировать рефлюкс, их нужно запивать большим количеством воды или заменить препараты.

Если у вас есть симптомы ГЭРБ, обратитесь к врачу, пройти обследование можно в клинике «Чудо Доктор». Консервативное лечение в большинстве случаев позволяет справиться с негативными проявлениями болезни и предотвратить развитие осложнений.