Контрактура сустава

Контрактура сустава — заболевание, связанное с ограничением движений в любом суставе. Патология нарушает не только функционирование самого сустава, но и влияет на привычный объем движений в руке, ноге. Чаще всего контрактуры возникают в суставах, которые наиболее подвержены травмам, — плечевом, локтевом, коленном, голеностопном.

Суставы кисти поражаются чаще у лиц мужского пола. Заболевание характерно как для пациентов молодого возраста, так и для пожилых людей.

Причины заболевания

Среди причин, которые приводят к формированию контрактур суставов, выделяют:

1. Патологии суставных поверхностей, а также их травмирование. Эта группа факторов развития заболевания включает патологии хряща, который покрывает суставы (хондрит, артроз, хондромаляция, болезнь Кенига). Внезапные травмы, развившиеся после резкого движения руки, ноги, падения с опорой на них, а также прямой удар в область сустава способны вызвать отслойку хряща с компрессионным переломом. Образование ступенчатого выступа на суставной поверхности в результате травмы нарушает полноценную работу соединения и сопровождается резко выраженным болевым синдромом. Ортопедические патологии в возрастной категории от 18 до 75 лет становятся причиной контрактур в 75% случаев.

2. Заболевания либо травмирование мягких тканей, окружающих сустав (капсула, связки, сухожилия). Такие патологии, как капсулит, лигаментит, тендинит, способны приводить к укорочению связок, их разрыву, а также развитию рубцовых изменений. В этом случае даже здоровый хрящ не в состоянии обеспечить правильную работу суставного соединения.

3. Ожоговая болезнь с формированием контрактур в восстановительном периоде. Патогенез их образования связан с рубцеванием и утратой эластичности кожных покровов и окружающих сустав мягких тканей.

4. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия). Патогенез заболевания схож с расстройством функционирования в результате ожогового повреждения.

5. Аномалии суставов и их поверхностей, сформировавшиеся еще внутриутробно. Например, контрактуры, возникающие на фоне артрогрипоза.

Длительная неподвижность человека также способна приводить к развитию контрактур. Она может возникнуть в результате развития следующих патологий: болезнь Дюпюитрена, артрит ревматоидной этиологии, детский церебральный паралич, любая форма мышечной дистрофии, постинсультные состояния, период восстановления после серьезных ЧМТ.

Обнаруженные симптомы нарушения подвижности суставов не должны оставаться без внимания. Длительное течение болезни, отсутствие адекватного лечения, назначенного врачом, могут привести к необратимым последствиям.

Симптомы контрактуры сустава

Ведущий симптом патологии — значительное снижение объема движений в пораженном соединении в сравнении с суставом с противоположной здоровой стороны. Основной признак возникает резко, если причина болезни связана с внезапной травмой, либо медленно в результате какого-либо заболевания. Контрактура может сопровождаться болевым синдромом либо протекать без него.

Медленное развитие нарушений движения часто не вызывает у человека беспокойства. Со временем симптом приобретает все большую выраженность и пациент утрачивает способность выполнять привычные действия рукой, ногой. Обычно за медицинской помощью быстрее всех обращаются спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни.

Воспалительный процесс — частая причина возникновения ограничения движений. Оценить объем поражения сложно, поскольку на первый план при воспалении выходит болевой синдром. После купирования его лекарственными препаратами ограничение подвижности сохраняется.

Травма и развившаяся вследствие этого контрактура также встречаются довольно часто. В подобных клинических ситуациях в области травмы пациент жалуется на ощущение механического препятствия, при осмотре отмечается выраженная болезненность в крайних точках движения. Эти симптомы сопровождают разрыв, смещение внутрисуставных, а также околосуставных структур и их ущемление.

Патогенез контрактуры сустава

Один из механизмов развития контрактур связан с присутствием в полости сустава оторвавшегося в результате травмы фрагмента либо другого инородного тела.

При артрозе патогенез несколько отличается. Он заключается в разрастании остеофитов из-за разрушения окружающих сустав тканей. Импиджмент — конфликт костных разрастаний — приводит к ограничению подвижности. Так, шейка бедренной кости соударяется с вертлужной впадиной, если патология затронула тазобедренный сустав. Механическое препятствие не дает осуществлять привычный объем движений.

Рубцевание мягких тканей, которые окружают сустав, тоже способно спровоцировать контрактуру. Даже легкая бытовая травма, ушиб или растяжение могут стать пусковым механизмом воспалительного процесса, а в некоторых случаях индуцировать образование контрактуры.

В качестве примера можно рассмотреть контрактуру коленного сустава. Неосторожное движение пациента сопроводил характерный щелчок, после которого он испытал острую боль. Через сутки присоединилась отечность колена, нарушилось разгибание. При обращении за медицинской помощью был сделан рентген и назначен щадящий режим с медикаментозным лечением.

По причине отсутствия положительной динамики через месяц пациенту назначили МРТ, на котором выявили повреждение мениска и блокирование сустава его фрагментом. Больного планово прооперировали. Во время операции устранили блок. Устранение механического препятствия не привело к полному восстановлению подвижности, поскольку патологические изменения уже затронули околосуставные структуры (сухожилия, мышцы, капсулу). Для полной реабилитации потребовались дополнительные занятия с инструктором ЛФК.

Классификация и стадии развития контрактуры сустава

Причиной образования контрактуры могут быть различные этиологические факторы. В мировой медицинской практике существует множество классификаций этого заболевания.

В зависимости от типа вовлеченной в патологический процесс ткани выделяют контрактуры следующих видов:

1. С поражением структур, образующих сустав. Причинами артрогенной контрактуры часто становятся отслоения хрящевой ткани, разрывы мениска, связок, перелом внутри сустава, а также артриты и артрозы.

2. С поражением мышечной ткани, фасций, сухожилий, апоневрозов — миогенные. Возникают в результате мышечного фиброза, воспаления мышц и фасций, укорочения связок и сухожилий.

3. Диагностированные в результате повреждения кожных покровов — дерматогенные. Развиваются как результат ожоговой болезни, склеродермии.

4. Десмогенные, формирующиеся после длительных воспалительных процессов, сопровождающихся атрофией подкожно-жировой клетчатки.

5. Смешанного генеза, возникающие при совокупном воздействии нескольких причин (ожоговая болезнь в сочетании с адгезивным капсулитом).

В отдельную квалификационную категорию могут быть отнесены контрактуры, которые развились вне травматических повреждений:

• ишемические, формирующиеся после продолжительного сдавливания мышечной ткани — контрактура Фолькмана;

• иммобилизационные в результате длительной неподвижности конечности — лечение перелома гипсовой повязкой.

Известны также послеоперационные контрактуры, которые могут возникать в ответ на любое оперативное вмешательство на суставе. Чаще всего их относят к иммобилизационному типу.

Встречается несколько видов контрактур в зависимости от вида ограниченного движения:

• группа сгибательных и разгибательных нарушений, когда пациент предъявляет жалобы на невозможность согнуть или разогнуть ногу, руку в каком-либо суставе;

• приводящие и отводящие, когда отсутствует возможность полностью отвести часть тела в сторону, а также привести ее обратно;

• супинационные и пронационные, когда нарушаются движения, направленные на вращение внутрь или наружу.

Степень тяжести контрактуры определяется измерением углов сгибания в пораженной области и сравнением показателей со здоровым суставом либо усредненной нормой движения.

Чем меньше объем совершаемых движений, тем выше степень поражения сустава. Для локтевого сустава эти показатели равны:

• 1 степень — разгибание локтя выполняется на 170° и более;

• 2 — на 130–170°;

• 3 — на 90–130°;

• 4 — 90° и менее.

В отношении функциональности контрактуры могут быть выгодными и невыгодными. Функционально выгодные контрактуры, в сравнении с функционально невыгодными, позволяют сохранить минимальную подвижность конечности, которая позволяет человеку выполнять повседневные дела.

Осложнения контрактуры сустава

Патологический процесс с формированием контрактуры уже рассматривается как осложнение основного заболевания либо последствие травмы. Самое тяжелое осложнение контрактуры — полная утрата функциональности пораженной конечности. Общее состояние больного при этом определяется количеством пораженных суставных соединений.

Мультифокальное поражение значительно снижает качество жизни пациента. Человек испытывает трудности в повседневных делах: ему сложно одеться, встать с кровати, ухаживать за волосами. Синдром взаимного отягощения резко нарушает возможность самообслуживания.

Длительное ограничение движения нередко приводит к мышечной дистрофии, а в некоторых случаях и к полной атрофии. Обездвиженные суставные структуры подвергаются развитию артрофиброза, который связан с формированием рубцового повреждения, усугубляющего состояние.

Отсутствие адекватного лечения, несвоевременное обращение за медицинской помощью впоследствии могут приводить к анкилозу. Этот патологический процесс подразумевает сращение костей между собой, что является необратимым. Единственным способом его лечения признано протезирование сустава.

Часто функционально невыгодные контрактуры сопровождаются присоединением неврологического компонента и развитием выраженного болевого синдрома. Последствием постоянного ограничения движения нередко становятся укорочение конечностей относительно здоровой стороны, что вызывает нарушения и функциональную нестабильность позвоночника. На этом фоне развивается вертеброгенный болевой синдром с корешковой этиологией.

Диагностика контрактуры сустава

Ведущим диагностическим методом в данном случае является физикальный осмотр и измерение углов движения. Оценка объема движений предусматривает совокупный анализ как активных, так и пассивных их видов. Активные движения пациент совершает самостоятельно по просьбе врача, а пассивные — с его помощью, не прилагая усилий. Прибор гониометр позволяет измерить углы движений. Также используется визуальная оценка и сравнение со здоровой стороной.

Чтобы составить правильную схему лечения, врачу необходимо установить основную причину, которая вызвала образование контрактуры. Врач на основе собранного анамнеза, изучения истории болезни определяет объем дополнительного лабораторно-инструментального обследования. Чаще других методов используют:

• рентгенографию пораженной области;

• компьютерную, магнитно-резонансную томографию;

• оценку проведения нервного импульса по мышечным структурам посредством электронейромиографии (ЭНМГ).

Иногда врачам приходится прибегать к артроскопии: в суставную полость вводят небольшую камеру, которая позволяет оценить состояние внутренних структур сустава. В современной травматологии и ортопедии используют очень маленькую камеру (наноскоп) шириной с иглу шприца. Диагностику с помощью наноскопа можно выполнить без госпитализации пациента в круглосуточный стационар. При обнаружении каких-либо нарушений проводится одновременное оперативное вмешательство. Сегодня врачи все чаще отказываются от артроскопического метода диагностики в пользу КТ и МРТ.

Лечение контрактуры сустава

Восстановить объем движений в поврежденном суставе поможет только комплексный подход. Высокую значимость имеют занятия с реабилитологом в специализированных медицинских учреждениях.

Для устранения механического блока, повлекшего за собой развитие контрактуры, используют консервативные и хирургические методики лечения. Так как контрактура является осложнением, то лечение направлено на причину, которая ее вызвала. При раннем обращении за помощью и своевременном устранении повреждающего фактора подвижность в суставе восстанавливается полностью за короткий промежуток времени. Позднее же обращение к врачу часто требует длительной реабилитации.

На выбор вида хирургического лечения влияют:

• выраженность патологии,

• степень поражения окружающих тканей,

• время развития заболевания,

• основная этиологическая причина.

К щадящим методам относят артроскопическое вмешательство, в более сложных клинических случаях выполняют открытые хирургические операции на суставе.

Прогноз и профилактика контрактуры сустава

В большинстве случаев болезнь протекает медленно и бессимптомно, а выявление ее на ранних этапах имеет определенные диагностические трудности. Лечение в начальном периоде заболевания показывает хорошие результаты, а подвижность сустава удается восстановить полностью. Если же контрактура образовалась свыше 6 месяцев назад, то шансы на полное восстановление резко снижены, а иногда излечение невозможно.

Профилактические мероприятия после травм, оперативных вмешательств заключаются в стимуляции нервно-мышечной активности с 3–5 суток после установки аппарата внешней фиксации. Нервно-мышечные волокна стимулируются с помощью высокочастотных токов, подающихся на электроды, которые располагаются над соответствующими зонами иннервации позвоночника.

Хирургическое лечение внутрисуставных переломов направлено на восстановление и стабилизацию поверхности сустава, устранение гематомы. Вмешательство позволяет устранить кровь из гематомы и уменьшить отечность окружающих тканей. Через 3–5 дней после операции рекомендуется начать разрабатывать сустав. Это происходит в два этапа, которые включают восстановление нормального объема движений и последующую активную тренировку мышечного каркаса.

Хорошие результаты в профилактике контрактур показывают физиотерапевтические методы: лазеро-, магнито-, криотерапия. Они помогают улучшить микроциркуляцию в тканях, снять отечность и устранить болевой синдром.

Большое значение имеют занятия ЛФК с инструктором, стимулирующие работу сустава. Для каждого пациента схема занятий подбирается индивидуально, определяется их объем и частота. ЛФК может проводиться в различных условиях: самостоятельно, амбулаторно либо во время пребывания в стационаре. Выделяют несколько методик воздействия на пораженную область: мануальные, аппаратные. Часто в профилактических целях используют медицинский массаж, позволяющий снять мышечное напряжение. Рекомендуемый режим — через день.

Автор

Зорина Юлия Борисовна

травматолог-ортопед

Стаж 22 лет