Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь, или нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей представляет собой нарушение контроля над мочеиспусканием из-за дисфункции нервной системы. Состояние может приводить к затруднению мочеиспускания, его отсутствию или, наоборот, к недержанию мочи.

Чаще всего расстройства мочеиспускания связаны с нарушениями в работе головного мозга, который играет ключевую роль в регуляции наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Важно учитывать, что под диагнозом «нейрогенный мочевой пузырь» может подразумеваться более широкий спектр нарушений, влияющих на нижние мочевыводящие пути в целом.

Распространённость

Точная статистика распространенности нейрогенного мочевого пузыря отсутствует как в России, так и в других странах, поскольку определить количество заболевших среди пациентов с разнообразными урологическими, неврологическими проблемами, травмами представляется сложной задачей.

Согласно аналитическим данным, в 2020 году в России число лиц, страдающих от нейрогенного мочевого пузыря, оценивалось примерно в 1,5 миллиона человек. Из них около 140-180 тысяч человек перенесли травмы спинного мозга, 60-130 тысяч страдали от рассеянного склероза, 78-151 тысяч — от болезни Паркинсона, а 150-370 тысяч — перенесли инсульт. Кроме того, нарушение работы мочевого пузыря из-за вегетативной полинейропатии наблюдается примерно у 25% больных с сахарным диабетом, которых в России насчитывается около 4,5 миллионов.

В отношении врожденных аномалий статистика показывает, что среди каждых 10 000 новорожденных у 3–4 наблюдаются пороки развития спинного мозга, и у 80–96% из них имеются проблемы с функционированием мочевого пузыря.

Факторы развития НДНМП

Причины НДНМП могут быть объединены в три основные категории:

Симптоматика

Основные жалобы связаны с дисфункцией мочеиспускания. Нарушения делятся на две основные фазы: накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря.

1. При поражении нервной системы выше моста головного мозга обычно наблюдаются трудности в фазе накопления мочи:

   • Непроизвольное мочеиспускание при минимальных позывах (императивное мочеиспускание).

   • Частое мочеиспускание или недержание мочи.

   • Отсутствие остаточной мочи после акта опорожнения мочевого пузыря.

2. При поражении на уровне спинного мозга выше крестца могут проявляться симптомы, связанные как с нарушением накопления мочи, так и с затруднением ее опорожнения:

   • Прерывистое мочеиспускание.

   • Значительное количество остаточной мочи после мочеиспускания.

   • Учащенное мочеиспускание, которое может сопровождаться либо недержанием мочи, либо ее задержкой.

При поражении нервной системы на уровне крестца и ниже проблемы с мочеиспусканием в основном связаны с нарушением фазы опорожнения мочевого пузыря, в то время как фаза накопления мочи обычно остается нормальной.

Симптоматика включает следующие проявления:

• Контролируемое мочеиспускание затруднено или отсутствует. Пациенты могут испытывать трудности с началом или поддержанием процесса мочеиспускания.

• Большое количество остаточной мочи сразу после мочеиспускания.

• Недержание мочи из-за переполненного мочевого пузыря. Мочевой пузырь переполняется, что может привести к непроизвольному выделению мочи.

• Непроизвольное выделение мочи при физическом усилии, чихании и/или кашле. Это происходит из-за увеличения внутрибрюшного давления.

У пациентов с нарушениями мочеиспускания могут наблюдаться и другие сопутствующие проблемы: эректильная дисфункция, запоры и нарушение болевой чувствительности в области промежности. При подтвержденных когнитивных нарушениях (проблемах с памятью, вниманием и т.д.) или психических заболеваниях все жалобы должны подтверждаться инструментальными исследованиями, чтобы обеспечить точность диагноза и подобрать соответствующее лечение.

Патогенез нейрогенного мочевого пузыря

Нормальный процесс мочеиспускания зависит от работы нескольких систем организма:

• Вегетативная (автономная) нервная система работает автоматически и не подчиняется волевому контролю. Она отвечает за непроизвольные функции тела, включая начальную фазу мочеиспускания.

• Соматическая нервная система находится под контролем сознания и регулирует деятельностью скелетных мышц. В процессе мочеиспускания она контролирует работу наружного сфинктера мочевого пузыря. Он находится в сокращенном состоянии, предотвращая выход мочи, до тех пор, пока человек не примет решение помочиться.

• Мышцы тазового дна играют важную роль в управлении мочеиспусканием.

При заполнении мочевого пузыря происходит стимуляция рецепторов растяжения мышц, которые находятся в стенках органа. Они направляют импульсы через периферические нервы крестцового нервного сплетения в спинной мозг, откуда далее передаются в чувствительную кору головного мозга. Человек начинает испытывать желание сходить в туалет.

Когда человек принимает решение помочиться, произвольные сигналы из двигательной коры активируют процесс мочеиспускания. Импульсы направляются в центр мочеиспускания, расположенный в варолиевом мосту головного мозга.

После передачи сигнала из варолиева моста в крестцовую область спинного мозга, активизируется система, отвечающая за выведение мочи из мочевого пузыря. Процесс сопровождается одновременным сокращением гладких мышц мочевого пузыря и расслаблением внутреннего и внешнего сфинктеров, а также мышц тазового дна.

Компоненты мочевыделительной системы

Ключевыми элементами системы, отвечающей за выведение мочи, являются детрузор (мышцы стенок мочевого пузыря), уретра и сфинктеры мочевого пузыря.

Роль адренорецепторов и холинергических рецепторов

Симпатическая часть вегетативной нервной системы с помощью альфа- и бета-адренорецепторов, активируемых норадреналином, способствует накоплению мочи в пузыре. Парасимпатическая часть, взаимодействуя с холинергическими рецепторами через ацетилхолин, инициирует процесс выведения мочи.

Иннервация мочевого пузыря

Касаемо иннервации мочевого пузыря, важно отметить:

• Детрузор: при активации парасимпатической системы сокращает мочевой пузырь, в то время как симпатическая система расслабляет его, способствуя накоплению мочи.

• Внутренний сфинктер: сокращает выходное отверстие мочевого пузыря под влиянием симпатической системы, не связан с парасимпатической системой.

• Наружный сфинктер: расслабляется под контролем сознательной воли человека и парасимпатической системы, без симпатической иннервации.

Классификация и стадии развития нейрогенного мочевого пузыря

В медицинской практике применяются различные классификации патологии нейрогенного мочевого пузыря, среди которых особенно значимы следующие:

1. Классификация Международного общества по борьбе с недержанием мочи.

2. Классификация Лапида.

3. Общее руководство по неврологическим заболеваниям и дисфункциям мочевыводящих путей.

Классификация Лапида — одна из простых и широко узнаваемых систем классификации нейрогенного мочевого пузыря. Согласно этой классификации, выделяются следующие типы нейрогенных расстройств мочевого пузыря:

• Сенсорный нейрогенный мочевой пузырь. Развивается из-за повреждения нервных волокон, ведущих от мочевого пузыря к головному мозгу, сохраняя при этом иннервацию от мозга к пузырю.

• Моторный паралитический нейрогенный мочевой пузырь. Появляется после повреждения моторных нервов стенки мочевого пузыря.

• Расторможенный нейрогенный мочевой пузырь. Часто ассоциируется с инсультом, опухолью мозга, травмами позвоночника, болезнью Паркинсона или демиелинизирующими заболеваниями. Основные симптомы — частое мочеиспускание и непроизвольное недержание мочи.

• Рефлекторный нейрогенный мочевой пузырь. Характеризуется непроизвольным сокращением мышц стенок мочевого пузыря при малом объеме мочи без ощущения наполненности. Приводит к непроизвольному мочеиспусканию.

• Автономный нейрогенный мочевой пузырь. Обозначает полное нарушение моторной функции и чувствительности. Пациент не может инициировать мочеиспускание, не ощущает наполненность пузыря, что приводит к его перерастяжению и снижению сократительной способности стенок.

Существует еще одна важная классификация нейрогенного мочевого пузыря, основанная на Общем руководстве по неврологическим заболеваниям и дисфункциям мочевыводящих путей, модифицированная Паникером.

Эта классификация предполагает несколько категорий в зависимости от анатомического расположения неврологического дефекта:

1. Супрапонтинные поражения (выше моста головного мозга).

2. Поражения позвоночника до крестца.

3. Крестцовые и внутрикрестцовые поражения.

Эта классификация помогает врачам более точно определить тип нейрогенного мочевого пузыря и выбрать соответствующий план лечения, учитывая индивидуальные особенности каждого случая.

Осложнения

Наибольшую опасность представляют варианты нейрогенных расстройств, при которых гиперактивность детрузора сочетается с нарушением опорожнения мочевого пузыря. В таких случаях во время мочеиспускания давление внутри мочевого пузыря становится высоким, и моча, которая не может выйти наружу через спазмированный сфинктер, поднимается вверх по мочеточникам. Это приводит к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, который опасен поражением почек.

Присутствие остаточной мочи в мочевом пузыре всегда сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, что может проявиться в виде цистита (воспаления мочевого пузыря) и восходящего пиелонефрита (воспаления почек). Воспалительные процессы характеризуются частыми повторными проявлениями – до четырех раз в год.

В отдельную категорию выделяются осложнения, связанные с продолжительным нахождением уретрального катетера в мочевом пузыре. На поверхности катетера образуется бактериальная колония (биопленка). Особенная структура этой колонии придает микроорганизмам стойкость к антибактериальным препаратам.

Среди других осложнений нейрогенной дисфункции выделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. В первом случае мочеиспускание полностью отсутствует, а во втором мочевой пузырь не опорожняется полностью, что ведёт к его постоянному перерастяжению и скоплению избыточного объёма мочи.

Ещё одно серьёзное осложнение — парадоксальная ишурия, при которой самостоятельное мочеиспускание отсутствует, и моча выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря, что может быть ошибочно воспринято как недержание мочи.

Автономная дисрефлексия — осложнение, возникающее при поражении спинного мозга на уровне 6-го грудного позвонка и выше. Состояние вызывает гиперстимуляцию симпатической системы, спазм сосудов и резкое повышение артериального давления в ответ на различные раздражители. В результате возникают:

• головная боль,

• покраснение лица,

• заложенность носа,

• повышенное потоотделение,

• покраснение кожи выше уровня поражения, а также наблюдается бледная и холодная кожа ниже этого уровня.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой серьезное отсроченное осложнение, прогрессирующее вплоть до стадии, требующей гемодиализа.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря

При подозрении на неврологические проблемы, первый шаг — консультация с неврологом.

Первичный осмотр

В ходе визита к врачу пациенту предложат заполнить специализированные опросники (IPSS, LISS, Medsen, Боярского), что поможет точнее определить жалобы. Врач проведет визуальный и тактильный осмотр промежности для оценки кожной чувствительности. При подозрении на неврологические заболевания проверяются ключевые рефлексы:

• Бульбокавернозный рефлекс: реакция на стимуляцию уретры или влагалища.

• Кремастерный рефлекс: активируется при касании внутренней поверхности бедра, вызывая поднятие мошонки у мужчин.

• Анальный, коленный, лодыжечный, подошвенный рефлексы.

Наличие или отсутствие этих рефлексов может указывать на проблемы с нервными окончаниями.

Проводятся ректальные и вагинальные осмотры мышц тазового дна. У женщин для выявления опущения мышц влагалища необходимо гинекологическое обследование.

Лабораторная диагностика

Для оценки общего состояния здоровья рекомендуется сдать несколько базовых анализов: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ мочи. В рамках последнего особое внимание уделяется определению общего белка, альбумина, мочевины, креатинина и содержания электролитов.

Если у пациента наблюдаются боль, повышенная температура, кровь в моче — требуются дополнительные исследования: микробиологическое исследование средней порции мочи и бактериологический посев.

В некоторых случаях рекомендуется провести исследование секрета предстательной железы. Это помогает определить наличие или отсутствие воспалительных процессов в данной области.

Инструментальная диагностика

Для того чтобы объективно оценить нарушения в проведении нервного импульса, проводится комплексное обследование. В первую очередь — электромиография мышц тазового дна, уретрального и/или анального сфинктера. Она помогает оценить состояние мышечной активности. Исследуется проводимость по половому нерву, который проходит через тазовую область, используя электронейромиограф или электромиограф.

Важно определение латентного периода бульбокавернозного и анального рефлексов, то есть времени между стимуляцией соответствующих областей и возникновением рефлексивной реакции. В дополнение к этому необходимо определение вызванных потенциалов с полового нерва, что позволяет оценить, насколько быстро стимул распространяется от клитора или полового члена к головному мозгу.

Необходимо оценить общее состояние мочевой системы. В этом помогает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, предстательной железы и мочевого пузыря, а также оценка объёма остаточной мочи.

Дополнительно, для диагностики данной патологии могут использоваться другие инструментальные методы, включая электромиографию тазовых мышц, магнитно-резонансную томографию (МРТ) таза, крестцового сплетения, спинного мозга и вещества головного мозга.

Особое внимание уделяется комплексному уродинамическому исследованию (КУДИ), которое рекомендуется проводить за пределами острого воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях. Метод позволяет всесторонне оценить функциональное состояние мочевого пузыря и уретры на всех этапах – накопления, хранения и опорожнения мочи.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) включает различные этапы для тщательного изучения функций мочевыделительной системы:

Лечение

Выбор лекарственной терапии для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания зависит от конкретного типа нарушения. Обычно такое лечение сочетается с немедикаментозными методами.

В прошлом для лечения пациентов со сниженным тонусом мышц мочевого пузыря часто применялись ингибиторы холинэстераз. Теоретически, увеличение концентрации ацетилхолина в организме способствует активации мочеиспускательных позывов и облегчает процесс мочеиспускания, что должно вести к уменьшению объема остаточной мочи. Современные клинические рекомендации сдержаны в отношении широкого применения этих препаратов, поскольку их эффективность не полностью доказана и результаты могут быть неоднозначными.

Для подавления избыточной активности детрузора — мышцы мочевого пузыря, чаще всего используются антихолинергические средства или М-холиноблокаторы.

Препаратами второй линии являются альфа-1-адреноблокаторы. Они особенно эффективны для расслабления шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры, облегчая начало мочеиспускания и снижая объем остаточной мочи. Применение этих препаратов требует осторожности у пациентов с нестабильным артериальным давлением. Действие альфа-адреноблокаторов обычно наступает через 3-4 дня после начала приема.

Для подавления излишней активности мышц мочевого пузыря в некоторых случаях применяется специальная процедура, называемая внутридетрузорной инъекцией ботулинического токсина. В ходе этой процедуры, под контролем уретроскопа, в мышцы мочевого пузыря вводят 200 ЕД ботулотоксина. Метод рекомендуется в случаях, когда консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов.

Приемы для искусственной стимуляции

Прием Креде, который представляет собой надавливание на брюшную стенку над мочевым пузырем, — один из методов искусственной рефлекторной стимуляции для начала опорожнения мочевого пузыря. Может быть использован в ситуациях, когда естественное мочеиспускание осложнено или невозможно.

К другим подобным методам относятся:

• Надавливание на мочевой пузырь, которое отличается от приема Креде точкой приложения давления.

• Прием Вальсальвы, который включает в себя попытку выдоха при зажатом рте и носе и сомкнутых голосовых связках, создавая тем самым давление в брюшной полости.

• Стимуляция мочеиспускания путем постукивания по лонной кости, активируя триггерный рефлекс.

Использование методов может иметь некоторые осложнения. Например, постоянное надавливание на мочевой пузырь может способствовать дальнейшему ослаблению мышц тазового дна, что усилит проблемы со стрессовым недержанием мочи. Кроме того, триггерный рефлекс, вызванный постукиванием по лонной кости, может привести к автономной дизрефлексии, состоянию, которое может быть опасным для пациентов с определенными неврологическими нарушениями.

Из-за потенциальных осложнений при использовании этих методов необходим строгий контроль за уродинамикой пациента, чтобы обеспечить безопасность и эффективность лечения.

Немедикаментозное лечение

Одним из таких методов является электромагнитная и электрическая стимуляция срамного и тибиального нерва. Процедуры помогают активизировать нервную функцию в области таза.

Кроме того, рекомендуется гимнастика для укрепления мышц тазового дна, что способствует улучшению контроля над мочеиспусканием.

Другие методы лечения

В рамках немедикаментозного лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания (НДНМП) применяются различные подходы. Одним из таких методов является электромагнитная и электрическая стимуляция тибиального нерва. Эти процедуры помогают активизировать нервную функцию в области таза. Кроме того, рекомендуется гимнастика для укрепления мышц тазового дна, что способствует улучшению контроля над мочеиспусканием.

Помимо этих методов, существуют и другие способы лечения, которые могут быть применены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Например, при определенных формах НДНМП, особенно при очаговых поражениях спинного и головного мозга, может потребоваться дренирование мочевого пузыря. Оно может быть реализовано с помощью постоянного катетера Фолея, эпицистостомии или периодической катетеризации с использованием одноразовых катетеров. Периодическая катетеризация часто предпочтительнее, так как она снижает риск осложнений, связанных с почками.

В случаях стрессового нейрогенного недержания мочи у женщин может быть использован субуретральный слинг. Это хирургическая процедура, при которой в область уретры вводится небольшая лента из мягкой сетки для поддержки и изменения положения уретры. У мужчин, страдающих от аналогичных проблем, может быть применена имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Существуют другие хирургические методы лечения, включая рассечение урогенитального сфинктера и аугментацию мочевого пузыря. Аугментация мочевого пузыря предполагает создание дополнительного объема за счет добавления тканевого или синтетического материала. Метод позволяет улучшить способность мочевого пузыря вмещать больше мочи и способствует улучшению мочеиспускательной функции.

Прогноз. Профилактика

Внимательный подход к наблюдению и лечению патологии нейрогенного мочевого пузыря может привести к значительному улучшению качества жизни пациентов. Нейрогенные нарушения мочеиспускания не возникают самостоятельно, а всегда являются результатом заболеваний или травм нервной системы. Именно поэтому специфической профилактики такого рода заболеваний не существует.

Основная задача в управлении этим состоянием — это своевременное обнаружение начала нарушений мочеиспускания у пациентов с неврологическими нарушениями. Если у пациента уже установлен диагноз НДНМП, рекомендуется ежегодное посещение уролога для мониторинга состояния и коррекции лечения.

Автор

Аникеев Дмитрий Валерьевич

уролог-андролог, уролог-хирург

Врач высшей категории

Стаж 23 лет

+7 (495) 032-15-21