Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона, или Вильсона-Коновалова, также именуется гепатолентикулярной или гепатоцеребральной дистрофией. Это редкое, но тяжело протекающее наследственное заболевание. В его основе лежит чрезмерное скопление меди в организме, что ведет к нарушению метаболических процессов и нарастающим дистрофическим изменениям в пораженных органах.

К сожалению, для болезни Вильсона характерно продолжительное скрытое течение и многообразие клинических признаков. Из-за этого пациенту требуется комплексное обследование, без которого поставить точный диагноз и подобрать адекватную терапию невозможно.

Причины и механизм развития патологии

Медь относится к важным для корректной работы человеческого организма микроэлементам. Она участвует в синтезе эритроцитов и лейкоцитов, влияет на работу гормонов, способствует укреплению иммунитета, обеспечивает полноценную выработку коллагена и эластина, а также выполняет ряд других функций. При этом суточная потребность человека в меди — 1–2 мг.

В организм микроэлемент поступает с пищей, а его последующее всасывание в кишечнике, транспортировка и выведение — запрограммированные на генетическом уровне процессы, в которых ключевую роль играет церулоплазмин.

В норме работу этого белка регулирует ген АТР7В. Но иногда в нем происходит мутация, что ведет к нарушению сразу двух важных процессов: синтеза церулоплазмина и экскреции микроэлемента в составе желчи. Следствием этого становится увеличение количества несвязанной меди в кровотоке, ее отложение в тканях и хроническое состояние отравления. Причем в большей степени страдают печень и головной мозг.

Так, в печени накопление меди ведет к разрушению клеточных структур, развитию воспалительной реакции и замещению здоровой ткани соединительной. Позже это становится причиной цирроза. В свою очередь, токсическое поражение головного мозга сопровождается гибелью нервных клеток с образованием полостей.

Примечательно, что известно свыше 300 вариантов мутаций АТР7В и их количество стабильно увеличивается. Но, несмотря на это, болезнь имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, то есть чтобы у ребенка развилась гепатолентикулярная дистрофия, он должен унаследовать патологический ген одновременно от матери и отца. Но по статистике аномальный АТР7В обнаруживается приблизительно у 1 человека из 100.

Отдельно нужно отметить, что у болезни Вильсона-Коновалова отсутствует связь с половой принадлежностью. Она одинаково распространена среди юношей и девушек.

Классификация

Гепатоцеребральная дистрофия имеет несколько форм:

1. Бессимптомная. В этом случае отсутствуют клинические признаки болезни, из-за чего установить ее наличие можно только при помощи результатов комплексной лабораторной диагностики.

2. Абдоминальная, также именуется брюшной или печеночной. Для этой стадии характерно раннее начало. Причем зачастую патология манифестирует с симптомов острой или хронической печеночной недостаточности. Более того, при массивном выбросе меди из разрушенных клеток печени, что возможно под влиянием инфекционного процесса, интоксикации или приема некоторых медикаментов, может развиться фульминантная печеночная недостаточность. Это смертельно опасное осложнение, которое иначе называется гепатитом с фульминантным течением.

3. Церебральная или неврологическая. Сопровождается дрожанием конечностей и головы, мышечной дистонией и ригидностью, изменением почерка, нарушениями моторики (мозжечковая атаксия) и речи (дизартрия). Помимо этого возникают расстройства психики.

4. Смешанная. Эта форма гепатолентикулярной дистрофии сочетает симптоматику поражения печени и нервной системы.

Болезнь протекает в две стадии:

1. Латентная, когда отсутствуют клинические признаки и поставить диагноз можно только по информации лабораторных исследований.

2. Этап клинических проявлений, для которого характерно появление специфической симптоматики, указывающей на патологический процесс.

Отдельно нужно отметить, что при условии ранней диагностики и адекватно подобранной терапии у пациентов с гепатоцеребральной дистрофией выделяют еще стадию отрицательного баланса меди. О ней говорят, только если отмечается регресс симптоматики и соответствующие изменения в лабораторных анализах.

Типичная симптоматика

Наиболее показательными при гепатоцеребральной дистрофии считаются симптомы поражения печени и центральной нервной системы. Также примечательны нарушения психики.

Клиническая картина поражения печени

Зачастую первой появляется симптоматика ухудшения состояния печени. Причем гепатолентикулярная дистрофия может проявиться в виде гепатита. Из-за этого патологию легко спутать с воспалительным процессом, имеющим бактериальный или вирусный генез.

Сама клиническая картина включает: желтуху, тошноту с приступами рвоты, состояние постоянной слабости, отечность нижних конечностей и повышенную утомляемость. Также присутствует снижение или полная потеря аппетита в связи с неприязнью к пище, что может стать причиной развития анорексии. Помимо этого возможно увеличение размеров печени, спленомегалия и накопление жидкости в брюшной полости, что именуется асцитом.

Клиника поражения ЦНС

Симптомы со стороны нервной системы, как и расстройства психики, при гепатоцеребральной дистрофии зачастую возникают у лиц 10–35 лет, хотя известны случаи, когда они появлялись у пациентов старше 55 лет.

Симптоматика, указывающая на поражение ЦНС при гепатолентикулярной дистрофии, включает:

• головные боли;

• нарушения координации движений, сопровождающиеся тремором;

• ухудшение, потерю памяти;

• мышечную дистонию, при которой отмечается непроизвольное сокращение мускулатуры;

• слюнотечение;

• изменение походки;

• нарушения сна, зачастую по типу бессонницы;

• трудности с письмом;

• невнятность речи (дизартрию).

Помимо этого отмечаются проявления псевдобульбарного синдрома, например, автоматические жевательные движения, неконтролируемый смех или плач.

Также важно отметить, что в связи с печеночной недостаточностью, ведущей к избыточному поступлению аммиака в кровоток, возможно развитие тяжелого нарушения работы нервной системы — печеночной энцефалопатии. Патология может иметь острое или хроническое течение, но в любой форме при отсутствии адекватной медицинской помощи приводит к развитию печеночной комы с высоким риском летального исхода.

Проявления со стороны психики

В случае с детьми при гепатоцеребральной дистрофии отмечается задержка умственного развития, появление проблем с концентрацией внимания и ухудшение успеваемости в образовательном учреждении.

Также у взрослых и юных пациентов возможны другие проявления нарушений со стороны психики:

• резкие перепады настроения, например, от неадекватного, беспричинного счастья к необоснованной тревоге;

• вспышки агрессии;

• психозы, имеющие вид измененного восприятия с галлюцинациями или навязчивыми убеждениями (встречаются редко);

• сексуальные девиации;

• невротическое поведение, что подразумевает навязчивые, повторяющиеся поступки при условии сохранения критики к происходящему.

Следует отметить, что вспышки агрессии и депрессивное состояние у пациентов с гепатолентикулярной дистрофией постепенно сменяется беспричинной эйфорией, а в дальнейшем развивается эмоциональная безучастность.

Другие проявления болезни

Помимо вышеуказанных симптомов, у пациента с болезнью Вильсона могут встречаться и другие признаки:

• гиперпигментация кожного покрова нижних конечностей;

• аритмия и/или кардиомиопатия;

• гипопаратиреоз;

• миопатия;

• остеопороз, артропатия и другие патологии скелета;

• гемолитическая анемия;

• изменение оттенка ногтевых лунок на голубой цвет;

• гигантизм;

• панкреатит;

• глюкозурия, протеинурия и выделение аминокислот с мочой в результате дисфункции почечных канальцев;

• желчнокаменная болезнь;

• кольца Кайзера-Флейшера, т. е. желтовато-зеленая или зеленовато-коричневая пигментация, расположенная кольцом на периферии радужки, в месте соединения склеры и роговицы.

У женщин нередко отмечаются нарушения менструального цикла, повторные самопроизвольные аборты или развивается бесплодие.

Возможные осложнения

Можно выделить следующие распространенные осложнения болезни Вильсона:

1. Цирроз. Заболевание предполагает замену здоровой ткани печени соединительной, что ведет к нарушению функциональной активности органа. Примечательно, что цирроз может длительно протекать скрыто, но он всегда присутствует у лиц с гепатоцеребральной дистрофией при наличии неврологических нарушений.

2. Почечнокаменная болезнь. Конкременты образуются как результат отклонений в функционировании почечных канальцев, что происходит из-за скопления металла. Как следствие, камни препятствуют нормальной работе почек, негативно отражаются на фильтрации и выделении мочи. Все это может осложниться инфекционными болезнями мочевыводящей системы и привести к бактериальному шоку.

3. Патологический гемолиз. Под этим термином подразумевается разрушение эритроцитов, сопровождающееся выходом гемоглобина в кровоток. Если этот процесс протекает чрезмерно активно, развивается анемия. Ткани и органы перестают получать достаточное количество кислорода и утрачивают способность к нормальному функционированию. При остром массированном гемолизе человек может впасть в гемолитическую кому.

4. Параноидный бред, содержание которого зачастую связано с идеей преследования, уничтожения, обвинения, отравления или нанесения иного вреда. При этом психическое нарушение может иметь преходящий или затяжной характер, также возможны галлюцинации.

Наиболее опасное осложнение гепатолентикулярной дистрофии — гепатит с фульминантным течением. Из-за разрушения гепатоцитов накопленная в них медь интенсивно выделяется в кровоток, что ведет к стремительному разрушению эритроцитов. Более того, высвобождение из красных клеток крови гемоглобина способствует дополнительному повреждению печени, т. е. формируется патологический круг.

Опасность фульминантного гепатита заключается в выраженной интоксикации и нарастающей гипоксии, что может стать причиной отека мозга и формирования печеночной комы. Помимо этого у пациента возрастает риск развития кровотечений из структур желудочно-кишечного тракта и почечной недостаточности. А при ослаблении иммунитета возможно появление генерализованного инфекционного процесса бактериального характера.

К какому врачу обращаться?

Первичное обследование при подозрении на болезнь Вильсона зачастую проводит терапевт. Но для подтверждения диагноза, выявления осложнений и корректного подбора терапии требуется помощь других специалистов. В первую очередь это невролог, генетик, гастроэнтеролог, хирург, офтальмолог и оториноларинголог. Помимо этого может потребоваться консультация гематолога, эпилептолога, пульмонолога и психиатра, а в случае с ребенком требуется посещение педиатра и детского хирурга.

Методы диагностики

Диагностика стандартно начинается с приема, на котором врач тщательно опрашивает пациента, уточняет жалобы и анамнез, а также проводит детальный осмотр. Доктор обязательно акцентирует внимание на показательных симптомах, таких как:

• желтуха;

• слюнотечение;

• увеличение размеров печени или селезенки;

• дизартрия;

• кольца Кайзера-Флейшера;

• атаксия, дрожание конечностей и дистония;

• депрессивное состояние, тревожное расстройство и иные нарушения психики.

Специалист также проводит проверку рефлексов, оценку силы мышц и чувствительности, исследует работу вестибулярного аппарата. Затем, после опроса и осмотра, врач направляет человека на обширное обследование.

В обязательном порядке назначаются лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Проводится для выявления анемии, а также уменьшения количества лейкоцитов и тромбоцитов.

2. Коагулограмма. Направлена на оценку функциональной активности печени и корректный подбор схемы терапии в дальнейшем.

3. Определение количества микроэлемента в суточной моче. Помогает изучить, как проходит процесс выведения меди из организма.

4. Биохимический анализ крови. Позволяет опровергнуть или подтвердить наличие печеночной и почечной недостаточности.

5. Оценка количества церулоплазмина в крови.

Также для подтверждения диагноза должен быть проведен молекулярно-генетический тест.

Помимо этого используются инструментальные методики диагностики, включая:

1. Ультразвуковое сканирование брюшной полости. Направлено на выявление и оценку поражения гепатобилиарной системы и селезенки.

2. Электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭХО-КГ), чтобы обнаружить или исключить нарушения в функционировании сердца.

3. Фиброэластографию (эластометрию печени), которая предназначена для подтверждения цирроза и контроля результатов терапии.

4. Электроэнцефалографию (ЭЭГ). Проводится для обнаружения и последующего мониторинга процесса лечения эпилептических приступов.

5. Рентгеноскопию пищевода с применением контрастного вещества. Необходима, если у пациента отмечается дисфагия и нужно оценить целесообразность кормления посредством зонда.

6. Компьютерную томографию (КТ) головного мозга. По результатам процедуры можно обнаружить изменения, показательные для болезни Вильсона.

7. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную спектроскопию (МРС) головного мозга. Проводятся, чтобы уточнить степень поражения исследуемой структуры, определить очаги отложения меди и оценить метаболизм.

8. Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), которая направлена на изучение обмена веществ.

При наличии соответствующих показаний дополнительно в схему обследования включают чрескожную пункционную биопсию печени. Процедура проводится под контролем аппарата для УЗИ, а образец биоматериала передается в лабораторию для гистологического исследования.

Также нужно отметить, что по результатам обследования врач обязательно должен провести дифференциальную диагностику, поскольку клиническая картина гепатолентикулярной дистрофии разнообразна и схожа с другими заболеваниями. Так, специалисту следует исключить паркинсонизм и редкую наследственную патологию — болезнь Галлервордена-Шпатца, или нейродегенерацию с отложением железа в тканях мозга.

Способы лечения гепатоцеребральной дистрофии

В рамках лечения болезни Вильсона-Коновалова может использоваться консервативный или хирургический подход, а также диетотерапия. К сожалению, полное выздоровление невозможно, но при своевременной диагностике и адекватно подобранной терапии состояние пациента стабилизируется и удается сохранить его привычную активность в профессиональной среде и социуме.

Диета

При гепатолентикулярной дистрофии рекомендуется снижение количества поступающей с продуктами меди. Это означает, что из рациона следует исключить обогащенные микроэлементом продукты, например моллюсков, шоколад, креветки, печень, грибы и бобовые культуры.

Оптимальный вариант — молочно-растительный рацион, при условии достаточного содержания белка.

Помимо этого рекомендуется исключить употребление воды с примесями меди, не использовать медную посуду и воздержаться от приема витаминно-минеральных комплексов, содержащих этот микроэлемент.

Медикаментозная терапия

Консервативный подход означает фармакотерапию. Пациенту назначают медьэлиминирующую (хелатную) терапию. Также выписывают препараты, подавляющие усвоение металла.

Дополнительно к этому в схему лечения включают средства, уменьшающие поражение органов-мишеней, и проводится симптоматическая терапия. Пациенту могут быть назначены препараты из следующих групп:

• антиконвульсанты;

• витамины группы B, C, E;

• нейропротекторы;

• антидепрессанты;

• мочегонные средства;

• нейрометаболиты;

• анксиолитики и т. д.

Окончательное решение о подходящих пациенту препаратах, дозировках и кратности приема медикаментов принимает исключительно курирующий врач.

Хирургическое лечение

В случае острой печеночной недостаточности, отсутствия результатов хелатной терапии за три месяца или при декомпенсированном циррозе врач может принять решение о трансплантации печени. Причем возможна как полная, так и частичная пересадка органа. После операции пациенту проводится иммуносупрессивная терапия.

Помимо этого человеку может быть назначена плазмофильтрация и гемосорбция. Эти процедуры направлены на очищение крови от продуктов распада и избытков меди. Но целесообразность подобных манипуляций оценивает исключительно лечащий врач.

Меры профилактики патологии

Специфическая профилактика, позволяющая исключить развитие болезни Вильсона-Коновалова, не разработана. Но лицам, у которых есть родственники с подтвержденным диагнозом, рекомендуется пройти обследование, включающее молекулярно-генетический тест.

В свою очередь, людям с гепатоцеребральной дистрофией при планировании беременности необходимо медико-генетическое консультирование. А в дальнейшем будущей матери потребуется сделать генетический анализ, для которого могут использоваться фетальные клетки или ворсинки хориона.

Помимо этого первичная профилактика болезни Вильсона предполагает вакцинацию от гепатитов А и В.

Что касается вторичных мер, направленных на предупреждение рецидивов гепатоцеребральной дистрофии, то они предполагают регулярные обследования, включающие ряд лабораторных исследований, и строгое соблюдение назначенного лечения.

Автор

Томилина Елена Викторовна

гастроэнтеролог, эндоскопист, детский гастроэнтеролог

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Стаж 36 лет