Вывих нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) — это диартроз, соединяющий основание черепа и нижнюю челюсть. Заключенное в капсулу эллипсовидное анатомическое образование состоит из головки челюсти, диска и суставной ямки височной кости. Комбинированный двуосный сустав функционально состоит из правого и левого сочленений.

Вывих ВНЧС — это стойкое патологическое смещение головки сустава за пределы суставной капсулы, которое сопровождается ярко выраженными функциональными нарушениями.

Характерными признаками нарушения анатомических взаимоотношений элементов являются интенсивный болевой синдром, изменение конфигурации лицевой области, невозможность смыкания зубных рядов, смещение подбородочного отдела и гиперсаливация (обильное выделение слюны). При заднем типе дислокации челюсти больной лишается возможности открыть рот.

По данным медицинской статистики, на вывихи ВНЧС приходится около 5 % от всех вывихов. Большая часть пациентов — это пожилые женщины, у которых суставы подверглись возрастным изменениям.

Диагноз ставится на основании анамнеза, общего осмотра и пальпаторного исследования проблемной области. Для его верификации требуется рентгенологическое исследование или томография. Задача врача — вправление вывиха в кратчайшие сроки и по возможности консервативным путем. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство. После манипуляций необходимо обеспечить неподвижность сустава посредством бандажа или пращевидной повязки как минимум на 1 неделю.

Этиология и патогенез

Одной из причин дислокации нижней челюсти являются индивидуальные анатомические особенности. К ним относятся:

• небольшой размер и уплощение суставных бугорков;

• малая глубина суставной ямки;

• ослабленные связки диартроза.

Вывих возможен при ушибах (падении и сильных прямых ударах), слишком широком открывании рта (в т. ч. при смехе, зевоте и приеме пищи), а также при врачебных манипуляциях — интубации трахеи, трахеобронхоскопии, гастродуоденоскопии, экстракции зубных единиц и снятия слепков стоматологом-ортопедом.

Важно! Вывих может спровоцировать привычка разгрызать орехи или вскрывать зубами пакеты.

Привычные дислокации возникают на фоне сопутствующих патологий. В их числе:

• подагрический артрит;

• растяжение суставной капсулы;

• деформирующий артроз;

• доброкачественные и злокачественные новообразования нижней челюсти;

• остеомиелит;

• травма при неправильном вправлении острого вывиха;

• недостаточно продолжительная иммобилизация после первичной травмы;

• полное отсутствие зубов (адентия).

К возможным этиологическим факторам можно отнести неправильный прикус и нарушения, допущенные при ортопедическом лечении (протезировании) зубов.

Патогенез связан с чрезмерным растяжением или разрывом связок диартроза. Вывих сопровождается изменением анатомической формы и структуры внутрисуставного диска.

Классификация

Врачи-травматологи и стоматологи различают полную и неполную разновидности вывихов. При полном вывихе контакт между суставными поверхностями отсутствует, а суставная головка выходит за границы анатомической ямки. При подвывихе соприкосновение суставных поверхностей частично сохраняется.

Важно! Травматический вывих иногда сочетается с переломом мыщелкового отростка. В таких ситуациях принято говорить о переломовывихе.

При аномалиях внутриутробного развития возможен врожденный вывих, а приобретенные делятся на привычные, патологические и травматические, согласно причине возникновения.

По направлению, в котором смещается суставная головка, дислокации делятся на передние (они являются типичными) и задние, а по симметричности — на одно- и двусторонние.

Простыми называют вывихи, при которых не нарушена целостность мягких тканей. Осложненные характеризуются разрывом сухожилий, сосудов и других структур.

При растянутой суставной капсуле привычные вывихи зачастую фиксируются по несколько раз в день. Интенсивная боль при них отсутствует, и пациент обычно «вправляет» челюсть самостоятельно.

Если с момента дислокации нижней челюсти прошло не более полутора недель, то вывих считается острым. В противном случае речь идет о хроническом (застарелом) вывихе.

Основная опасность застарелого вывиха — это формирование вокруг сустава рубцовой ткани, а также дистрофия связочного аппарата и жевательной мускулатуры. Как следствие, сустав нельзя нормально зафиксировать после вправления.

Клиническая симптоматика

Чаще всего врачам приходится сталкиваться с двусторонними передними полными или неполными дислокациями нижней челюсти.

Симптомы переднего вывиха:

• интенсивный болевой синдром, локализованный в околоушной зоне;

• приоткрытый рот;

• отсутствие активных движений в ВНЧС;

• пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений;

• отсутствие смыкания губ и зубов;

• интенсивное слюноотделение;

• затрудненное глотание;

• выдвижение подбородка вперед;

• ярко выраженное напряжение жевательных мышц.

Если вывих односторонний, нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Нижняя треть лицевой области перекошена относительно срединной линии. При привычном вывихе в суставе также отмечаются болезненность и щелканье.

Симптомы заднего вывиха:

• сильная боль в околоушной области;

• девиация нижней челюсти (смещение подбородка назад);

• невозможность открыть рот и совершать жевательные движения;

• затрудненное глотание и речь;

• нарушение дыхания;

• смещение корня языка кзади;

• вынужденное положение (голова пациента наклонена вперед);

• отсутствие контакта нижних жевательных зубов с антагонистами;

• контакт нижних передних зубов с твердым небом.

Пациент лишается возможности занять горизонтальное положение, поскольку возникает приступ удушья. Головка нижней челюсти прощупывается кзади от анатомического ложа (в зоне сосцевидного отростка). При заднем вывихе врачу необходимо исключить повреждение лицевого нерва и костей основания черепа.

При травматическом вывихе после ушиба или удара может быть повреждена костная стенка слухового прохода. В этом случае отмечается кровотечение из уха и возможно ухудшение слухового восприятия. При осложненных смещениях суставных поверхностей часто выявляется боль и припухлость мягких тканей, а также подкожные кровоизлияния (гематомы).

При подвывихах болевой синдром выражен не так сильно, но движения челюсти сопровождаются щелчками и хрустом.

Диагностика

Для диагностики вывиха ВНЧС в большинстве случаев достаточно данных внешнего осмотра и пальпации. С целью уточнения характера патологии обязательно проводится боковая рентгенография сустава. В сложных ситуациях требуется конусно-лучевая компьютерная томография или КТ.

При заднем типе вывиха на снимке видно, что головка смещена назад. Она располагается между сосцевидным отростком и нижнечелюстной ямкой височной кости, т. е. под слуховым проходом.

Если вывих передний, на рентгенограмме видно, что головка нижней челюсти смещена в переднем направлении, а суставная впадина височной кости свободна. Дифференциальная диагностика проводится с переломом мыщелкового отростка.

При привычных вывихах ВНЧС требуется лечение их первопричины. Выявить ее можно, назначив дополнительные исследования и лабораторные тесты. Пациенту нередко требуются консультации смежных специалистов — гематолога, ревматолога и т. д.

Лечение

Вправление вывиха желательно провести в первые часы. При передних смещениях применяются методики Гиппократа, Гершуни, Блехмана или Ходоровича. Если вывих застарелый, используют метод Попеску.

Пациента усаживают в кресле или на стуле так, чтобы у его затылка была опора, а врач имел возможность работать разогнутыми в локтях руками. Перед началом манипуляций проводится инфильтрационная и (или) проводниковая анестезия.

Большие пальцы врач предварительно обматывает салфетками или полотенцем (во избежание травм при смыкании челюстей) и располагает их на нижних жевательных зубах или альвеолярном отростке. Остальными пальцами доктор охватывает нижнюю челюсть с наружной стороны.

Избегая резких движений, врач давит на моляры, смещая нижнюю челюсть книзу. Затем он приподнимает подбородочный отдел, направляя усилия не только вниз, но и в заднем направлении, и быстро убирает пальцы с зубов больного.

При задних вывихах ВНЧС после надавливания нижнюю челюсть смещают в переднем направлении. Когда суставные отростки занимают свое нормальное анатомическое положение, слышится характерный хруст или щелчок. Челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 1–2 недели. В ряде случаев на 2–3 дня накладывается бандаж Бартона. На протяжении нескольких дней больному предписана диета, предполагающая прием жидкой пищи.

Затрудненные вправления являются показанием для блокады 3-й ветви тройничного нерва; инъекцию анестетика проводят в области полулунной вырезки. Для релаксации жевательных мышц применяется дополнительная инфильтрационная анестезия.

Введение анестетика иногда позволяет нижней челюсти спонтанно занять правильное положение без дополнительного механического воздействия.

Привычные вывихи — это показание для ортопедического или ортодонтического лечения. Врачи применяют шины Ядровой, а также аппараты Бургонской-Ходоровича и Петросова для уменьшения подвижности в ВНЧС. При необходимости прибегают к избирательному пришлифовыванию нескольких единиц зубного ряда.

К дополнительным методам лечения вывихов относятся:

• зубопротезирование (при адентии);

• местный массаж;

• специальная гимнастика;

• электрофорез необходимых препаратов;

• гальванизация.

В сложных ситуациях может потребоваться общая анестезия (наркоз). В ходе оперативного вмешательства может проводиться репозиция и фиксация суставных дисков, пластика связочного аппарата, увеличение высоты нижнечелюстного бугорка и углубление суставной впадины височной кости.

Прогноз

При своевременном и грамотно выполненном вправлении острых вывихов и соблюдении пациентом рекомендаций врача прогноз вполне благоприятный, а рецидивы развиваются редко. Сопутствующие патологии и ранний отказ от иммобилизации нижней челюсти могут стать причиной нарушения подвижности в ВНЧС и привычных вывихов.

Профилактика

Для предупреждения вывихов важно контролировать амплитуду движений в суставе во время приема пищи, гигиенических процедур и врачебных манипуляций. При выявлении предрасполагающих факторов по мере возможности проводится их устранение. После вправления вывиха нижней челюсти больному категорически воспрещается широко открывать рот на протяжении полутора месяцев.

Автор

Вербилов Петр Петрович

травматолог-ортопед

Стаж 13 лет

+7 (495) 032-15-21