Холестаз
Холестаз — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением секреции желчи из клеток печени или ее оттока по желчевыводящим путям. В нормальных условиях желчь играет важную роль в пищеварении, содействуя эмульгированию жиров, а также способствует выведению ряда токсинов из организма. При патологии происходит сбой этого механизма, что вызывает скопление желчных кислот, билирубина и холестерина в клетках печени, плазме.
Холестаз может проявляться в острой или хронической форме и затрагивать как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчевыводящие пути. Основными клиническими проявлениями холестаза являются зуд, желтуха, нарушения пищеварения и абсорбции жиров, что может привести к серьезным осложнениям. В зависимости от этиологии и локализации процесса лечение может варьироваться от медикаментозной терапии до хирургического вмешательства.
Этиология и классификация холестаза
Холестаз классифицируется в зависимости от места возникновения обструкции на внутрипеченочный и внепеченочный. Важно правильно определить этиологию холестаза, так как это существенно влияет на тактику лечения.
Внутрипеченочный холестаз возникает при нарушении транспортировки желчи на уровне гепатоцитов или внутрижелчных канальцев. Причинами могут быть:
-
инфекционные заболевания (например, вирусные гепатиты);
-
токсические повреждения печени (алкоголь, медикаменты);
-
генетические заболевания (например, синдромы Прогера или Жильбера);
-
эндокринные нарушения (беременность, гипотиреоз).
Этот тип холестаза чаще всего сопровождается диффузными повреждениями гепатоцитов, что может приводить к развитию цирроза или печеночной недостаточности.
Внепеченочный холестаз возникает вследствие механической обструкции внепеченочных желчных путей. Причины включают:
-
желчнокаменную болезнь;
-
опухолевые процессы в области головки поджелудочной железы;
-
стриктуры желчных протоков, возникшие в результате хирургических вмешательств или воспалительных процессов.
Эти патологии ведут к нарушению оттока желчи, что вызывает дилатацию внепеченочных протоков, накопление желчи в печени и гепатоцеллюлярное повреждение.
Патогенез Холестаза
Механизм развития болезни связан с нарушением экспрессии и функционирования транспортеров желчных кислот в мембранах гепатоцитов. Желчь состоит из воды, желчных кислот, фосфолипидов и билирубина. Основные механизмы, которые лежат в основе развития холестаза, включают:
-
Нарушение секреции желчных кислот. В норме гепатоциты секретируют желчные кислоты в просвет канальцев, что обеспечивается активным транспортом через мембраны. При патологии этот процесс нарушается.
-
Нарушение оттока желчи. Если желчевыводящие пути заблокированы (например, при желчнокаменной болезни), происходит застой желчи. Это ведет к накоплению компонентов желчи в печени, что вызывает воспаление и повреждение гепатоцитов.
-
Токсическое действие желчных кислот. Желчные кислоты в высоких концентрациях обладают цитотоксическим действием. Они повреждают мембраны клеток, нарушают функции митохондрий, что ведет к апоптозу и некрозу гепатоцитов.
-
Воспаление и фиброз. Накопление желчи провоцирует воспалительный ответ, который активирует фиброгенез. Со временем это может привести к циррозу печени.
Клиническая картина
Симптоматика расстройства может варьироваться в зависимости от ее этиологии, длительности и степени выраженности нарушений оттока желчи. Важно отметить, что ранние стадии заболевания могут быть бессимптомными или проявляться незначительными симптомами, тогда как на более поздних клинические проявления становятся более выраженными и могут включать серьёзные осложнения.
Одним из наиболее характерных признаков холестаза является желтуха, которая развивается в результате накопления желчного пигмента в крови. При нарушении оттока желчи билирубин не выводится в кишечник и начинает накапливаться в организме, что приводит к окрашиванию кожи и слизистых оболочек в желтоватый цвет. Желтуха при холестазе, как правило, сопровождается изменением цвета мочи (она становится тёмной) и обесцвечиванием кала, что связано с отсутствием стеркобилина — пигмента, придающего калу коричневый цвет.
Зуд является другим важным симптомом холестаза. Точные механизмы его возникновения до конца не изучены, однако предполагается, что он связан с накоплением в коже желчных солей или других токсических веществ, которые раздражают нервные окончания. Зуд при холестазе может быть интенсивным и нарушать качество жизни пациентов, особенно в ночное время.
Изменение стула также является частым симптомом холестаза. Обесцвечивание стула связано с отсутствием желчных пигментов в кишечнике, что препятствует нормальной обработке пищи и всасыванию жиров. Это приводит к стеаторее — появлению жирного, блестящего стула с неприятным запахом. Поскольку желчь необходима для переваривания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E и K), нарушение её оттока вызывает дефицит этих витаминов, что может привести к серьёзным последствиям, таким как нарушение свёртываемости крови, остеопороз и ухудшение зрения.
При длительном течении холестаза возможно развитие гепатомегалии (увеличения печени) в результате застоя желчи и воспалительного процесса. В некоторых случаях также наблюдается спленомегалия (увеличение селезёнки), что может быть связано с портальной гипертензией — повышением давления в системе воротной вены, которое возникает при циррозе печени, вызванном длительным холестазом.
Пациенты с холестазом часто жалуются на хроническую усталость, которая может быть связана как с нарушением обменных процессов, так и с общим ухудшением состояния организма в результате длительной интоксикации желчными компонентами. Усталость может усугубляться дефицитом жирорастворимых витаминов, особенно витамина D, который играет ключевую роль в поддержании энергетического обмена.
У пациентов с длительным течением холестаза может развиваться гиперхолестеринемия — повышенный уровень холестерина в крови. Это связано с нарушением его выведения через желчь. В результате на коже могут появляться ксантомы — жёлтые или оранжевые бляшки, состоящие из холестерина. Наиболее часто они локализуются на веках, коленях, локтях и ягодицах. Ксантелазмы — это аналогичные образования, которые возникают на веках и окружают глаза.
Диагностика
Диагностика холестаза начинается с клинического осмотра и лабораторных исследований, а затем уточняется с помощью визуализационных методов.
В анализах крови у пациентов с холестазом наблюдаются:
-
Повышение уровня билирубина, особенно его конъюгированной фракции.
-
Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), которые являются маркерами холестаза.
-
В ряде случаев отмечается повышение уровней трансаминаз (АЛТ, АСТ), особенно при внутрипеченочном холестазе.
Лабораторные тесты на желчные кислоты также могут использоваться для оценки степени холестаза.
Важную роль в диагностике холестаза играют методы визуализации, которые помогают определить локализацию обструкции и оценить состояние желчных протоков:
-
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первичный метод диагностики, позволяющий оценить наличие дилатации желчных протоков, наличие конкрементов или опухолевых образований.
-
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивный метод, который позволяет визуализировать желчные протоки и панкреатические протоки с высокой точностью.
-
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — используется для диагностики и лечения внепеченочного холестаза, позволяя удалить камни или стенты, если это необходимо.
-
Компьютерная томография (КТ) — применяется для уточнения диагноза, особенно при подозрении на опухолевые процессы.
Лечение
Тактика терапии зависит от причины болезни, локализации обструкции и степени повреждения печени. Лечение может включать как медикаментозные методы, так и хирургические вмешательства.
Основные направления медикаментозного лечения холестаза включают:
-
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Это препарат выбора при внутрипеченочном холестазе. УДХК улучшает транспортировку желчных кислот и снижает их токсичность для гепатоцитов.
-
Антигистаминные препараты и антагонисты опиоидных рецепторов. Эти средства используются для уменьшения зуда, который является одним из наиболее изнуряющих симптомов холестаза.
-
Витаминотерапия. Пациентам с холестазом назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K) для коррекции дефицита, вызванного нарушением их всасывания.
-
Гепатопротекторы. Препараты, защищающие гепатоциты от повреждений, часто применяются в комплексной терапии холестаза.
-
Холестирамин. Этот препарат связывает желчные кислоты в кишечнике и снижает их уровень в крови, что помогает уменьшить зуд.
При внепеченочном холестазе, вызванном механической обструкцией, хирургическое вмешательство является основным методом лечения. В зависимости от причины обструкции могут применяться следующие методы:
-
Холецистэктомия. Удаление органа показано при желчнокаменной болезни, особенно при рецидивирующих эпизодах холестаза.
-
Эндоскопическое удаление камней. В случае появления камней в общем желчном протоке они могут быть удалены эндоскопически с помощью ЭРХПГ.
-
Установка стентов. При опухолевой обструкции желчных путей возможно временное или постоянное стентирование для восстановления проходимости.
Лечение осложнений
Пациенты с хроническим холестазом часто сталкиваются с осложнениями: цирроз печени, остеопороз, дефицит витаминов. Лечение подобных последствий болезни включает:
-
кальций и витамин D для профилактики и лечения остеопороза;
-
антиоксиданты и витамины для поддержки метаболических процессов и предотвращения дефицитов;
-
лечение цирроза и портальной гипертензии, включая применение диуретиков, бета-блокаторов и других препаратов для контроля симптомов.
Прогноз и профилактика
Прогноз при холестазе зависит от его причины и своевременности лечения. В случае устранения обструкции желчных путей или успешного медикаментозного лечения внутрипеченочного холестаза прогноз благоприятен. Однако при затяжном или нелеченном холестазе возможно развитие цирроза, печеночной недостаточности и других серьёзных осложнений.
Профилактика холестаза включает:
-
раннее выявление и лечение заболеваний печени, включая вирусные гепатиты, алкогольные и лекарственные поражения;
-
профилактику желчнокаменной болезни путем соблюдения диеты, снижения массы тела и контроля метаболических нарушений;
-
скрининг беременных женщин на признаки внутрипеченочного холестаза беременности, что позволяет своевременно начать лечение и предотвратить осложнения у матери и плода.
- Ивашкин В.Т., Маевская М.В. (ред.). Гепатология: национальное руководство. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
- Буеверов А.О., Маевская М.В. Холестатические заболевания печени. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Маевская М.В. Болезни печени: руководство для врачей. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
- Прием врача
-
Прием врача - гастроэнтеролога первичный, амбулаторный3200 ₽
Врачи - гастроэнтерологи 14
Показать всех
педиатр, гастроэнтеролог, детский гастроэнтеролог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 17 лет Отзывы (3)
-
-
- ДМС
терапевт, гастроэнтеролог
Стоимостьприема *по акции: 4 200* ₽ 3 200* ₽ Стаж 28 лет
-
-
- ДМС
педиатр, гастроэнтеролог, детский гастроэнтеролог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 26 лет Отзывы (6)
-
-
- ДМС
гастроэнтеролог, эндоскопист, детский гастроэнтеролог
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 5 000 ₽ Стаж 36 лет Отзывы (4)
-
-
-
гастроэнтеролог, терапевт, врач ультразвуковой диагностики, нутрициолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 16 лет Отзывы (5)
-
-
- ДМС
гастроэнтеролог, терапевт
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 21 лет Отзывы (14)
-
-
- ДМС
терапевт, гастроэнтеролог, диетолог, превентолог, нутрициолог, IV терапии
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Отзывы (1)
-
- ДМС
гастроэнтеролог, врач ультразвуковой диагностики, превентолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 17 лет Отзывы (7)
-
-
- ДМС
гастроэнтеролог, пульмонолог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 38 лет Отзывы (8)
-
- ДМС
кардиолог, терапевт, гастроэнтеролог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 25 лет Отзывы (11)
-
-
терапевт, гастроэнтеролог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 43 лет Отзывы (23)
-
инфекционист, гастроэнтеролог
Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 19 лет Отзывы (1)
-
- ДМС
терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 39 лет Отзывы (8)
-
-
-
- ДМС
Запишитесь на прием онлайн
Без очередей и длительного ожидания, в удобное для вас время к любому врачу
Записаться на прием
Отзывы
-
Евгения Александрова прекрасный врач и очень приятный человек! Выслушала меня, посмотрела анализы и назначила капельницы, которые очень мне помогли. Спасибо !!!!!!!
-
Привела на приём к Баевой Евгении Александровне дочь, т.к. стала замечать повышенную утомляемость и слабость дочери, которой 19 лет. Доктор внимательно выслушала нас, назначила обследование, в результате которого обнаружили анемию (недостаток железа в крови). Мне так понравилось консультация у Евгении Александровны, что я и вторую дочь консультировала тоже у неё. Врач относится очень внимательно к пациентам. Нет формального отношения, а чувствуется, что доктор любит свою работу и людей, что очень важно. Теперь только к Баевой на приём. Евгения Александровна, если будете читать, спасибо Вам за Ваш труд и внимательное отношение к пациентам!
-
Евгения Александровна профессионал, врач-терапевт всегда работающий на результат. Этот доктор множество раз уже помог мне и моим родным. Обращаюсь к ней уже с 2020 года. Также, хочу отметить что она очень светлый, добрый и отзывчивый человек. Благодарю вас Евгения Александровна!
-
Не нашли интересующую вас услугу?
Оставьте ваши контактные данные и мы свяжемся с вами и постараемся помочь
- Лицензии
- Сертификаты
- Свидетельства
Скоро мы с вами свяжемся