Киста урахуса

Киста урахуса — это урологическая патология, возникающая еще в период внутриутробного развития. При этом пороке эмбрионального развития в мочевом протоке (урахусе) образуется заполненная серозной жидкостью полость. Содержимое может инфицироваться, нагнаиваться и прорываться в брюшную полость, что приводит к тяжелым осложнениям.

Важно! У мужчин киста выявляется в два раза чаще, чем у женщин. Заболевание может длительное время протекать бессимптомно.

Что такое урахус

Урахус у эмбриона формируется на втором месяце гестации, то есть внутриутробного развития. По сути это полая трубка, которая соединяет верхнюю часть мочевого пузыря с пупком. Задача данной структуры — отведение первичной мочи в амниотическую жидкость (околоплодные воды).

При нормально протекающем развитии плода уже к 5–7 месяцу урахус уменьшается в размерах и трансформируется в среднюю пузырно-пупочную связку. У здорового новорожденного на месте мочевого протока остается сплошной мышечно-фиброзный тяж.

Виды патологии

В отдельных случаях полость урахуса не закрывается, длина протока составляет от 3–4 до 10 см.

В клинической практике принято различать четыре формы дефекта:

• киста;

• пупочный свищ;

• пузырно-пупочный свищ;

• ложный дивертикул мочевого пузыря.

Киста выявляется в 30–40% случаев. Она представляет собой полость, которая не сообщается ни с мочевым пузырем, ни с пупком.

Пупочный свищ диагностируется в 15% случаев. Это полость, открытая около пупка.

Пузырно-пупочный свищ обнаруживается в 50% случаев. При нем урахус остается полым на всем протяжении.

Ложный дивертикул (до 5% случаев) характеризуется наличием протока у мочевого пузыря.

Важно! Заболевание встречается редко. Оно диагностируется у одного из 40 тысяч новорожденных. Киста мочевого протока обычно выявляется еще в детском возрасте. Ее можно охарактеризовать как патологию внутриутробного развития с незаращением урахуса в срединной части.

Киста урахуса может диагностироваться у подростков и у взрослых пациентов с частотой 1:5000. Это обусловлено тем, что аномалия развития обычно никак себя не проявляет. Ее обнаруживают при комплексном обследовании при манифестации отдельных симптомов.

Обратите внимание! Зафиксирован случай, когда киста увеличилась до размера кулака взрослого мужчины.

На долю данной патологии приходится свыше 40% от общего числа аномалий развития мочевого канала.

В большинстве случаев кисты имеют эпителиальную выстилку, то есть покрыты с внутренней части эпителиальными клетками. Если они отсутствуют, то образование считается псевдокистой.

Вероятные этиологические факторы

Точные причины возникновения порока развития пока не установлены, и предупредить его возникновение не представляется возможным. Специалисты полагают, что появление кисты урахуса не связано с аномалиями хромосом.

Киста чаще выявляется у детей из неблагополучных семей, в которых регулярно употребляют наркотические вещества или алкоголь, что характерно практически для всех врожденных заболеваний. На развитие мочевыделительной системы эмбриона/плода может негативно повлиять острое заболевание будущей матери, интоксикация или воздействие ионизирующего излучения (радиации).

Обратите внимание! У женщин манифестация патологии возможна в период беременности по мере увеличения размеров и массы плода.

Ранняя диагностика и своевременно проведенное лечение заболевания очень важны, поскольку некоторые осложнения кисты урахуса могут представлять серьезную угрозу для здоровья пациента. При появлении любых симптомов со стороны мочевыделительной системы необходимо срочно проконсультироваться с урологом и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Симптомы

Клинические проявления кисты урахуса зависят от ее размеров и присоединенной бактериальной инфекции. Если образование не растет и не сопровождается осложнениями, никакие симптомы не появятся; такие кисты остаются незамеченными, и специфического лечения не требуется.

Если клетки эпителиальной выстилки кисты активизируются, объем жидкости увеличивается. Это приводит к увеличению размеров образования и появлению у пациента неприятных ощущений. Степень дискомфорта напрямую зависит от параметров кисты.

Крупные образования могут привести к нарушению мочеиспускания и появлению болевого синдрома в абдоминальной области. В некоторых случаях выявляется микро- или макрогематурия (примесь крови в моче). Большие кисты можно обнаружить при пальпации живота.

Патогенез

Эпителиальные клетки внутренней поверхности образования выделяют прозрачную серозную жидкость, в которой нет бактерий. Если жидкость начинает образовываться уже после появления ребенка на свет, то киста начинает увеличиваться.

Присоединение инфекции возможно при воспалительном процессе любой локализации. Она попадает в кисту лимфогенным или гематогенным путем. Возможно также восходящее (прямое) инфицирование содержимого кисты, при котором патогенная микрофлора поднимается из нижних отделов мочевыделительной системы. У мужчин такая ситуация возможна при воспалении предстательной железы или мочеиспускательного канала, а у женщин — при цистите.

Возбудителями чаще всего являются следующие микроорганизмы:

• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);

• стрептококк вириданс (Streptococcus viridans);

• кишечная палочка (Escherichia coli);

• протей (Proteus spp.);

• клебсиелла пневмонии (Klebsiella pneumoniae);

• бактероиды;

• фузобактерии.

Продукты метаболизма микрофлоры нарушают целостность стенки кисты, вследствие чего образуется свищ — дефект, через который выходит инфицированная (серозно-гнойная) жидкость.

Если канал выходит в зону пупка, то киста урахуса уменьшается в размерах, а снижение ее напряженности способствует облегчению симптомов. Но свищ может открываться в соседние органы — мочевой пузырь, стенки кишечника или брюшную полость. Попадание в них гноя приводит к ухудшению состояния пациента и дальнейшему распространению инфекционных агентов.

Важно! Генерализация гнойного процесса может привести к развитию сепсиса и гибели больного.

Острые клинические симптомы:

• тошнота;

• рвота;

• гипертермия (повышение температуры);

• болевой синдром в абдоминальной области;

• частое болезненное мочеиспускание.

Не следует пытаться заглушить боль таблетками и самостоятельно сбить температуру. При появлении перечисленных симптомов нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи, поскольку больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве.

Классификация

Кисты урахуса различаются по размеру, характеру жидкости и клиническим проявлениям.

Относительно маленькие (объем ≤ 1 мл) кисты не дают о себе знать и не требуют вмешательства. Клиническая симптоматика развивается при более крупных образованиях.

По локализации различают следующие виды:

• околопузырные (находящиеся вплотную к мочевому пузырю);

• промежуточные (занимающие срединное положение);

• параумбиликальные (образованные ближе к пупочному кольцу).

Жидкость внутри кисты может быть серозной или гнойной. При серозном содержимом клинические признаки обычно отсутствуют. Выраженная симптоматика — признак нагноения, требующего неотложной помощи.

Возможные осложнения

По характеру клинического течения образования подразделяются на осложненные и неосложненные.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• присоединение вторичной инфекции;

• абсцесс (ограниченное гнойное воспаление);

• формирование патологического хода (свища);

• малигнизация (злокачественное перерождение образования).

Важно! Прорыв стенки кисты с попаданием содержимого в брюшную полость приводит к развитию перитонита, угрожающего жизни больного.

Клиническая симптоматика кисты урахуса, как правило, обусловлена именно развитием одного из осложнений.

Признаки развития инфекционно-воспалительного процесса:

• интенсивная боль в абдоминальной области;

• гиперемия кожи нижней части живота;

• болезненность при пальпации;

• отечность лобка и передней брюшной стенки;

• тошнота, рвота, гипертермия, слабость, головокружение и другие признаки общей интоксикации.

Перечисленные симптомы неспецифичны и не дают возможности поставить точный диагноз. Аналогичные клинические проявления возможны при целом ряде других патологий.

Абсцесс может прорваться с образованием свищевого хода в просвет поперечно-ободочной кишки или брюшную полость. Клинические проявления будут зависеть от зоны, куда попало содержимое нагноившейся кисты. Возможны такие симптомы, как кишечная непроходимость, закупорка мочевыводящих путей, воспаление брюшины (перитонит) и массивное внутреннее кровотечение.

Самым явным признаком нагноения кисты является наружный свищ с выделением гноя на поверхность живота. При этом осложнении развиваются гиперемия и отечность кожных покровов околопупочной области и «мокнутие» пупка вследствие попадания в него серозно-гнойного экссудата. Если свищ долго не закрывается, и адекватные меры не приняты, развивается дерматит.

Если патологический ход сообщается с полостью мочевого пузыря, появляется картина острого цистита, а в моче невооруженным глазом заметна примесь крови.

Чем дольше существует образование, тем выше риск его злокачественного перерождения. Продолжительное скрытое воспаление с высокой долей вероятности приводит к развитию аденокарциномы. Риск онкологии повышается с возрастом.

Важно! Если лечение какого-либо заболевания урогенитальной системы неэффективно, требуется дополнительное обследование с целью выявления кисты урахуса.

Примерно 10% осложнений обусловлено формированием конкрементов в просвете кисты или кальцификации стенок мочевого протока. Увеличению размера камней способствует инфекционный процесс. Размер конкрементов может достигать 1 см.

Диагностика

В большинстве случаев патология выявляется у новорожденных детей, но в некоторых случаях она остается незамеченной в течение долгого времени. Заподозрить кисту сложно, поскольку симптоматика неспецифична.

Верифицировать диагноз позволяют 3 клинических признака:

• гиперемия и гнойный экссудат из пупка;

• повышение температуры;

• инфильтрация и болезненное напряжение в околопупочной области.

При выявлении этих симптомов уролог направляет пациента на дополнительные исследования с целью подтверждения или исключения кисты урахуса.

Перед обследованием врач выслушивает все жалобы и собирает максимально полный анамнез. Он выясняет, когда появились первые признаки аномалии и каков их характер. Кроме того, урологу нужно иметь представление о динамике патологического процесса, то есть присоединялись ли новые симптомы и наступало ли облегчение.

Затем врач проводит общий осмотр и пальпацию передней брюшной стенки на предмет обнаружения действующего свища и наличия крупного патологического образования. Если есть признаки «острого живота», показана немедленная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Для выявления воспалительного процесса и определения его интенсивности проводятся лабораторные исследования — ОАК, анализ крови «на биохимию» и анализ мочи.

Наиболее информативными являются инструментальные (аппаратные) методы диагностики — мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое сканирование. Они позволяют определить локализацию и объем кисты, а также связь образования с близлежащими структурами. Визуализация кисты помогает дифференцировать ее с раковыми опухолями.

В первую очередь пациента направляют на ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать кисту урахуса почти в 80% случаев. Если данных УЗИ недостаточно, проводится мультиспиральная томография. С ее помощью определяется форма образования и точное отношение к соседним органам. Полученное трехмерное изображение помогает определить объем тканей, которые требуют иссечения в ходе операции. МРТ дает большую контрастность и назначается при подозрении на малигнизацию.

Для разработки тактики оперативного вмешательства урологи прибегают к дополнительным методам диагностики. Если есть функционирующий свищ, проводится фистулография. При подозрении на инфицирование мочевыводящих путей и гематурии показана цистоскопия (эндоскопия мочевого пузыря).

Фистулография — это один из методов рентгенодиагностики, который предполагает предварительное введение контраста в свищевой ход. Полученные снимки помогают оценить расположение абсцесса и длину патологического хода.

Цистоскопия позволяет рассмотреть слизистую оболочку полости мочевого пузыря с целью выявления свища, очагов воспаления или дивертикул.

Дифференциальная диагностика

В подавляющем большинстве случаев симптоматика кисты урахуса неспецифична. Она может быть схожа с симптомами других патологий. Выявление крупного образования, нарушения мочеиспускания и гематурия требуют проведения дифференциальной диагностики.

Патологии, которые следует исключить или подтвердить:

• пупочная или вентральная грыжа;

• некротизирующий фасциит;

• воспаление аппендикса;

• доброкачественная или злокачественная опухоль;

• перитонит;

• рецидив хронического инфекционного воспаления мочевого пузыря или уретры.

Сложность диагностики обусловлена редкостью патологии и отсутствием специфических клинических признаков.

В большинстве случаев при появлении острых симптомов больные вызывают «неотложку», которая доставляет их в хирургическое отделение ближайшей больницы с диагнозом «острый живот». УЗ-исследование не дает полной картины, а для проведения томографии условия есть не всегда.

При отсутствии возможности проведения МРТ хирурги прибегают к диагностической лапароскопии. Эта методика позволяет не только поставить точный диагноз, но и провести резекцию аномалии в полном объеме.

Для постановки окончательного диагноза проводится гистологическое исследование биологического материала, то есть удаленного урахуса и измененных окружающих структур.

Лечение

Тактика и объем лечения определяются врачом с учетом клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Консервативная методика

При обнаружении незакрытого мочевого протока у ребенка операцию не делают при отсутствии острой симптоматики. По мере взросления аномальное образование может полностью зарасти. При выявлении свища детям показана местная и системная фармакотерапия с использованием противовоспалительных препаратов.

В ходе медикаментозного лечения ребенка уролог ведет динамическое наблюдение за процессом. При недостаточной эффективности назначенных препаратов в тактику лечения вносятся коррективы.

У взрослых пациентов консервативное лечение возможно только при неполном пупочном свище. При других вариантах патологии промедление может привести к осложнениям, поэтому больному проводится операция с полным иссечением аномальных структур.

Хирургическое лечение

У новорожденных детей киста урахуса очень редко сопровождается инфекционными осложнениями. Оперативное вмешательство проводится при развитии воспаления брюшины или омфалита (воспаления кожных покровов и клетчатки около пупка).

Присоединение инфекции к кисте мочевого протока у новорожденных встречается нечасто, однако может вызывать осложнения, требующие хирургического подхода, например, омфалит (воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупочной ранки) и перитонит (при внутрибрюшном разрыве абсцесса).

Непременным условием оперативного лечения кисты урахуса является ее полная резекция с удалением измененных близлежащих тканей. Этого правила врачи придерживаются как при наличии осложнений, так и в их отсутствие.

Хирургическое лечение проводится в один или два этапа. Одномоментная методика применима, если нет инфицирования. В ходе вмешательства внебрюшинно удаляют урахус, после чего ушивают образовавшийся дефект стенки мочевого пузыря. В послеоперационном периоде непременно назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Гнойное воспаления является показанием для двухэтапной операции. Вначале хирурги вскрывают и дренируют абсцесс. Затем проводится консервативное лечение противовоспалительными и противомикробными средствами. После улучшения состояния пациента резецируют мочевой проток.

Осложненные кисты с распространением воспаления на соседние органы могут потребовать резекции части стенки кишечника или мочевого пузыря с последующим ушиванием дефекта.

Традиционным методом считается лапаротомия — открытое вмешательство через поперечный разрез над лобковой зоной. Методика травматична и требует больше времени на реабилитацию, поэтому к ней прибегают в крайних случаях.

Малоинвазивной методикой является лапароскопия. Доступ к аномалии хирург получает через порты — небольшие разрезы (≤ 1 см) или проколы брюшной стенки. Этот способ сокращает время восстановления и значительно снижает выраженность болевого синдрома после оперативного вмешательства. Благодаря этому время пребывания в больнице сокращается до нескольких дней, а на теле больного почти не остается следов операции.

Некоторые хирурги полагают, что в ряде случаев одномоментно и полноценно удалить урахус не представляется возможным. Есть расхождение во мнениях и относительно оптимального количества и расположения проколов при лапароскопическом вмешательстве. В большинстве случаев используется техника с проведением 3 разрезов. Современная аппаратура и инструменты делают лапароскопию эффективной даже при необходимости частичного иссечения стенки мочевого пузыря.

Специализированные лечебные учреждения крупных городов обеспечены оборудованием для проведения роботических операций. Они проводятся только в плановом порядке, а пациентам, доставленным «неотложкой», проводится лапароскопия.

Современные хирургические техники позволяют избежать таких грозных послеоперационных осложнений, как перитонит и сепсис. Полная резекция мочевого протока обеспечивает благоприятное течение и в отдаленном периоде.

Важно! Если остаток урахуса резецирован не полностью, то в каждом третьем случае развивается рецидив, и повышается вероятность малигнизации аномалии.

Послеоперационный период

Сроки реабилитации зависят в основном от доступа, который использовался хирургами. Продолжительность восстановительного периода составляет 1–2 недели. В эти дни рану ежедневно обрабатывают антисептическими растворами и накладывают новые стерильные повязки. Для обработки используются Хлоргексидин, Бетадин, Мирамистин или раствор бриллиантового зеленого. Сукровичные следы с кожи удаляют 2% перекисью водорода.

Если при наложении швов использовались биоразлагаемые нити, дополнительных манипуляций не потребуется. При использовании традиционного шовного материала швы снимают через 10 дней.

На следующий день после вмешательства нужно начинать двигаться во избежание спаечного процесса. Это особенно важно, если хирург делал широкий разрез. Активность должна быть ограниченной, чтобы исключить расхождения швов. Вначале нужно просто поворачиваться на кровати или медленно ходить вдоль стены. Объем допустимых движений (в том числе в отдаленном периоде) непременно согласовывается с лечащим врачом. Обычные физические нагрузки допускаются спустя 2 месяца после операции.

Прогноз и профилактика

При тотальном иссечении кисты, самого мочевого протока и патологически измененных соседних тканей прогноз вполне благоприятный, то есть выздоравливают с гарантией 100%. Радикальное вмешательство исключает вероятность рецидива или малигнизации остатка аномального образования.

Поскольку в настоящее время неясны причины развития кисты урахуса, то и о специфических мерах по профилактике патологии говорить не приходится. Родители могут снизить вероятность патологии у будущего ребенка, ведя здоровый образ жизни. Рекомендуется избегать воздействия таких экзогенных факторов, как электромагнитное излучение и радиация.

Автор

Аникеев Дмитрий Валерьевич

уролог-андролог, уролог-хирург

Врач высшей категории

Стаж 25 лет