Косолапость

Аномалия развития костно-мышечной системы врожденного или приобретенного характера, в которую также вовлекаются кости, суставы, мягкие ткани стопы, нервная и сосудистая системы, называется косолапостью или косолапием. При косолапии хорошо видна деформация нижней конечности, при которой происходит отклонение пальцев от нормальной оси в одну из сторон и подгибание внутреннего края подошвы. Косолапость опасна нарушениями строения нижней конечности, в результате чего стопа перестает выполнять свои основные функции: опорную, пружинную, толчковую.

Что такое косолапость, причины ее развития

Косолапость нижних конечностей — это вальгусная, эквиноварусная или варусная деформация, сопровождающаяся изменением походки и ограниченными движениями стопы. Патология костно-мышечной системы бывает врожденной и приобретенной. В обоих случаях пятка выворачивается вовнутрь или наружу, подошва стопы отклоняется от продольной оси бедра и голени, а нормальное физиологическое положение при ходьбе нарушается.

Также к признакам косолапия относятся:

• недостаточные движения голеностопом;

• атрофия мышц голени;

• нарушенная работа коленных суставов;

• подгибание пальцев на ноге;

• ограничение движения стопы вверх (эквинус);

• опора не на всю подошву, а лишь на внешний (наружный) край стопы.

Аномалия врожденного характера встречается чаще, чем приобретенная, на одной или обеих ногах. Медицинская статистика указывает на цифру 33–38 %. При этом у мальчиков она встречается гораздо чаще (в 2–3 раза), чем у девочек.

Врожденный тип

Косолапие врожденного характера является результатом внутренних диспластических процессов, происходящих в период внутриутробного формирования опорно-двигательного аппарата. Дисплазия может быть вызвана разными факторами при беременности:

• нарушениями в развитии плода;

• тазовым предлежанием;

• перенесенными инфекционными болезнями;

• гипертонусом матки с избыточным давлением на малыша;

• неблагоприятными условиями окружения (хроническим стрессом);

• вредными привычками матери (алкоголизм, курение, наркомания).

Врожденные патологии можно обнаружить на УЗИ беременных. Нормально развивающаяся стопа плода становится косолапой на третьем месяце внутриутробного развития из-за разрастания соединительной ткани и формирования фиброза.

Приобретенный тип

Аномалии приобретенного характера могут проявить себя в течение жизни, но особенно сильно в дошкольном детском возрасте. Причины их образования:

• получение травм, прошедших с осложнениями, — ожогов и ушибов;

• тесная или неправильная обувь, деформирующая стопу;

• наследственные особенности костно-мышечной системы;

• перенесенные воспалительные процессы;

• параличи нижних конечностей;

• некоторые болезни нервной системы (полиомиелит, нейропатия, стеноз позвоночного столба);

• развившийся рахит;

• нетипичные нагрузки на ноги малыша;

• системные заболевания — синдромы Элерса, Ларсена, Эскобара, лейкодистрофия, артрогрипоз;

• патологии опорно-двигательного аппарата — плоскостопие, сколиоз;

• аномалии (недостаток) развития мышечной ткани и сухожилий.

Врожденное и приобретенное косолапие требует адекватной терапии. Нелеченая патология закончится стойкой деформацией, при которой носки будут подвернуты, а стопа будет опираться на наружный край, что приведет к серьезным проблемам с ходьбой: у человека будут присутствовать периодические боли в ногах, походка станет шаткой («вразвалку»), а положение тела неустойчивым. Походка приобретает «утиный» характер.

Немалые трудности и дискомфорт будет приносить стойкий косметический дефект. У детей старшего возраста разовьется укорочение одной из конечностей, значительно снизятся возможности мышц — произойдет их постепенная атрофия и значительно уменьшится объем движений нижних конечностей.

При косолапости у детей требуется консультация и лечение у детского ортопеда. Взрослые могут лечиться у хирурга-ортопеда и травматолога.

Патогенез

Врожденные аномалии костно-мышечного аппарата развиваются в первом триместре беременности по любой из указанных выше причин. Замена костной и мышечной тканей соединительной происходит с вовлечением в процесс нервной ткани. В результате нормальный анатомический процесс нарушается, происходит недоразвитие мышц-разгибателей и сгибателей, точка прикрепления задней большеберцовой мышцы смещается, изменяется также положение ахиллова сухожилия.

При приобретенном косолапии в результате длительных дегенеративных изменений, болезней и травматического воздействия на стопу замещение и атрофия костной и мышечной тканей соединительной приводит к стойкой деформации. Процесс развивается с одновременным задействованием нервной ткани, что в совокупности приводит к появлению клинических симптомов болезни.

Стойкие биомеханические изменения касаются костей (пяточной и таранной в первую очередь), мышц, сухожилий и нервов. Задействованы также хрящевая ткань и кровеносные сосуды. Нормальная трофика тканей нарушается.

Прогрессирующая нелеченая косолапость приводит к развитию артралгий (хронических болей рядом расположенных суставов) и разрастанием контрактуры — рубцевания окружающих тканей опорно-двигательного аппарата.

Классификация и стадии развития

Косолапие по МКБ-10 кодируется в зависимости от типа: вальгусные и варусные деформации обозначаются как M21.0 и M21.1, а врожденные — Q66. Патологию принято классифицировать следующим образом:

1. По степени тяжести — односторонняя (одна стопа) и двусторонняя (на двух конечностях).

2. По факторам происхождения деформаций — идиопатическая (причины неизвестны) и неидиопатическая (происхождение установлено).

3. По типу дегенеративных изменений: вальгусная (пятка развернута наружу), варусная (подошва направлена внутрь), эквиноварусная (повернутая стопа вниз и вовнутрь).

4. По типу патологии — истинная (наличие дефектов костно-мышечной ткани) и позиционная (без дефектов).

5. По характеру приобретения и проявления симптомов:

• постуральная (позиционная), без изменения пяточной и таранной костей;

• синдромологическая, сопровождающаяся скелетной патологией;

• рецидивирующая, возникшая внезапно после уже проведенной терапии;

• атипичная, возникшая при нестандартном анатомическом строении костей.

Травматологи и ортопеды, дающие оценку косолапию, применяют в медицинской практике разные типы классификаций. Врачи также используют международные шкалы оценки тяжести, например, шкалу Пирани, включающую 6 основных признаков, Понсети-Смоли, основанную на выводах по эффективности терапии и проверке характерных симптомов, шкалу Катералли (используется перед планированием операций), разделяющую патологию на 4 вида, зависящих от степени вовлечения костной и мышечной тканей.

Клинические симптомы косолапости

Развитие признаков, характеризующих патологию, связано с типом косолапости. Врожденная форма практически всегда проявляется с миопатией и нейропатией. У пациента отмечаются множественные искривления костей конечностей, часто диагностируется врожденный вывих бедра. При односторонней косолапости присутствует видимое укорочение конечности на 1–2 см.

Врожденную косолапость можно определить в первые недели жизни малыша. Отмечается серповидная или подвернутая форма стоп. При осмотре врач определяет наличие избыточной супинации и отклонение переднего отдела стопы от вертикальной оси.

К общим признакам косолапия относятся:

1. Видимая деформация и неестественное положение стопы. Она повернута внутрь, подошвенное сгибание максимальное.

2. Недоразвитие мышц голени, их уменьшение в размере (атрофия).

3. Снижение объема движений голеностопного сустава.

4. Неприятные болевые ощущения при выправлении стопы.

5. Неестественная походка — «утиная», «медвежья», названная так из-за переваливающихся и раскачивающихся движений.

6. Заметная хромота, если при двустороннем поражении размеры конечностей неодинаковы (одна короче другой).

7. Дискомфорт от ношения обуви — мозоли, появление деформации пальцев стопы.

8. Усталость при ходьбе, тяжесть в икроножных, коленных и бедренных мышцах.

9. Невозможность нормального бега.

При идиопатическом косолапии уменьшается в размерах таранная кость, формируются признаки так называемой «конской стопы» (развивается эквинус). При осмотре врач отмечает укорочение икроножной мышцы, изогнутость пятки в сторону подошвы, анатомическое нарушение расположения передней части стопы по отношению к задней, признаки ухудшения трофики местных тканей (прохладные на ощупь конечности, сосудистые «звездочки», отечность и некоторая болезненность).

У пациентов полностью нарушена амплитуда движений стопы. Попытки привести ее в нормальное положение не дают успеха. При длительно протекающей варусной форме деформируются фаланги нижних конечностей, отклоненных от продольной оси. Одновременно образуется кожная складка по внутреннему отделу подошвы.

Без терапии состояние конечностей ухудшается, внешняя поверхность стоп становится утолщенной. Образуются стойкие натоптыши и мозоли. Может развиться патология коленных суставов, атрофия мышц. Страдают коленный и голеностопный суставы. Появляется боль и дискомфорт при ходьбе, передвигать конечностями становится трудно.

Осложнения

С учетом тесной анатомической и функциональной связи стопы со всеми элементами опорно-двигательного аппарата, косолапость способна осложняться при любом типе при активной ходьбе. Тяжело осуществлять передвижение, пациент вынужден ходить на передней части стопы. Это приводит к хронической боли в зоне нагрузки, образуются натоптыши и бурсы — защитные образования в тканях, смягчающие силу толчков при ходьбе.

Обобщенно к возможным осложнениям относят:

• длительный патологический тип походки, сложность или невозможность вертикальной ходьбы;

• развитие хронических болезней опорно-двигательного аппарата;

• полную атрофию окружающих мышц (мышечный дисбаланс);

• асимметрию конечностей при одностороннем поражении, стойкую хромоту;

• перекос тазовой области и, как результат, деформацию позвоночника — компенсаторный сколиоз, вызывающий стойкие нарушения в работе внутренних органов (сосудов, нервов, печени, почек);

• появление подвывихов (задействованы голеностопный сустав и стопа);

• развитие деформирующего остеоартрита (постепенное разрушение суставов и инвалидизация).

Помимо анатомо-физиологических проявлений осложнений, возникает также развитие психологических комплексов, сопровождающихся низкой самооценкой человека. Дети очень расстроены из-за своего физического изъяна и часто сталкиваются с буллингом сверстников и взрослых. На фоне переживаний у ребенка могут развиться депрессивные состояния.

Методы диагностики патологии

Определить наличие врожденной косолапости можно в пренатальном периоде с помощью УЗИ. Патология хорошо видна на 18–21-й неделях вынашивания плода. Если на этапе вынашивания распознать косолапие не удалось, то его диагностируют сразу с появлением ребенка на свет. Неонатолог и детский ортопед отмечают заметную деформацию одной или двух конечностей у малыша.

При осмотре специалист старается руками вернуть стопу в нормальное положение. Если ему это удается без осложнений, значит, серьезные отклонения со стороны костно-мышечной ткани отсутствуют. При подозрении на врожденный тип косолапия ортопед осматривает ребенка несколько раз в течение первого года после его рождения.

В детском младшем и взрослом возрасте установить косолапость помогает рентгенологическое исследование. После подтверждения диагноза врач определяет характер патологии — является ли она истинной (наличие дефектов костной ткани) или позиционной. Любые нарушения ходьбы и видимые деформации стоп у ребенка и взрослого требуют осмотра специалиста для уточнения диагноза и выработки дальнейшего курса лечения.

Физикальные методы диагностики

Основаны на врачебном осмотре и клинических тестах. Оценивается внешний вид конечностей, обращается внимание на положение стоп, степень и характер деформации и наличие укорочения. Обязательно происходит проверка ходьбы, в амбулаторной карте фиксируются ее особенности.

Физикальные методы диагностики включают также анализ объема активных и пассивных движений в суставах, наличие существующих ограничений. Пальпируются мышцы ног, определяется их сила, тонус, симметричность. Проверяется температура и цвет кожных покровов, пульсация сосудов, чувствительность нервных окончаний.

Сбор анамнеза

Считается важной частью для формирования картины болезни и выявления причин патологии. Врач уточняет у матери течение беременности (разные осложнения, тип предлежания плода, опухоли матки, маловодие), исключает наличие ранее установленных отклонений у малыша в эмбриональный период, а также в первые недели после рождения.

Врач расспрашивает мать о вредных привычках (стаж курения или неконтролируемый прием лекарств до и во время беременности), условиях ее жизни (исключает токсикологическое влияние внешней среды), наследственных болезнях.

При постановке диагноза приобретенной косолапости выясняют, были ли в анамнезе переломы, ожоги, вывихи, повреждения сухожилий, тяжелые раны стопы, неврологические и инфекционные болезни. При косолапии, помимо ортопеда, требуется обязательная консультация врача-невролога (нейровертебролога), которая призвана исключить врожденные аномалии позвоночного столба.

Инструментальная диагностика

С 16-й недели беременности женщинам назначают УЗИ с целью выявления разных внутриутробных патологий, в список которых внесена косолапость. Из инструментальных способов для детей и взрослых используют:

• рентгенографию стопы и голеностопного сустава в двух проекциях — передне-задней и боковой;

• рентген с функциональной нагрузкой (оценка изменения состояния костной ткани);

• магнитно-резонансную или компьютерную томографию в сложных случаях;

• электронейромиографию для оценки нарушений нервных импульсов.

В некоторых случаях для точного установления генетических и системных патологий назначают исследование крови на специфические маркеры по предполагаемым болезням. Детям до 3 месяцев рентген-исследования не проводят.

Дифференциальная диагностика

Проводится разграничение истинного (врожденного или приобретенного) косолапия с другими болезнями и синдромами: ревматоидным артритом, остеоартрозом, системной склеродермией. Исключают также дисплазию тазобедренных суставов, способствующую развитию патологии.

Лабораторная диагностика

Проводится с целью оценки общего состояния организма и выявления скрытых воспалительных болезней. Пациентам назначают:

• ОАК;

• микроскопию мазка крови.

• ОАМ с микроскопией осадка.

Лабораторные анализы считаются вспомогательными и больше всего нужны при подготовке к запланированному хирургическому вмешательству в сложных случаях.

Методы лечения

Патология лечится по нескольким методикам, которые включают ношение ортопедической обуви, ЛФК, массаж, использование специальных шин, повязок с гипсом, физиотерапию. Во всем мире большой популярностью пользуется корректирующая методика Понсети, которая заключается в поэтапном наложении гипсовых повязок от кончиков пальцев до ягодичной складки, сопровождающемся мануальным исправлением деформации конечности и вытягиванием стопы.

Такая повязка накладывается в положении коррекции. Смена ее происходит 1 раз в неделю в течение 8 недель. Благодаря методике Понсети, стопа полностью корректируется, процесс заканчивается небольшим вмешательством — ахиллотомией. Во время операции выполняется рассечение ахиллова сухожилия с устранением последнего компонента, вызвавшего косолапость. Операция проводится под местной анестезией, с дальнейшим наложением последней гипсовой повязки на 1 месяц. Затем назначают ношение специальной корригирующей обуви — брейсов, режим ношения которых нарушать нельзя, чтобы косолапость не возвратилась. Брейсы носят 3–4 года.

Хирургическое лечение при косолапии применяется только при возможном рецидиве и неэффективности консервативных методов. На выбор во многом влияет возраст пациента. Цель терапии при патологии — устранение или значительное уменьшение деформации стопы. В итоге она должна стать нормальной формы и безболезненной. Малышам можно выполнять коррекцию с третьей недели жизни — на ножку ребенка накладывают специальную шину и постепенно выводят конечность в правильное положение.

Легкие формы патологии лечатся специальным массажем, лечебной гимнастикой, бинтованием эластичными бинтами. Ношение ортопедической обуви до полного излечения и наблюдение у ортопеда способно принести хорошие результаты.

Независимо от выбранного способа терапии, ее принципы следующие: как можно более раннее начало, полное устранение любых элементов деформации, продолжительное наблюдение за эффективностью и состоянием больного, вплоть до периода завершения формирования стопы. В дальнейшем выполняется текущая коррекция выявленных отклонений. Консервативное лечение может продолжаться несколько лет.

Применяют также кинезитерапию (специальную гимнастику), физиотерапию, ношение ортезов (жестких ортопедических фиксаторов) и обуви. Если пациенту сложно передвигаться с наложенными гипсовыми накладками и в брейсах, разрешается пользоваться ходунками.

Врач на протяжении терапии следит, чтобы при консервативном лечении у ребенка не развились различные осложнения:

• пролежни или дерматит от контакта с гипсом;

• нарушения в костно-мышечной структуре близлежащих суставов и тканей из-за избыточной коррекции деформации;

• переломы костей стопы или голени при попытках ручного выравнивания и гипсования — требуется последовательность и бережное отношение к нижней конечности.

Ортопед разрабатывает такой курс терапии, чтобы отсутствовал дискомфорт и были созданы условия для излечения пациента, а существующая деформация не усугублялась. Принимаются меры против нарушения техники гипсования и соскальзывания повязки.

Оперативное вмешательство — это крайняя мера, если консервативное лечение показало свою полную неэффективность или диагноз был установлен поздно, когда у пациента уже развились осложнения.

Из хирургических вмешательств проводят операции мягких тканей (суставных связок и капсул, сухожилий), костные вмешательства, комбинированные техники. Широко применяются методики наружной фиксации аппаратами Илизарова.

Осложнения, развившиеся после выполненных операций, похожи на осложнения любого другого типа хирургического лечения. У пациентов могут развиться повреждение окружающих структур в зоне вмешательства, кровотечение, нагноение, отечность, ишемия кожи, несостоятельность швов, отрыв сухожилий от новых точек прикрепления. Крайне редко может развиться почечная, сердечная, дыхательная недостаточность и сепсис. Но самым распространенным осложнением служит рецидив косолапости.

Ортезирование

После завершения хирургического либо консервативного лечения пациенту обычно назначают ортезирование стоп. Если оно изначально не являлось для пациента основным и самостоятельным способом лечения, некоторые врачи рассматривают этот период как реабилитационную ступень.

При ортезировании используют:

• туторы — жесткие пластиковые шины-желобки, удерживаемые застежками на ноге и сохраняющие физиологическое положение стопы, когда пациент находится в спокойном состоянии;

• аппараты — аналоги туторов с шарнирами в зоне суставов, что дает возможность ходить, сохраняя правильную динамику движения стоп;

• брейсы — разновидность ортезов в виде обуви, скрепленной планкой-распоркой, корректирующей положение стопы; брейсы не предназначены для ходьбы, их назначают только детям.

К ортезным изделиям относятся также ортопедические стельки, противодействующие варусной постановке стопы, характерной для косолапости. Ортопедическая обувь в определенной мере тоже способна компенсировать варус, приведение стопы и подошвенное сгибание. Кроме того, обувь позволяет компенсировать возможное укорочение ноги и распределить смещенные нагрузки более физиологичным образом.

Другие техники терапии

После лечения косолапости важно проводить растяжку икроножных мышц и лечебные массажи. Это важно для того, чтобы предотвратить рецидив в будущем. Существуют специальные комплексы физических упражнений, тренажеры в виде платформ. Перед тем как приступать к растяжке, можно размять икроножные мышцы с помощью массажа. Сам по себе массаж не применяется в качестве метода лечения косолапости.

Терапию нужно начинать в максимально ранние сроки — при этом в большинстве случаев удается исправить проблему без операции. Если лечение не было своевременным или после него сохраняется деформация стопы, то терапию необходимо продолжить.

Профилактика и прогноз

Прогноз косолапости напрямую зависит от причин патологии и без адекватного лечения, особенно в тяжелых случаях, он неблагоприятный — патология способна привести к инвалидизации, стопа перестает быть опорной, и ходьба станет затруднительной. При легкой степени косолапия инвалидность не наступает, но без терапии патология способствует развитию остеоартрита.

Рецидивирующий характер косолапости ухудшает прогноз. Проведенное успешное лечение у детей до 5 лет, без рецидива, качественно улучшает жизнь пациента. В будущем косолапость не вернется. Исключения касаются только хронических болезней, при которых патология костно-мышечной системы выступает вторичным элементом, а также очень сложных видов травм.

Специальных мероприятий для профилактики косолапости нет. Для исключения появления врожденных случаев будущие матери должны вести здоровый образ жизни и исключить все вредные привычки, включая необоснованный прием лекарств. Ранняя диагностика (УЗИ до рождения малыша) помогает разработать план своевременной терапии.

Исправить несложные формы косолапия у детей и взрослых можно при регулярном выполнении физических упражнений, прохождении сеансов лечебного массажа, китайской мануальной терапии, ношения ортопедической обуви. Ортопедическая обувь фиксирует стопы в нужном положении, не позволяя совершать патологические движения.

Хорошим исходом косолапости считается достижение плоской стопы. Если после проведенного курса лечебных мероприятий образовалось плоскостопие, значит, принятые ортопедом меры по ликвидации проблемы были правильными и имели успех.

В качестве профилактики родителям нужно быть внимательными и обращать внимание на походку ребенка. При начальных признаках деформации нужно будет посетить ортопеда, приобрести массажный коврик для ходьбы, делать специальные ванночки для ног, заниматься спортом, покупать ребенку обувь, которая должна быть больше стопы по длине на 12 мм.

Автор

Зорина Юлия Борисовна

травматолог-ортопед, хирург

Стаж 20 лет

+7 (495) 032-15-21