ГЭРБ (Рефлюкс-эзофагит)

Что такое рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)?

ГЭРБ, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, – патология, вызванная повторяющимися забросами кислого содержимого желудка в нижние отделы пищевода. Частое и длительное нахождение пищевых масс с кислым рН ведет к раздражению слизистой, воспалению, появлению эрозий и язв. В дальнейшем при прогрессировании процесса и отсутствии лечения развиваются осложнения, которые угрожают жизни пациента: метаплазия эпителия и рак, стриктура пищевода с нарушением прохождения пищи и жидкости, резкое похудение, кровотечения, перфорации.

Даже легкая ГЭРБ доставляет немало беспокойства больному, так как это хроническое рецидивирующее заболевание. Пациента часто мучает изжога, боли за грудиной, при длительном течении заболевания страдают и другие органы.

Причина возникновения ГЭРБ

В месте перехода пищевода в желудок находится нижний сфинктер – циркулярная мышца, закрывающая просвет органа. Это препятствует забросу желудочного содержимого с кислой реакцией в дистальные отделы пищевода. Рефлюкс может встречаться после обильной еды даже у здоровых лиц, но эти эпизоды кратковременные (до 5 минут), самостоятельно проходят, редко повторяются.

Защите слизистой оболочки способствуют:

1. Нормальная моторика пищевода, желудка и кишечника, которая обеспечивает продвижение пищевого комка по ЖКТ без особых задержек.
2. Выделение слюны, которая имеет щелочную реакцию, обволакивает кусочки пищи, облегчает ее прохождение по пищеводу в желудок, нейтрализует случайно попавшую кислоту в верхние отделы ЖКТ.
3. Нормальное кровоснабжение слизистой оболочки обеспечивает хорошие регенераторные способности, выработку защитной слизи.

Усиливают рефлюкс при болезни ГЭРБ следующие факторы:

1. Повышение внутрибрюшного давления – беременность, ожирение, переедание, особенно на ночь, метеоризм и расстройства работы поджелудочной железы, кишечника.
2. Аномалии диафрагмы, пищевода – короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Повышенная кислотность желудочного содержимого – гиперацидный гастрит, употребление острой, пряной пищи, кислой, слишком горячей.

При дисбалансе защитных и агрессивных факторов слизистая пищевода поражается. В развитии воспалительных изменений нередко играет роль патология иммунной системы. К клеткам слизистой вырабатываются аутоантитела, которые дополнительно повреждают их и поддерживают воспаление.

К обострению рефлюксной болезни приводят:

• стрессы;
• неправильное питание;
• прием некоторых препаратов – блокаторов кальциевых каналов, антихолинэстеразных средств, адреноблокаторов, аспирина, тетрациклинов, хлорида калия, сульфата железа;
• лучевое воздействие;
• механическое повреждение при ФГДС, введении зонда, бужей.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Все симптомы при ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные.

К первым относятся:

1. Изжога – беспокоит 75–80% пациентов с ГЭРБ. Возникает после еды, особенно при переедании, в положении лежа, после жирной пищи.
2. Отрыжка кислым возникает, если содержимое желудка достигает полости рта.
3. Боли за грудиной бывают ноющие, жгучие, пекущие. Их прямая связь с приемом пищи – основное отличие от сердечных болей. Также они проходят на фоне приема антацидных препаратов.
4. Тошнота, реже рвота возникают из-за нарушения моторики ЖКТ и переваривания пищи.
5. Дисфагия и одинофагия – нарушение глотания и болезненность при приеме пищи.

Внепищеводные проявления возникают при распространении негативного влияния рефлюкса на другие органы и системы:

1. Возникают ларингиты (проявляются хриплым голосом, кашлем), фарингиты (боль в горле, першение, кашель), заболевания придаточных пазух (частые воспаления). Причина – ларингофарингеальный рефлюкс.
2. Разрушается эмаль зубов, ускоряются кариозные поражения, возникает стоматит.
3. Пациент страдает хроническим непродуктивным кашлем. Трахеит, бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма надолго становятся спутниками при ГЭРБ.
4. Из-за патологической импульсации от нервов пищевода возможно нарушение ритма сердца.

Патогенез эзофагита при ГЭРБ

При ГЭРБ клетки эпителия слизистой оболочки пищевода постоянно подвергаются негативному химическому и механическому воздействию из-за попадания желудочного содержимого. Сначала возникает отек и клеточная инфильтрация тканей. Далее образуются эрозии – местами пищевод лишается эпителиальной выстилки. При более глубоком эрозивном процессе образуются язвы, могут повреждаться стенки сосудов с возникновением кровотечения. Если стенка пищевода разъедается по всей толще, возникает перфорация. Содержимое пищевода попадает в средостение, что может привести к медиастиниту.

Из-за частого попадания кислоты эпителий трансформируется из многослойного плоского (норма) в цилиндрический (пищевод Барретта). Дальнейшая метаплазия может привести к раку пищевода.

Хронический воспалительный процесс при ГЭРБ способствует развитию соединительной ткани во всех слоях стенки пищевода. Как результат, орган деформируется, просвет его может значительно уменьшиться.

Классификация рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ)

Эзофагит возникает не только при ГЭРБ. По этиологии различают:

1. Инфекционные – заболевание, обусловленное воздействием бактерий, вирусов, грибов.
2. Аутоиммунные, или эозинофильные, – в стенках пищевода скапливаются эозинофилы, эпителий повреждается антителами. Часто прослеживается наследственный характер патологии, есть другие аутоиммунные процессы в организме – артриты, васкулиты, поражения кожи, почек, сердца.
3. Рефлюкс-эзофагит.

По преобладающему симптому различают:

1. Типичный – жалобы касаются изжоги, отрыжки.
2. Атипичный – псевдокардиальный, болевой, диспептический, скрытый (бессимптомный).

По патоморфологическим изменениям в пищеводе можно выделить такие стадии:

• поверхностный, или катаральный эзофагит;
• эрозивный;
• отечный;
• язвенный;
• флегмонозный;
• некротический.

Характер и распространенность воспаления влияют на степень тяжести эзофагита, которую определяют при ФГДС:

1. Есть отек и гиперемия.
2. Единичные эрозии на общем воспаленном фоне.
3. Очагов эрозий много, иногда они сливаются друг с другом, выраженная кровоточивость слизистой оболочки.
4. Поражения имеют вид глубоких язв, прикосновение эндоскопом вызывает кровоточивость. При хроническом процессе выражен стеноз.

Встречается и эндоскопически негативная форма, когда у пациента жалобы есть, а визуально изменений слизистой при ФГДС не обнаруживают.

Также объективные изменения слизистой положены в основу Лос-Анджелесской классификации:

1. A – эрозии менее 5 мм длиной, затрагивают 1 складку.
2. B – несколько эрозий, каждая размером до 5 мм.
3. C – патологические изменения занимают менее 75 % окружности, вовлечены 2 и более складки.
4. D – вовлечены более 75 % тканей по окружности.

Течение заболевания:

1. Острое – до 3 месяцев, симптомы яркие, впервые появились.
2. Хроническое – длится более 3 месяцев, симптомы усиливаются при обострении, стихают в период ремиссии.

Частыми обострениями считаются 3 и более эпизодов в год. Редкими – до 2 обострений за 12 месяцев. Также бывает медленно прогрессирующее течение без выраженных обострений, при котором симптомы постоянно беспокоят пациента.

Методы диагностики ГЭРБ

Врач общается с пациентом, выясняет жалобы и историю болезни. При подозрении на ГЭРБ назначает обследование пищеварительной системы:

1. ЭГДС – исследование пищевода и желудка гибким эндоскопом (эзофагогастродуоденоскопия). При осмотре слизистой виден характер ее поражения, наличие дефектов поверхности, деформаций. При необходимости можно взять материал для гистологического исследования.
2. Рентгеноскопия с введением контрастного вещества в пищевод. Врач наблюдает за перемещением контраста по ЖКТ, видит заброс его из желудка в пищевод. Можно выявить дефект стенки пищевода, опухоль, признаки воспаления, стриктуры.
3. рН-метрия помогает диагностировать гиперацидные состояния, которые часто сопутствуют ГЭРБ.
4. Пищеводная манометрия направлена на измерение давления внутри органа. Оно зависит от работы мышц и сфинктеров пищевода, ширины просвета.
5. Биопсия с гистологией направлены на выявление онкологии, эозинофильного воспаления.

При необходимости исследование дополняют:

• лабораторными анализами – ОАК, биохимия;
• УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить заболевания поджелудочной железы, печени;
• ЭКГ – проверяют работу сердца;
• рентгенографией органов грудной полости – смотрят легкие, средостение, сердце.

Показания к госпитализации

Пациента госпитализируют, если у него развились осложнения. Выраженное обострение также может служить поводом для лечения в стационаре.

Симптомы, которые свидетельствуют о развитии осложнений ГЭРБ:

1. Наличие примесей крови в рвотных массах или мелена (черный стул из-за кровотечения в ЖКТ).
2. Усиление болей в эпигастрии, они становятся постоянными. Это может свидетельствовать о перфорации (прободении стенки пищевода).
3. Сильное похудение бывает, если у пациента развилась стриктура (сужение) пищевода или при онкологическом процессе.
4. Нарушение глотания, боли при прохождении пищевого кома по пищеводу.

Методы лечения

Помощь при неосложненной ГЭРБ начинается с применения медикаментов и корректировки диеты. Если эти меры не помогают, возможно проведение хирургического лечения. Если пациент не обращался за помощью, а поступает сразу с осложнениями, ему проведут необходимую операцию, а дальше подберут консервативное лечение для достижения ремиссии.

Консервативное лечение

Препараты, которые облегчают течение ГЭРБ и уменьшают патологические симптомы:

1. Антациды связывают ионы водорода и уменьшают кислотность содержимого желудка. Применение антацидов (солей магния, алюминия в виде суспензий) защищает слизистую пищевода и желудка. Относительно новыми являются альгинатные препараты, которые при попадании в желудок образуют соли альгиновой кислоты и выпадают в осадок. Они создают защитный барьер на поверхности слизистой пищевода, чтобы минимизировать поражение клеток от кислоты. Их можно назначать беременным и детям, удобно применять перед сном, так как длительного действия хватает на всю ночь (до 8 часов).
2. Антисекреторные средства. Гистаминоблокаторы уменьшают секрецию соляной кислоты. Со временем к ним может развиться привыкание, требуется смена препарата или увеличение дозы. Ингибиторы протонной помпы тормозят перенос водорода через мембрану и снижают секрецию соляной кислоты. Длительное применение чревато снижением запасов кальция, магния, витамина В 12 в организме. Поэтому их нельзя принимать дольше, чем 2 недели или чаще 3 курсов в год.
3. Прокинетики нормализуют моторику пищевода, желудка. Благодаря этим препаратам пища своевременно проходит в следующий отдел ЖКТ, не застаивается. Содержимое желудка, которое попало в пищевод, быстро эвакуируется и не успевает оказать поражающее действие на слизистую пищевода.

Если доказан аутоиммунный механизм повреждения пищевода, в лечение добавляют гормональные препараты. При инфекционном воспалении назначают антибиотики, противовирусные, противогрибковые средства.

Диета

Огромную роль в решении проблемы ГЭРБ имеет правильное питание и некоторые привычки пациента. Важно:

1. Уменьшить разовые порции и увеличить кратность приемов пищи.
2. Ограничить все факторы, которые стимулируют выработку соляной кислоты в желудке и оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку: кислые, острые, жареные, жирные блюда, кофе, шоколад, алкоголь, острый перец, пряности, цитрусовые, чеснок, лук, томаты.
3. Не есть за 2–3 часа до сна. Не ложиться после еды, а находиться в вертикальном положении. Избегать поднятия внутрибрюшного давления (не делать упражнения на брюшной пресс, не поднимать тяжести, избегать наклонов вперед и приседаний, отказаться от газированных напитков). Одежда должна быть свободной, не препятствовать нормальной работе ЖКТ и не сдавливать талию.
4. Спать с приподнятым головным концом кровати. Дома достаточно просто взять подушку большего размера или использовать 2 подушки.
5. Отказаться от курения, приема кофе натощак и алкоголя.
6. Перед каждой едой и перед сном выпивать по 200 мл теплой воды, это поможет снизить концентрацию соков в желудке и уменьшить их агрессивное действие.

Хирургическое лечение

Операцию проводят при наличии показаний:

1. Если ГЭРБ вызвана грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, выполняют фундопликацию. При помощи дна желудка формируют искусственный клапан в месте природного сфинктера пищевода. Это препятствует забросу кислоты из желудка в вышележащие отделы ЖКТ.
2. При стриктурах проводят бужирование пищевода и таким образом постепенно расширяют его просвет.
3. При прободении ушивают стенку пищевода, при кровотечении прижигают или ушивают поврежденный сосуд.
4. Пищевод Барретта – показание к радиоволновой абляции.
5. Объем вмешательства при опухоли определяется ее гистологией и характером поражения ближайших тканей. Операцию можно дополнить радиационной терапией.

Консервативная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлена на уменьшение повреждающего действия содержимого желудка на ткани пищевода. Соблюдение рекомендаций и раннее начало лечения ГЭРБ позволяют избежать необходимости проводить операцию.

Как проводится операция

Наша клиника использует передовую и эффективную технологию — фундопликацию, которая имеет несколько вариаций (по Тупе, Ниссену). Основа процедуры заключается в создании особого "манжета": нижняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что в будущем препятствует возвращению желудочной жидкости в пищевод.

Операция может проводиться традиционным способом — делается разрез на передней брюшной стенке, либо лапароскопически — через несколько маленьких разрезов на животе. В нашей клинике фундопликация проводится с использованием лапароскопии — малоинвазивной технологии, обладающей рядом преимуществ по сравнению с обычной открытой операцией.

Стационарное пребывание пациента составляет не более трех дней;

Так как отсутствуют большие разрезы на коже, не возникают сильные боли после операции, они легко контролируются обычными обезболивающими;

Полное восстановление возможно в пределах 2-4 недель;

Отличный косметический эффект.

Благодаря наличию миниатюрной видеокамеры на эндоскопе все манипуляции в ходе операции выполняются с высокой точностью, минимизируется риск осложнений и повреждения важных структур, находящихся в данной области.

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита предоставляет возможность быстро устранить симптомы заболевания, а при соблюдении рекомендаций врача — навсегда. Пациенты освобождаются от необходимости постоянного приема медикаментов, строгой диеты, ограничения физической активности, которые вызывают стойкую изжогу, срыгивания, боли при приеме пищи и другие неприятные проявления.

Необходима ли операция именно вам или можно обойтись консервативными методами? Если хирургическое вмешательство — единственный способ избавиться от болезни, с чего начать и какой будет стоимость лечения? Подробную информацию можно получить на консультации, где назначат необходимые исследования. На основе результатов диагностики будет подобрано лечение, которое лучше всего подойдет именно вам.

Преимущества клиники “Чудо-Доктор”:

• Терапия осуществляется согласно клиническим руководствам

• Комплексный анализ характера болезни и прогнозов лечения

• Современное оборудование для диагностики и собственная лаборатория

• Высокий уровень обслуживания и разумная ценовая политика

Прогноз и меры профилактики

Прогноз при ГЭРБ определяется тяжестью заболевания, его стадией, патоморфологическими изменениями стенки пищевода, возрастом пациента и наличием других болезней. При развитии осложнений прогноз ухудшается.

Людям, страдающим от изжоги, необходимо придерживаться советов по профилактике ГЭРБ:

1. Следить за массой тела. Если есть избыточный вес, направить силы на похудение.
2. Принимать еду часто и понемногу, в теплом виде. Выбирать полезные способы обработки продуктов – варить, запекать их, использовать пароварку.
3. Отказаться от вредных привычек.
4. Если человек принимает таблетки, которые могут спровоцировать рефлюкс, их нужно запивать большим количеством воды или заменить препараты.

Если у вас есть симптомы ГЭРБ, обратитесь к врачу, пройти обследование можно в клинике «Чудо Доктор». Консервативное лечение в большинстве случаев позволяет справиться с негативными проявлениями болезни и предотвратить развитие осложнений.