Рак щитовидной железы

Онкопатология органа эндокринной системы характеризуется безболезненностью, ранним проникновением переродившихся клеток в регионарные лимфоузлы и более отдаленные органы. Случается, что больные, самостоятельно прощупав у себя одиночные или множественные узлы в области железы, начинают паниковать. Этого делать не стоит, так как далеко не всегда образования злокачественные. В подавляющем большинстве случаев возникновение узлов объясняется дефицитом йода, подострым тиреоидитом, хроническими воспалительными процессами. Эти состояния временные и проходящие.

Определение болезни

Рак щитовидной железы представляет собой заболевание онкологического характера, суть которого заключается в перерождении нормального железистого эпителия в злокачественную опухоль. В трансформации участвуют фолликулярные и парафолликулярные клетки. Для узлового новообразования характерны такие сопутствующие симптомы, как отек шеи, осиплость голоса, дискомфорт, боль в горле, ощущение сдавленности. У больного появляется кашель, общая слабость, он сильно потеет, теряет вес.

Врач устанавливает диагноз после физикального, инструментального обследования. Злокачественность опухоли, ее структура подтверждается тонкоигольной аспирационной биопсией узлов. Течение, лечение и прогноз рака зависит от его вида, агрессивности.

Еще 10 лет назад заболевание определялось намного реже. Сегодня за консультацией к эндокринологу приходит значительно больше пациентов с тревожными симптомами. Врачи связывают этот факт с доступностью и широким использованием ультразвукового обследования, развитием технологий, которые способны выявить мелкие раковые опухоли в начале формирования. Тем не менее случаи рака щитовидной железы составляют не более 3 % от всех онкопатологий.

Болезнь чаще диагностируют у женщин, а также пациентов обоих полов после 40 лет. Если у взрослых фактор риска развития онкологии — это возраст, детская щитовидная железа более восприимчива к дефициту радиоактивного йода. Это доказала авария на Чернобыльской АЭС. После катастрофы диагностировать у детей тиреоидный рак стали намного чаще.

Причины заболевания

Эксперты выяснили, что больше чем у половины пациентов онкопатология выявлена на фоне многоузлового или диффузного эутиреоидного зоба, который существует десятки лет.

Значительную роль в формировании раковых узлов играет рентгеновское, ионизирующее излучение из естественных и искусственных источников. К этому фактору относится воздействие лучевой терапии, рентгена головы и шеи, радиоактивного йода после ядерных катастроф. Генетическая эндокринная неоплазия второго типа, болезнь Коудена, синдром Гарднера провоцируют развитие медуллярной формы болезни.

Вероятность злокачественного образования выше при наличии хронического воспаления молочных желез, органов мочеполовой системы, аденомы или цистаденомы щитовидной железы, которые считаются предраковыми состояниями. Опасность представляют вредные производства, связанные с токсичными веществами.

Дефицит йода предрасполагает к образованию фолликулярной карциномы.

Из-за нарушений гормонального фона, особенно остро проявляющихся при беременности, грудном вскармливании, менопаузе, у женщин эндокринная онкопатология развивается втрое чаще, чем у мужчин. Возрастает риск возникновения опухоли после 60 лет у мужчин и после 40 — у женщин.

Неизвестно, каким образом, но точно установлено, что у людей, чьи родственники страдали от онкопатологии щитовидной железы, вероятность заболеть выше. Наибольшую опасность представляет не единичный фактор, а два и более в комплексе.

Симптомы рака щитовидной железы

Вначале онкопатология развивается бессимптомно. Чаще малоподвижные узлы с неровной поверхностью выявляются самостоятельно, врачом во время регулярных осмотров или при ультразвуковом обследовании. Безболезненное при прощупывании небольшое образование не нарушает функций органа, но увеличивает регионарные лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка.

Независимо от гендерной принадлежности на начальных этапах клиническая картина развивается одинаково. По мере роста образование уплотняется, нарастают сопутствующие симптомы, которые сложно отличить от проявлений простудных инфекций.

У заболевшего в области железы отекает шея, возникают трудности с глотанием, из-за сдавливания гортани увеличенным узлом возникает ощущение инородного предмета, голос становится осипшим. В редких случаях при прорастании опухолью возвратного нерва может случиться афония, при которой голос пропадает полностью или сохраняется шепотная речь. Больного беспокоит слабость, потливость, боль в горле, распространяющаяся снизу вверх, удушье из-за приступообразного кашля, одышка.

В дальнейшем развиваются специфические симптомы у женщин и мужчин. Для женщин характерны:

• прибавка в весе или похудение;

• кажущиеся беспричинными резкие перепады настроения;

• дегидратация кожных покровов, волосяных стержней;

• скачки кровяного давления;

• нарушения сна;

• ухудшение когнитивных способностей;

• увеличение лимфатических узлов, уплотнение шеи;

• быстрая утомляемость;

• периодические приливы (при медуллярной форме);

• снижение сексуального влечения.

У мужчин пальпируются плотные узлы в области шеи, отмечается увеличение регионарных лимфоузлов. У них наблюдается дрожание рук, раздражительность, частые позывы к мочеиспусканию, перемены настроения, ухудшение потенции, бессонница, одышка, повышенное кровяное давление.

Чтобы дифференцировать симптомы онкопатологии от проявлений других заболеваний, необходимо как можно быстрее провести комплексное обследование. Чем раньше врач диагностирует злокачественное образование и назначит лечение, тем выше вероятность благоприятного прогноза.

Если не предпринимать никаких действий, в дальнейшем опухоль разрастается до такой степени, что происходит деформация шеи.

Более благоприятно и медленно протекает рак у детей. У молодых заболевших опухоль чаще прорастает в лимфоузлы, у пожилых — в другие органы. Для возрастных пациентов характерна более выраженная клиническая картина. У них патология развивается быстрее, протекает тяжелее.

При скрытой форме онкологии единственным проявлением бывает увеличение размеров шейных лимфоузлов со стороны локализации узлового образования. Дифференцируют такую опухоль только после гистологического исследования.

Патогенез

Онкогенез заболевания до конца не изучен, что в 30 % случаев затрудняет установление диагноза, прогнозирование, разработку новых методов лечения. Главные роли в развитии болезни ученые отдают:

• воздействию ионизирующего облучения, накоплению в железе радиоактивного йода;

• изменениям в иммунной, эндокринной системе, функциях нейронов;

• дефициту йода.

В первом случае перерождение нормальных клеток в мутированные происходит одним из двух способов. Это могут быть изменения ДНК или самопроизвольная дисплазия тканей органа, формирование узла, опухоли, которые развились вследствие нарушений функций щитовидной железы после ионизирующего облучения.

Немалую роль в образовании эндокринных опухолей играет гормональный дисбаланс. Из-за сбоя функций железы увеличивается синтез тиреотропных гормонов. Они активизируют работу органа. В результате в нем развивается узловое образование. Научные исследования доказали, что избыточный прием препаратов с этим гормоном дает толчок к превращению нормальных тканей в раковые опухоли, для которых характерны особые стадии роста, пути развития.

Формирование узловых образований связано с быстрорастущими клеточными структурами, расположенными в тиреоидных фолликулах. Мутировавшие клетки образуют превалирующие очаги с сосочковыми структурами, которые содержат соединительнотканные стержни, пронизанные мелкими кровеносными, лимфатическими сосудами. Очаги могут оставаться на протяжении всей жизни безопасными для человека или трансформироваться в злокачественный узел под воздействием провоцирующих факторов. В последнее время врачи регистрируют все больше случаев скрытого рака.

При онкологии любых органов, включая эндокринные, меняется процесс клеточного размножения. Раковые клетки делятся быстрее, в состоянии покоя находится незначительная их часть. Особенно много активно размножающихся клеток с коротким жизненным циклом в мелких новообразованиях. Они обладают свойствами стволовых клеток и переходят в стадию пролиферации, то есть начинают бесконтрольно делиться, образуя разрастающиеся ткани.

Кроме изменения генетического профиля, важную роль в патогенезе болезни играет вышедшая из-под контроля сигнальная активность внутри клеток. Тиреотропный гормон активизирует рост тиреоцитов. Вместе с гормоном аналогичные действия совершает инсулин, инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1), что подтверждают лабораторные исследования биоматериала, взятого при эктомии опухоли. В образцах удаленных тканей регистрируется превышение концентрации ИФР-1. Кроме того, тиреотропный гормон увеличивает количество внутриклеточного кальция, что также провоцирует бесконтрольное разрастание раковых тканей щитовидной железы, снижение концентрации йода.

В патогенезе патологии эндокринного органа также участвуют гены-супрессоры опухолей и онкогены, чаще находящиеся в состоянии покоя. Они активизируются после мутации, побуждая клетки тканей к пролиферации.

Классификация рака щитовидной железы

Виды раковых опухолей эндокринной системы, выявляемые при гистологическом анализе:

1. Папиллярный

Самая распространенная форма, развивающаяся медленно с еле заметными симптомами, встречается в 7–8 случаях из 10. Существует вариант с включениями фолликулярных элементов. Название микроскопических карцином опередило наличие у них сосочков, которые на латыни обозначаются словом papilla. Метастазирование происходит редко, у трети пациентов поражаются лимфатические узлы на шее, иногда гортань, пищевод и другие органы шейной области. Заболевание чаще развивается у женщин с синдромом Каудена, аденоматозным полипозом, передающимся по наследству.

У людей, подвергшихся массовому внешнему облучению после катастроф на ядерных АЭС, чаще формируются узлы доброкачественные, но 10 % из них диагностируются как папиллярная карцинома.

Прогноз благоприятный, если размер опухоли маленький (<4 см), отсутствуют прорастания в лимфоузлы и пациенту 25–55 лет. Папиллярный узел, обнаруженный на начальных стадиях формирования, излечивается полностью.

2. Фолликулярный, или Хюттль-клеточный

Второй по распространенности тип рака щитовидной железы, появляется из-за дефицита йода, встречается в 5–20 % случаев. В образовании опухоли задействованы фолликулярные клетки, входящие в структуру здоровых тканей органа. Заболевание протекает медленно, без выраженной симптоматики, что затрудняет его диагностирование.

Особенность фолликулярного новообразования заключается в высокой вероятности прорастания в кровеносный сосуд, распространения гематогенным путем. За пределы железы проникает редко. Иногда метастазы обнаруживаются в шейных лимфоузлах, легких, поражают опорно-двигательную систему. Фолликулярные узлы труднее поддаются лечению, чем папиллярные опухоли. Количество летальных исходов находится в прямой зависимости от скорости прогрессирования болезни. Прогноз отягощает и возраст пациентов, так как узлы с фолликулярной структурой чаще диагностируют у пожилых людей.

3. Медуллярный

Менее распространенная форма (семейная или односторонняя спорадическая), поражает парафолликулярные клетки, контролирующие синтез кальцитонина, необходимого организму для нормального кальциевого обмена. При заболевании в крови выявляется избыточное количество этого гормона и специфические антигены, продуцируемые опухолью. Несмотря на способность кальцитонина снижать концентрацию кальция и фосфора в сыворотке, их уровень остается нормальным из-за подавления чувствительности рецепторов.

Для медуллярной формы рака характерно агрессивное течение. Метастазы проникают в регионарные лимфоузлы, прорастают в другие органы еще до выявления карциномы в щитовидной железе. Атипичные клетки обнаруживают в гортани, костях, легких, желудке, печени. Медуллярная карцинома бывает изолированной или частью множественной неоплазии типа 2А и 2В. Из-за сложного течения заболевания сложно установить точный диагноз, определить, какой метод лечения будет эффективнее.

4. Анапластический

Недифференцированная карцинома — самая редкая среди других видов опухолей щитовидной железы. При микроскопическом исследовании ее образцы не дифференцируются со здоровыми тканями. Меняется хромосомный набор, свойства, структура, размер клеток. Неизменной остается только способность к делению. Анапластическая карцинома развивается из измененного железистого эпителия при длительном существовании узлового зоба. Этот тип опухоли поражает пожилых людей, чаще женщин. Отличается болезненностью, быстрыми темпами развития, агрессивным прорастанием метастазов, высокой вероятностью летального исхода в течение 12 месяцев. Разрастаясь, новообразование оказывает эффект сдавливания, удушья из-за нарушений структуры средостения.

Злокачественные опухоли в зависимости от структуры распространяются разными путями — анапластическая карцинома напрямую, папиллярная — через лимфу, фолликулярная — через кровь. Медуллярное образование метастазирует по крови и лимфе.

Кроме основных видов, выделяют плоскоклеточный рак, лимфому, саркому щитовидной железы.

Заболевание классифицируют по международной системе TNM в зависимости от распространенности опухоли (T), наличия, отсутствия регионарных метастазов (N) и прорастаний в отдаленные органы (M).

Стадии развития

При развитии рака щитовидной железы выделяют 4 стадии:

• первая — новообразование локализовано внутри органа, капсула сохраняет форму, отсутствуют метастазы, клинические проявления;

• вторая — опухоль увеличивается в размерах, деформирует капсулу, злокачественные клетки проникают в регионарные лимфоузлы, железа опухает, голос становится сиплым;

• третья — ощущается болезненность щитовидной железы по причине разрастания опухоли, преодоления границ капсулы;

• четвертая — метастазы прорастают в другие ткани, симптомы развиваются в зависимости от органа, в который проникли раковые клетки.

Вторая стадия подразделяется на IIа и IIб. В первом случае один узел деформирует железу или несколько узлов ее не изменяют, не образуют метастазов. При стадии IIб выявляется опухоль с прорастанием в лимфоузел с одной стороны шеи.

Анапластическую карциному всегда относят к четвертой стадии.

Осложнения

После оперативного вмешательства по поводу эктомии железы велика вероятность развития неспецифических и специфических осложнений. К первой группе относятся устраняемые отеки, раневые нагноения, кровотечения, ко второй — гипотиреоз, гипопаратиреоз, травмирование гортанного, добавочного нервов, голосовых связок.

При удалении всей железы или большей ее части развивается гипотиреоз. Основные симптомы дефицита тиреоидных гормонов, затрагивающие многие системы, — нарушение обменных процессов, набор лишней массы тела, раздражительность, пожелтение кожи, половые, пищеварительные расстройства, притупление чувств. Постоянная заместительная терапия, назначенная эндокринологом, успешно подавляет системные нарушения.

Возникновение другого специфического послеоперационного осложнения, гипопаратиреоза, обусловлено острой нехваткой паратиреоидного гормона. Симптомы гиперкальциемии могут возникнуть через сутки, месяцы и даже годы. Нарушения кальций-фосфорного обмена сопровождают мышечные судороги, покалывания вокруг рта, в руках. В большинстве случаев пациенту приходится сталкиваться с гипопаратиреозом транзиторным, постоянное осложнение бывает не чаще, чем в 3 % случаев при условии, что операцию проводил опытный профильный хирург. Наличие гипопаратиреоза требует динамического контроля кальция, фосфора в сыворотке крови, введения активного витамина D3, препаратов кальция. Если осложнение носит постоянный характер, назначается заместительная терапия с витамином D.

При односторонних парезах гортанного нерва, определяемых ларингоскопией, изменяется голос вплоть до полного исчезновения, до конца не смыкаются голосовые связки, возникает расстройство глотания. Наибольшую опасность представляет двусторонний процесс, сопровождаемый нарушениями дыхания. Восстанавливается гортанный нерв от нескольких месяцев до 2 лет.

Травмирование голосовых связок или их отек вызывает изменения голоса. Связки восстанавливаются не раньше, чем через 3 месяца.

При лимфаденэктомии случаи повреждения добавочного нерва составляют до 17 %. К симптомам ранения относится истончение волокон, уменьшение массы трапециевидной мышцы, скованность плечевого сустава вплоть до инвалидизации.

Острые осложнения могут возникнуть после использования радиоактивного йода в качестве терапии. В их перечень входят:

• общая интоксикация;

• аллергические реакции на йод;

• тиреоидный криз;

• паротит;

• цистит;

• болезненность, нарушение менструального цикла у женщин;

• метастазирование мозга, легких.

Если мутированные клетки попадают в мозг, развивается отек органа, пневмония возникает после отдаленного метастазирования легких.

Диагностика рака щитовидной железы

При установлении диагноза применяется несколько методов обследования — физикальное, лабораторное, инструментальное, иные.

При физикальном обследовании эндокринолог пальпирует щитовидную железу, выявляет количество узлов, их величину, плотность, подвижность, оценивает состояние лимфоузлов шеи. Из-за особенностей расположения (наружной локализации) орган легко доступен для прощупывания. В связи с этим, по данным статистики, до 15 % случаев выявления опухоли приходится на профилактические осмотры.

Кроме пальпации, при осмотре эндокринолог обращает внимание на голосовую функцию, наличие или отсутствие трудностей с глотанием, одышки, что свидетельствует о выходе опухоли за пределы железы.

Лабораторная диагностика информирует о состоянии внутренних органов, эффективна при подозрении на медуллярный тип рака, подтверждаемый наличием онкомаркеров, повышенным уровнем кальцитонина.

При рецидивах и появлениях метастазов в крови повышается концентрация белка тиреоглобулина. По уровню тиреотропного гормона можно судить об изменениях функций органа эндокринной системы.

Основные инструментальные методы оценки состояния щитовидной железы:

1. Ультразвуковое исследование помогает выявить количество узлов, оценить их локализацию, структуру, размеры. С помощью УЗИ определяют концентрацию кальцинатов, пути кровоснабжения, связь с тканями, соседствующими с очагами поражения. Так как ультразвуковая диагностика не способна отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, требуются дополнительные исследования.

2. МРТ позволяет дифференцировать злокачественный узел от доброкачественного. Кроме того, магнитно-резонансная томография выявляет опухоль размером 1–2 мм, дает точную оценку ее распространенности, проникновения в соседние и отдаленные ткани, то есть определяет стадию рака.

3. Компьютерная томография эффективна в запущенных случаях. Послойные изображения КТ дают полное представление о метастазировании.

Сцинтиграфия как лучевой метод диагностики применяется для уточнения степени распространенности злокачественных тканей и в случае подозрения на рецидив. Метод основан на том, что здоровая и измененная ткани по-разному воспринимают радионуклиды. Раковая опухоль поглощает меньшее количество радиоактивного йода и в отличие от «горячего» доброкачественного узла определяется как «холодная». Радиоизотопное сканирование неэффективно при медуллярном раке, так как его клетки йод не накапливают.

Самый точный дополнительный метод обследования — тонкоигольная биопсия узла размером от 1 см. Процедура проходит под контролем УЗИ. Отобранные образцы тканей направляются для анализа в лабораторию. Гистологическое заключение состоит из макроскопического описания биоптата и результатов микроскопического исследования. Последнее включает определение структуры, описание пролиферирующих клеток, очагов склероза, кальцификатов, узловой капсулы.

Лечение рака щитовидной железы

При разработке лечебного плана онколог учитывает состояние больного, структуру опухоли, стадию развития, количество узлов. Врач назначает разные методы лечения: хирургическое, радиойодаблацию средствами, содержащими йод-131, курсы приема таргетных ингибиторов, химическую, лучевую, гормональную терапию. Процент случаев излечения увеличивается при использовании нескольких методов.

При подтверждении диагноза после биопсии, если опухоль не является недифференцированной карциномой, остается в пределах железы и находится на первой или второй стадии развития, проводится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Минимальный объем вмешательства позволяет сохранить способность железы к синтезу гормонов. Измененную долю органа лечат хирургическим путем и при невозможности установления диагноза после биопсии.

В большинстве случаев хирурги прибегают к удалению большей доли (субтотальной резекции) или к радикальной тиреоидэктомии, при которой вырезается железа полностью, и в дальнейшем пациенту назначаются синтетические тиреоидные гормоны для приема пожизненно.

При тиреоидэктомии удаляют не только сам орган, но и измененные региональные лимфоузлы, ткани шеи со стороны очага поражения. Операция снижает вероятность возврата заболевания, развития осложнений, летальных исходов.

Радиойодтерапию применяют для радиойодаблации, при которой уничтожается тиреоидная ткань, не удаленная при хирургическом лечении, или в случаях рецидивов, метастазирования. При терапии используют средства, содержащие йод-131. Проникая в остаточные пораженные ткани, препарат убивает перерожденные клетки, оставляя нетронутыми здоровые. Йодсодержащие средства применяют не только после оперативного вмешательства, но и при наличии отдаленных метастазов, невозможности хирургического вмешательства.

Чтобы лечение было успешным, пациенту необходимо повысить концентрацию тиреотропного гормона, соблюдать диету с дефицитом йода. Радиойодтерапия неэффективна при медуллярном раке, не дифференцируемой карциноме. В послеоперационный период больные нуждаются в гормонотерапии. Из-за падения уровня собственных тиреоидных гормонов развиваются тяжелые симптомы. Эту проблему решает пожизненный прием гормональных средств.

При невозможности использования других методов лечения, при запущенных формах онкологии, а также с паллиативной целью применяется отдаленная лучевая и цитотоксическая химиотерапия.

Если опухоль неоперабельная, отсутствует эффект от радиойодтерапии, облучения и химиотерапии, проводится консервативное лечение. Назначаются таргетные ингибиторы мультикиназные, тирозинкиназные и фактора роста, которые блокируют прогрессирование заболевания.

Прогноз

При раковом заболевании прогноз неоднозначен. Для его уточнения нужны сведения о структуре, виде новообразования, стадии его развития, методах проведенной терапии, возрасте пациента на момент диагностирования, назначенном лечении.

Папиллярные, фолликулярные карциномы с невысокой злокачественностью успешно лечатся, редко приводят к гибели больных. Высока вероятность полного излечения после оперативного вмешательства у лиц младше 55 лет при папиллярном раке, если опухоль остается в пределах капсулы.

Злокачественные образования с медуллярной структурой, для которых характерно раннее метастазирование, имеют менее благоприятный прогноз. Низкая выживаемость отмечается у больных с агрессивной анапластической карциномой.

Общая пятилетняя выживаемость при онкопатологии щитовидной железы по европейской статистике составляет 74–85 %.

Профилактика рака щитовидной железы

Избежать формирования злокачественного образования с помощью профилактических мер удается не всегда, так как во многих случаях заболевание возникает при отсутствии факторов риска. Тем не менее специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, снизить употребление алкоголя. Важно включать в рацион йодированную соль, морскую капусту, клюкву, чернослив, морепродукты, чтобы организм не испытывал дефицита йода. Кроме того, необходимо своевременно лечить патологии железы, периодически посещать эндокринолога, применять лучевую диагностику исключительно по назначению врача. Особенно опасно облучение головы и шеи для детей.

При носительстве протоонкогена RET, повышающего вероятность развития медуллярной опухоли, стоит посетить генетика и провести обследование. Ранее диагностированная раковая опухоль органа эндокринной системы у ближайших родственников (первой линии) — повод для регулярного проведения ультразвуковой диагностики, лабораторных исследований крови на предмет содержания кальцитонина. Эти мероприятия способствуют выявлению новообразования на ранних стадиях. Возможно профилактическое удаление органа.

Предотвратить рецидивы эндокринного онкологического заболевания помогает диспансерное послеоперационное наблюдение. Визиты в медучреждение включают консультации со специалистом, сдачу крови для выявления тиреотропного гормона гипофиза, тиреоглобулина и антител к нему, проведение УЗИ для исследования остаточных тканей. Кроме плановых обследований, важно обращаться к врачу при возникновении малейших тревожных симптомов.

Автор

Трейман Елена Владимировна

гастроэнтеролог

Врач высшей категории

Стаж 21 лет

+7 (495) 032-15-21