Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла — очень редкое инфекционное бактериальное заболевание, возбудителем которого является бактерия Tropheryma whipplei. В большинстве случаев оно протекает с поражением тонкой кишки, но может распространяться также и на лимфатические узлы, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, структуры головного мозга, синовиальные оболочки суставов и глазные яблоки.

Болезнь Уиппла, называемая также кишечной липодистрофией или кишечным гранулематозом, сопровождается множественным опуханием и увеличением лимфоузлов, суставными болями, кишечными коликами, расстройствами стула, приступами рвоты и стремительным снижением веса. Своевременная диагностика и продолжительный прием антибактериальных препаратов, ферментов, глюкокортикостероидов и витаминов позволяют избежать опасных последствий, так как при отсутствии терапии болезнь Уиппла может закончиться летальным исходом.

Общая информация о заболевании

Болезнь Уиппла — редко встречающаяся системная инфекционная патология, представляющая собой нарушение процессов синтеза и расщепления липидов. Она сопровождается поражением слизистой ткани тонкой кишки, лимфатической системы, суставных тканей, других внутренних органов и систем. Без длительного курса антибиотиков заболевание приводит к летальному исходу.

Кишечная липодистрофия названа в честь первого американского лауреата Нобелевской премии и патологоанатома Джорджа Х. Уиппла, который в 1907 году впервые описал данное заболевание. В процессе проведения вскрытия одного из пациентов он обнаружил на стенках его кишечника жировые отложения. Это дало возможность врачу предположить, что причиной летального исхода стал кишечный гранулематоз, то есть нарушение в процессах выработки и расщепления липидов.

После тщательного исследования данной патологии была установлена ее инфекционная этиология. В начале 90-х годов прошлого столетия при помощи методики ПЦР удалось идентифицировать возбудителя болезни — грамположительную бактерию Tropheryma whipplei.

Практически во всех случаях кишечной липодистрофии наблюдается поражение слизистых тканей тонкого кишечника. При этом возможно инфицирование и других внутренних органов. Чаще всего поражаются сердце, легкие, структуры головного мозга или суставов, глазные яблоки.

Болезнь Уиппла относится к редким патологиям (0,5–1 случай на 1 млн человек). По информации некоторых исследователей, на сегодняшний день в мире зарегистрировано около 1000 пациентов с болезнью Уиппла, среди которых преобладают жители Западной Европы и Северной Америки.

По данным медицинской статистики, около 80 % пациентов с кишечным гранулематозом — белые мужчины в возрасте 35–55 лет. Некоторые исследователи связывают такую закономерность с тем, что в процессе профессиональной деятельности женщины значительно реже контактируют со сточными водами и грунтом. Также существует гипотеза о взаимосвязи болезни Уиппла и Х-сцепленном типе наследования, при котором женщины выступают только в роли бессимптомных носителей кишечного гранулематоза.

Этиология

Точная этиология кишечной липодистрофии остается неясной, но достоверно установлена важная роль иммунной системы организма. Заражение бактерией Tropheryma whipplei далеко не во всех случаях приводит к развитию болезни Уиппла, ведь у большинства людей ее симптоматика полностью отсутствует.

Патогенные возбудители проникают в организм фекально-оральным путем. В дальнейшем они поступают в кишечник. Макрофаги (иммунные клетки) тонкого кишечника активно поглощают троферимы, после чего начинают миграцию в более глубокие слои слизистых тканей, но при этом не уничтожают возбудителей инфекции.

Патогенные бактерии способны оказывать противовоспалительное действие — они воздействуют непосредственно на иммунитет, способствуя уменьшению выраженности и длительности воспалительных процессов, сопровождающих любые инфекции. За счет этого происходит эффективное подавление иммунного ответа. Это приводит к тому, что троферимы остаются живыми, начинают активно размножаться и поражать здоровые слизистые ткани.

Для кишечного гранулематоза характерно накопление в различных внутренних органах инфильтратов, состоящих из макрофагов. Это обусловлено свойством данных клеток захватывать патогенные микроорганизмы, но не производить их эффективный лизис (растворение). На фоне расстройств иммунного ответа происходит оседание макрофагов с троферимами на слизистых оболочках тонкого кишечника, лимфатических узлов брыжейки, провоцируя сбои в лимфооттоке.

Накопление макрофагов с патогенными бактериями может вызвать дебют артрита. Распространение последующего процесса осуществляется лимфогенным путем, что приводит к поражению глазных яблок, серозных оболочек сердечной мышцы, структур головного мозга или легких.

Кишечная липодистрофия сопровождается появлением множественных патологических очагов, что приводит к прогрессу болезни Уиппла и развитию опасных осложнений.

Стадии и формы кишечной липодистрофии

Классификация болезни Уиппла базируется на особенностях и точной локализации инфекционного поражения:

1. Системная, или классическая — наиболее распространенная форма заболевания, диагностируется в большинстве случаев. Состоит из продромальной и прогрессирующей стадии. Длительность первой составляет 7–8 лет, она протекает с неспецифической и слабо выраженной симптоматикой: слабостью, хронической утомляемостью, суставными болями, припухлостью лимфоузлов. Прогрессирующая стадия проявляется неврологическими и желудочно-кишечными признаками.

2. Изолированная неврологическая — сопровождается развитием энцефалита. Характеризуется когнитивными расстройствами, надъядерной офтальмоплегией, нарушением координации движений.

3. Эндокардит-ассоциированная — для этой формы заболевания характерно развитие инфекционного эндокардита, другая симптоматика кишечной липодистрофии отсутствует.

Многие исследователи выделяют несколько стадий развития болезни Уиппла, каждая из которых имеет свои особенности и клинические проявления.

Первая стадия патологии чаще всего протекает с болями в суставах, припухлостью лимфатических узлов, усиленным потоотделением и повышением температуры. Ее продолжительность может варьироваться от 1 до 7 лет.

Вторая характеризуется развернутой и ярко выраженной клинической картиной. Больного часто беспокоят желудочно-кишечные расстройства, колики в животе, диарея, нарушения метаболизма. Может развиться синдром мальабсорбции с нехваткой жизненно важных витаминов, при этом боли в суставах практически исчезают.

Третья стадия может сопровождаться развитием крайней степени истощения организма (кахексии), воспалительным поражением перикарда, плевры, брюшины и других серозных оболочек. На данном этапе становятся заметными признаки нарушений в работе сердечной мышцы, дыхательной и нервной систем, кожи и органов зрения.

Причины заболевания

Кишечная липодистрофия относится к заболеваниям инфекционного происхождения, возбудителем которого является грамположительная бактерия Tropheryma whipplei. На сегодняшний день выявлено 72 генотипа троферимы, относящихся к представителям актиномицетов, имеющих трехслойную клеточную стенку. На территории Европы наибольшую распространенность получили генотипы 1 и 3 — возбудители гастроэнтерита.

Tropheryma whipplei — патоген, имеющий чрезвычайно широкую распространенность в природе. Максимальное количество бактерий выявлено в грунте и канализационных стоках. Троферима проникает в организм человека различными путями:

• взаимодействие с загрязненным грунтом;

• работа на водоочистительных станциях;

• контакт со сточными водами;

• употребление загрязненной питьевой воды;

• недостаточное мытье рук после садово-огородных работ;

• употребление немытых овощей, фруктов или ягод;

• контакт с животными.

Но при этом далеко не каждый человек, инфицированный этими бактериями, страдает от болезни Уиппла. Даже после ее проникновения в организм есть шансы сохранить здоровье — это зависит от иммунной системы и восприимчивости к инфекционному возбудителю. При крепком иммунитете и отсутствии хронических заболеваний троферима быстро погибает, так и не успев оказать негативного воздействия на организм.

Вероятность развития кишечной липодистрофии значительно повышается при дисфункции надпочечников и других желез внутренней секреции, а также нарушениях клеточного и гуморального иммунного барьера. Также к провоцирующим факторам относятся различные иммунодефициты, хромосомные мутации и болезни аутоиммунного характера у близких родственников.

В большинстве случаев заражение троферимами происходит в детском возрасте и начинается с кратковременного гастроэнтерита. Болезнь протекает бессимптомно и выявляется уже на запущенных стадиях. В медицинской практике зафиксированы случаи семейного заражения болезнью Уиппла, но при этом возможность передачи патогенной бактерии от человека к другому человеку достоверно не доказана.

Научно установлена генетическая предрасположенность к кишечному гранулематозу. Риск развития инфекции значительно возрастает в случае повреждений определенных генов, отвечающих за иммунную систему. У большинства пациентов с данным заболеванием выявлено наличие человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)-B27, но прямых доказательств его взаимосвязи с липодистрофией нет.

Клинические проявления болезни Уиппла

Болезнь Уиппла представляет собой мультисистемное поражение различных внутренних органов и систем, поэтому ее симптомы чрезвычайно разнообразны и вариабельны.

Клиническая картина кишечной липодистрофии в зависимости от пораженного органа:

1. Сердце — примерно в 30 % случаев болезнь Уиппла распространяется на сердечную мышцу. Заболевание может сопровождаться признаками воспалительного поражения внутренней или наружной оболочки (эндокардита или перикардита): шумами в сердце, одышкой во время ходьбы, обильным потоотделением, ознобом, увеличением температуры тела.

2. Суставы — при начальных стадиях болезни Уиппла они поражаются в первую очередь. Это приводит к возникновению болей и отечности, в крайне редких случаях может беспокоить скованность в суставах. Болевой синдром может длиться от нескольких часов до пары дней. В 40–50 % случаев поражение суставов может сопровождаться повышением температуры тела.

3. Центральная нервная система — кишечная липодистрофия с поражениями ЦНС проявляется нарушениями речи, спутанностью сознания, судорожными приступами, ухудшением мозговой деятельности и памяти, повышенной сонливостью, нечеткостью походки, рефлекторными мышечными сокращениями и расслаблениями. Если развивается надъядерная офтальмоплегия, больного беспокоит резкое ухудшение зрения, постоянные головные боли, светобоязнь, приступы головокружения, повышенная сонливость и нарушения сна.

4. Пищеварительная система — поражение слизистой тонкого кишечника приводит к синдрому мальабсорбции, при котором нарушается полноценное всасывание витаминов и прочих жизненно важных нутриентов. Это сопровождается беспричинным снижением массы тела, расстройствами стула, повышенным газообразованием и болезненными коликами в животе, отечностью лица, рук и ног. В некоторых случаях возможно развитие обильного желудочно-кишечного кровотечения, которое также может быть скрытым.

5. Другие признаки — хроническая форма болезни Уиппла может сопровождаться увеличением размера селезенки и печени, асцитом в брюшной полости, ощущением тяжести, распирания в области левого или правого подреберья, увеличением объема живота.

Недавние клинические исследования подтвердили роль болезни Уиппла в развитии пневмонии, которая сопровождается болями в грудной клетке, приступами сухого, непродуктивного кашля, одышкой. При этом желудочно-кишечная симптоматика может отсутствовать.

Кишечный гранулематоз может протекать и с другими клиническими признаками: депрессивными и тревожными состояниями, психозами, ухудшением памяти, ночной слепотой, сухостью кожи и появлением пигментных пятен, ломкостью ногтей и усиленным выпадением волос.

Методы диагностики

При проявлении первых признаков, которые могут указывать на болезнь Уиппла, необходимо проконсультироваться со специалистом — ревматологом, гастроэнтерологом или терапевтом. В первую очередь врач собирает анамнез, уточняя характер жалоб и сроки их появления. Также он в обязательном порядке выясняет наличие хронических заболеваний и аутоиммунных болезней у близких родственников.

После сбора анамнеза врачом проводится физикальное обследование пациента, состоящее из визуального осмотра, пальпации и измерения определенных частей тела. На развитие кишечной липодистрофии могут указывать увеличенные периферические лимфатические узлы, пигментные пятна вокруг скул и глазных орбит, утолщения верхнего слоя эпидермиса, пурпурная сыпь на коже или слизистых и увеличение размера живота.

После физикального обследования пациенту назначаются необходимые лабораторные и инструментальные диагностические мероприятия:

• биохимический и общий анализ крови;

• общий лабораторный анализ мочи и кала;

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• рентгенография тонкого кишечника;

• эзофагогастродуоденоскопия;

• видеоколоноскопия;

• узкоспектральная визуализация;

• увеличительная хромоэндоскопия;

• биопсия из нескольких участков двенадцатиперстной кишки;

• ПЦР с использованием биоптатов слизистых тканей тонкой кишки, образцов спинномозговой или синовиальной жидкости, а также лимфатических узлов.

Повышенная скорость оседания эритроцитов, высокие показатели тромбоцитов и лейкоцитов, С-реактивного белка, выявленные по результатам лабораторных исследований, могут свидетельствовать о кишечной липодистрофии. Также на это могут указывать пониженные показатели кальция и железа, что характерно для синдрома мальабсорбции.

В случае необходимости для подтверждения диагноза могут потребоваться дополнительные консультации узкопрофильных специалистов — кардиолога, гастроэнтеролога, ревматолога, офтальмолога.

Для подтверждения предполагаемого диагноза обязательно проведение гистопатологического окрашивания образцов, взятых в процессе биопсии. Данное исследование позволяет выявить наличие троферимы, которая приобретает пурпурный оттенок внутри макрофагов.

Широкая вариабельность клинической симптоматики требует дифференциации болезни Уиппла с другими заболеваниями. К ним относятся васкулит, болезнь Крона, энтерит, целиакия, болезнь Ходжкина, саркоидоз, эндокардит инфекционного происхождения, лимфосаркома тонкой кишки.

Способы лечения

В период до появления антибактериальных препаратов болезнь Уиппла считали неизлечимой и неизбежно приводящей к летальному исходу. На сегодняшний день кишечный гранулематоз успешно поддается антибиотикотерапии, которая должна длиться не менее 12–24 месяцев. Чем раньше будет начато лечение патологии, тем выше шансы на полное излечение.

В основе терапии кишечной липодистрофии — продолжительный прием антибактериальных препаратов. Учитывая высокую вероятность нарушений в работе центральной нервной системы, чаще всего выбирают лекарственные средства, способные проникать сквозь гематоэнцефалический барьер, расположенный между нервными тканями и кровотоком.

Для борьбы с болезнью Уиппла используются антибактериальные средства из различных групп: тетрациклины, цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, сульфаниламиды. Оптимальный препарат подбирают индивидуально, на основании лабораторных исследований относительно устойчивости троферимы к конкретным антибактериальным компонентам.

После двухнедельной антибиотикотерапии начинается поддерживающая стадия лечения, которая продолжается не менее 1 года. Для полного излечения от кишечной липодистрофии может потребоваться до 2 лет.

В качестве вспомогательного метода терапии для пациентов с нарушенным усвоением нутриентов назначается прием витаминных и минеральных комплексов или отдельных препаратов. В большинстве случаев применяются средства на основе железа, магния, кальция, витаминов группы В или D. Продолжительность витаминной терапии определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Для контроля эффективности назначенной терапии рекомендовано проведение морфологического исследования биотканей или ПЦР-анализа через одинаковые периоды времени. Если по результатам исследований бактериальный возбудитель болезни Уиппла не будет выявлен, терапия считается успешно оконченной.

В случае выявления троферимы в биоптатах после окончания лечения подозревают рецидив заболевания, который возможен у 35–40 % пациентов. В таких ситуациях больным назначается повторная терапия, которая имеет более продолжительные сроки — не менее 24 месяцев. Кроме антибактериальных препаратов, она включает в себя цитостатики, глюкокортикостероиды, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и ферменты.

При нервных расстройствах рекомендован дополнительный прием противоэпилептических медикаментов. Выявленная гидроцефалия в большинстве случаев требует проведения шунтирующей операции.

Автор

Кочетова Ольга Викторовна

педиатр, гастроэнтеролог, детский гастроэнтеролог

Стаж 26 лет