Пластика связок

Пластика связок — хирургическое вмешательство, направленное на восстановление их целостности, нарушенной преимущественно вследствие автодорожного происшествия или спортивной травмы. Дефект замещается синтетическим материалом или частью сухожилия. Последний метод особенно востребован в хирургическом лечении молодых пациентов. Биоматериалом для реконструкции боковых, задней и передней крестообразной связок становится сухожилие надколенника или полусухожильной мышцы. У пожилых стабильность коленного сустава обеспечивается синтетическими имплантами из-за особенностей метаболизма в этом возрасте.

Особенности травматического повреждения

Передняя и задняя крестообразные коленные связки при активном участии боковых обеспечивают стабильность сустава. Благодаря им голень правильно смещается относительно бедра, а человек способен длительное время пребывать в вертикальном положении. Основная функция передней крестообразной связки (ПКС) — предупреждение смещения голени кпереди и внутрь, задней — кзади.

При их травмах возникает нестабильность коленного сустава. Его биомеханика расстраивается, что негативно отражается не только на походке и объеме движений. Начинают повреждаться суставные поверхности и мениски. Создаются предпосылки для развития дегенеративно-дистрофических патологий, большинство из которых плохо поддаются лечению.

Степени повреждения связок колена

Повреждения задней и передней связки называются разрывом. Несмотря на общепринятый термин «растяжение», эти эластичные, но плотные тяжи не способны растягиваться — они рвутся. В травматологии выделяют повреждения трех степеней тяжести:

• 1 степень — частичный разрыв отдельных волокон;

• 2 степень — неполный разрыв, или надрыв;

• 3 степень — полный разрыв, часто сочетанный с повреждениями других суставных структур.

Пластика связок обычно выполняется при серьезных травмах, когда они полностью отрываются от костного основания.

Симптомы разрыва связок колена

Разрывы крестообразных связок клинически проявляются таким образом:

• болями, выраженность которых повышается при попытке стоять с опорой на травмированную ногу;

• щелчками, хрустом при сгибании/разгибании коленного сустава;

• быстро нарастающей отечностью;

• формированием гематомы.

Одним из ведущих симптомов повреждения передней связки становится нестабильность сустава — патологическая подвижность, смещение в нефизиологическое положение.

Диагностические мероприятия

Начальный диагноз тяжелого травмирования передней или задней крестообразной, внутренней либо наружной боковой связки выставляется на основании внешнего осмотра. Для его подтверждения назначается артроскопия.

Информативны и данные МРТ коленных суставов для оценки степени тяжести повреждения. Проведение рентгенологического обследования позволяет исключить патологии со схожими симптомами — переломы, травмы суставных элементов,разрывы менисков.

Методы терапии поврежденных связок

При незначительных повреждениях ПКС проводится консервативное лечение. В остальных случаях пострадавшим требуется хирургическое вмешательство. Обычно оно выполняется после рассасывания воспалительных отеков и гематом.

Но если необходимо восстановить стабильность сустава как можно быстрее по роду профессиональной деятельности (спортсмены, танцоры), врачи сразу приступают к операции.

Консервативное лечение

Восстановления передней крестообразной связки консервативными методами возможно при травме 1 или 2 степени тяжести. Они направлены только на устранение симптомов. Лечение проводится препаратами таких клинико-фармакологических групп:

• нестероидными противовоспалительными средствами;

• анестетиками в виде медикаментозных блокад;

• глюкокортикостероидами;

• венотониками;

• ангиопротекторами.

При разрывах ПКС могут быть также назначены стимуляторы регенерации, проводятся гипсование, физиотерапевтические и массажные процедуры, ЛФК.

Хирургическое лечение травмированных ПКС

При частичных разрывах задней или передней связки выполняется операция по их сшиванию. Нога гипсуется на несколько месяцев или используется жесткий ортез.

Пластика связок проводится при их застарелых отрывах от основания костей (примерно спустя полтора месяца). Иначе велика вероятность контрактуры — стойкого ограничения подвижности в суставе.

Виды пластики

Существует несколько видов пластики крестообразных связок, различающихся используемым материалом для замещения дефектов. Это синтетические импланты и аутоимпланты, взятые непосредственно у пациента.

В современной травматологии проводится только артроскопическая пластика — малоинвазивный метод хирургического вмешательства с минимальным повреждением тканей.

Хирургическая тактика

Перед пластикой связок закрытого типа используются средства для общего наркоза или спинальной анестезии. Благодаря малоинвазивности не повреждаются сосуды, нервы, мягкотканные структуры, чем объясняется незначительная кровопотеря.

Впоследствии не формируются объемные шрамы и рубцы — хирург делает разрез менее 0,5 см. Через него в область разрыва передней крестообразной связки он вводит артроскоп. Это миниатюрное устройство оснащено видеокамерой, передающей изображение на монитор прибора. Благодаря детальной визуализации операционного поля в ходе артроскопической пластики все манипуляции врача выверены и точны.

Пластика связкой надколенника

Связка надколенника крепится к большой берцовой кости и нередко становится аутотрансплантатом для артроскопической реконструкции:

• часть связки отсекают таким образом, чтобы на ее обоих концах оставались костные фрагменты;

• большеберцовую и бедренную кости просверливают для формирования каналов, выходящих в коленное сочленение;

• аутотрансплантат вводится в суставную полость с последующей фиксацией концов в искусственных каналах специальными металлическими или биополимерными рассасывающимися винтами;

• выполняется ушивание краев связки надколенника.

При реконструкции передней связки в молодом возрасте практикуется использование рассасывающих винтов. В лечении пожилых пациентов обычно применяются прочные, надежные фиксаторы из титана.

Аутотрансплантация

Для пластики крестообразной связки используется как сухожилие собственной связки надколенника, так и сухожилие полусухожильной мышцы:

• срезают тонкий слой сухожилия, что не приводит к каким-либо негативным последствиям;

• извлекают поврежденные ткани связки;

• концы части срезанного сухожилия фиксируют в просверленных каналах большеберцовой и бедренной костей с помощью биоразлагаемых материалов.

Полное приживление сухожилия после пластики передней крестообразной связки происходит спустя несколько месяцев.

Аллотрансплантация

Пластика связок выполняется с использованием трансплантатов, взятых у донора. Подобный метод хирургического вмешательства обычно используется при сохранности большей части поврежденной связки. Это объясняется достаточно высокой вероятностью отторжения чужеродного биоматериала, что при полном нарушении целостности связки приведет к нестабильности колена и другим негативным последствиям.

Выполняется пластика так же, как и при использовании аутотрансплантата. Но требуется более тщательный постоперационный контроль приживления донорского биоматериала. Такая пластика связок проводится в исключительных случаях, например при невозможности взятия собственных тканей из-за заболевания.

Реконструкция методом «Легамис»

Пластика связок выполняется с помощью втулки из гипоаллергенной стали и полиэтиленовой нити, представляющих единое хирургическое приспособление. В ходе операции втулку фиксируют в костных тканях голеностопа, нить проводят через мышцы бедра и крепят к его кости. В ходе проведения нити поврежденные ткани ею соединяются и стягиваются, а затем фиксируются на втулке.

Такой способ пластики связок способствует стабильности элементов коленного сочленения, значительному ускорению процессов, направленных на тканевую регенерацию. Хирургическое вмешательство в отличие от других видов реконструкции ПКС выполняется при недавнем травмировании (менее трех недель). Создатели эффективной методики — немецкие хирурги-травматологи.

Показания к хирургическому лечению

Основным показанием к пластике связок становится нестабильность коленного сочленения. Хирургическое лечение особенно требуется пациентам, которые ведут активный образ жизни, или по роду службы их суставы регулярно подвергаются существенным физическим нагрузкам. Пластика связок показана в молодом возрасте, так как за счет ускоренного метаболизма трансплантат благополучно приживается с восстановлением всех функций колена. Она проводится и в следующих случаях:

• недостаточная эффективность консервативной терапии;

• повторное травмирование.

Лечение пожилых пациентов с умеренной двигательной активностью и артрозом любой степени тяжести начинается преимущественно консервативными методами. Но если не удается достичь стабильности сустава, то пластика связок должна быть проведена незамедлительно. Иначе повышается риск необратимого повреждения всех составляющих сочленения. Поражение связок характерно и для некоторых тяжело протекающих заболеваний:

• ревматоидного или септического артрита;

• подагры;

• пирофосфатной артропатии;

• охроноза;

• синовиального хондроматоза;

• пигментного виллонодулярного синовита;

• гемангиомы;

• синовиомы.

При развитии осложнений со стороны коленного сустава также может быть выполнена пластика связок с целью их восстановления.

Противопоказания к проведению операции

Существует ряд ограничений к проведению пластики связок. Она противопоказана пациентам с такими патологическими состояниями:

• выраженными соматическими заболеваниями;

• гнойно-воспалительными очагами в области поврежденной ноги;

• стойкими контрактурами;

• костным или фиброзным анкилозом (сращением элементов) колена.

Пластика связок не выполняется, если данные диагностики свидетельствуют о высокой вероятности развития послеоперационных осложнений.

Методика проведения: основные этапы

Пластика связок не требует особой подготовки со стороны пациента. Необходимо только воздержаться от приема пищи за несколько часов для запланированной операции. Остальные подготовительные мероприятия будут проведены медицинским персоналом. Хирургическое вмешательство поэтапное:

• применение общего наркоза или спинальной анестезии;

• обработка кожи колена антисептическими растворами;

• введение артроскопического инструментария через один или несколько небольших проколов/разрезов;

• оценка повреждений, определение операционного поля;

• при необходимости — извлечение тканей, не подлежащих восстановлению, устранение повреждений мениска;

• введение трансплантатов, их фиксация;

• обработка раневой поверхности средствами с антисептическим эффектом;

• наложение швов.

В зависимости от метода пластики связок, тяжести травмирования, наличия сопутствующих повреждений она может включать и другие этапы.

Эффективность операции при разрывах ПКС

Пластика связок нередко становится единственным методом хирургического лечения, после которого полностью восстанавливаются все функции коленного сустава. Согласно данным статистики, терапия успешна в 85–93% случаев. Более половины прооперированных профессиональных спортсменов смогли вернуться к активным тренировкам без каких-либо негативных последствий. Опытные хирурги-травматологи выделяют ряд причин, по которым пластика связок не была столь эффективно, как планировалось:

• ротационная стабильность недооценена, не устранены другие повреждения структур коленного сустава;

• пластика выполнена с техническими ошибками, без учета индивидуальных анатомических особенностей пациента;

• нарушены биологические условия для приживления трансплантата, например неправильно подобраны крепежные элементы;

• индивидуальная адекватная реабилитация не проводилась.

В ряде случаев отсутствие спрогнозированного результата пластики связок было обусловлено ненадлежащим врачебным контролем приращения трансплантата.

Бывают ли осложнения?

Пластика связок — метод хирургического лечения, поэтому полностью исключать постоперационные осложнения нельзя. К ним относятся:

• частичная или полная контрактура;

• дегенеративно-дистрофические изменения сустава;

• болевой синдром;

• смещение/отрыв трансплантата;

• инфекционно-воспалительный процесс.

Одни осложнения купируются медикаментозно, другие требуют повторной пластики ПКС.

Реабилитационный период

Выполнение статических движений показано в первые же дни после операции, к динамическим переходят спустя 1–2 недели. Это позволяет избежать ухудшения кровотока, а, значит, и замедления регенерации.

Для ускоренного восстановления целостности связок назначаются массажные сеансы и физиотерапевтические процедуры, проводится грязелечение, выполняются аппликации. В зависимости от тяжести травмы, возраста пациента, соблюдения врачебных рекомендаций реабилитация длится 3–6 месяцев.

Как избежать разрывов связок?

Значительные повреждения, при которых требуется пластика передней и других связок, вызваны преимущественно нагрузками или неловкими движениями при занятиях бегом, прыжками, борьбой. Поэтому действенной профилактической мерой является правильная техника спортивных тренировок. Избежать пластики ПКС позволит и предварительный разогрев мышц, выполнение упражнений для укрепления мышечного каркаса колена.