Гангрена Фурнье

Почему о гангрене Фурнье (ГФ) мало знают даже врачи? Каковы этиология заболевания, процент летальных случаев и способы лечения? В статье представлена информация о диагностике, этапах развития болезни и способах лечения на разных стадиях распространения некроза тканей.

Существуют заболевания насколько редкие, настолько и опасные. Среди них, например, некроз мягких тканей половых органов с дальнейшим распространением на промежность, брюшину и бедра, известный сегодня как гангрена Фурнье (ГФ). О том, что болезнь эта редкая, свидетельствует тот факт, что о ее этиологии до сих ведутся споры, да и научных трудов, посвященных изучению и лечению ГФ, слишком мало. Например, в США насчитывается всего 1150 научных работ, в которых описаны 4 000 случаев заражения гангреной Фурнье. Это при том, что в этой стране фиксируется от 900 до 1 000 прецедентов в год.

Это крайне тяжелое, стремительно развивающееся и без быстрого диагностирования и врачебного вмешательства смертельно опасное заболевание. Доктора относят его этиологию к инфекционному поражению половых органов у мужчин (реже у женщин), хотя причиной заражения могут быть и другие патологии в области мошонки. Еще одно название болезни — «молниеносная гангрена мошонки».

Первые упоминания и описание симптомов

Хотя гангрена Фурнье — довольно редкое заболевание, о нем знали еще в Древнем мире. Первое упоминание предположительно связано с Гиппократом. Именно он описал его симптомы еще в 500 году до н. э., но отнес их к рожистому воспалению в области половых органов. Он отмечал невероятно высокую смертность от этого недуга.

Еще одно давнее упоминание о ГФ встречается в рукописи Иосифа Флавия. В «Иудейских древностях» он сообщает, что Ирод Великий умер в мучениях от этой болезни. Она проявилась у него в качестве осложнения от сахарного диабета.

Следующие упоминания об этом виде гангрены приходятся на XIX век. Так, в 1862 году описал течение болезни русский врач П. Добычин, а успешного ее излечения добился хирург И. Буяльский в 1865 г. У его пациента гангрена была на стадии обнажения яичек.

О развитии молниеносной гангрены мошонки вследствие травмы писал в 1764 году Бауреньи — французский врач. Он лечил 14-летнего подростка, у которого развился некроз тканей после того, как его боднул в пах бык. Доктору пришлось делать несколько операций, чтобы спасти мальчику жизнь.

Но по-настоящему пристальное внимание этому заболеванию уделил дерматолог и венеролог из Парижа Жан Фурнье. В 1883 г. у него было 5 пациентов молодого возраста с диагнозом «молниеносная гангрена полового члена». Благодаря общим симптомам и одинаковому развитию патологии он выделил ее в отдельное заболевание.

Фурнье был первым, кто проследил связь гангрены по крайней мере с такими причинами ее возникновения, как сахарный диабет и травмы паха. К последним он отнес также ущемление, которое может возникнуть при перевязывании крайней плоти. На самом деле он выделил три причины начала некроза тканей:

• спонтанная гангрена из-за неизвестного фактора;

• из-за травмы в пах или повреждения крайней плоти;

• половые акты при сахарном диабете и даже алкоголизме.

Среди основных симптомов он выделял:

• воспаление в области мошонки;

• начальную стадию некроза;

• образование тромбоза;

• отмирание клеток кожи и расположенной под ней клетчатки.

Так как он подробно описывал причины и симптомы этого заболевания и призывал других врачей уделять внимание малейшим признакам его проявления, то оно впоследствии было названо его именем — гангрена Фурнье.

Что вызывает заболевание

Благодаря современным способам диагностики врачи отмечают следующие причины возникновения ГФ:

• инфекционное заражение — было выявлено, что молниеносную гангрену мошонки вызывают стафилококки, анаэробные бактерии, стрептококки, грибки и энтеробактерии;

• хронические заболевания, вызывающие ослабление иммунитета — болезнь Крона, сахарный диабет;

• алкогольная интоксикация;

• цирроз печени;

• ВИЧ;

• злокачественные опухоли;

• атеросклероз;

• морбидное ожирение — генетическое заболевание опасное для жизни;

• эпидидимит — воспалительный процесс в придатке или в самом яичке;

• наличие инородных тел в прямой кишке, половом органе или уретре;

• побочный эффект после химиотерапии.

Важно! При обнаружении любых отклонений во внешнем виде или неприятных ощущений в области мошонки следует обратиться к доктору. Гангрена Фурнье — очень скоротечное заболевание с высоким показателем смертности. Чем раньше она будет диагностирована, тем быстрее и легче пройдет лечение и наступит выздоровление.

Симптомы и их проявление

Врачи разделяют симптомы начала.

Местные

Эти признаки заболевания бывают ранние. Первым «звоночком» начала ГФ являются:

• боль в паху;

• неприятные ощущения в промежности или прямой кишке;

• покраснение в области паха;

• отек полового органа;

• задержка и боли при мочеиспускании.

Поздние проявляются в виде:

• потемнения кожи и мягких тканей в паху и на половом органе;

• подкожной эмфиземы — скопление воздуха в подкожной клетчатке (проявляется в виде хруста (поскрипывания) при нажатии на пораженную область);

• гнойных выделений;

• отторжения частей кожи;

• неприятного гнилостного запаха.

Общие

Они проявляются у большинства больных:

• повышение температуры;

• покраснение кожи;

• общая слабость;

• при позднем этапе протекания болезни — септический шок.

Гангрена Фурнье начинается с общих симптомов, а затем переходит в стадию местных. Если вовремя не диагностировать болезнь, то они распространятся с области гениталий и паха на бедра, нижнюю часть брюшины и в некоторых случаях на грудную клетку.

Важно! Чем дольше не лечится гангрена, тем быстрее распространяется некроз тканей. Ученые отмечают, что скорость их омертвления может доходить до 3 см/ч. Также при позднем диагностировании почти у 70% больных проявляется сепсис, который сопровождается понижением или повышением температуры, учащением сердцебиения и дыхания.

Бактерии, ответственные за развитие болезни

Ученые считают, что «виновниками» начала заболевания могут быть бактерии, которые находятся в кровотоке человека. Они способны вызвать микротромбоз — образование на стенках сосудов кровяных сгустков.

Также бактерии и микроорганизмы отравляют организм человека отходами своей жизнедеятельности, вызывают интоксикацию, вырабатывают специальные вещества (ферменты), которые создают благоприятные условия для их размножения.

Чаще всего в крови больных гангреной Фурнье обнаруживаются стрептококки, анаэробные бактерии и стафилококки, грибы. Специалисты выяснили, что шанс возникновения ГФ выше, если у человека в организме присутствуют несколько микроорганизмов. Вырабатываемые ими ферменты входят во взаимодействие, вызывая закупорку сосудов, тем самым перекрывая приток крови к тканям. Последние начинают испытывать кислородное голодание, из-за чего возникает гипоксия.

В процессе роста количества бактерий вырабатывается все больше ферментов, что приводит к разрушению фасциальных волокон, образующих защитный барьер для инфекции. С этого момента последняя стремительно распространяется, вызывая ГФ при проникновении в область промежности.

Важно! Чем слабее иммунная система, тем больше риск заражения гангреной Фурнье. Поэтому важно уделять внимание профилактике и поддержке иммунитета. Для этого нужно пройти обследование или проконсультироваться с доктором, который посоветует витаминные комплексы или БАДы, укрепляющие иммунитет.

Классификация заболевания и этапы развития

Пока нет общей для ГФ классификации по причине возникновения или течению заболевания. Врачи выделяют следующие источники заражения:

• аноректальные (в заднем проходе или кишечнике) инфекции;

• урогенитальные (в мочевыделительной системе) инфекции;

• кожные инфекции;

• ВИЧ;

• лейкоз;

• травмы;

• наличие инородных тел.

Инфекции, способные вызвать некроз мягких тканей в паху и промежности, делятся:

• на аэробные — это бактерии, которые выживают лишь в кислородной среде;

• анаэробные — бактерии, которые выживают исключительно в бескислородной среде;

• аэробно-анаэробные — микроорганизмы, приспособленные выживать в обоих условиях.

При наличии в крови всего одной бактерии гангрена Фурнье может образоваться, только если это золотистый стафилококк, но риск заражения выше, когда их несколько, например стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пептострептококки и другие.

Болезнь проходит 4 стадии:

1. Предвестие заболевания (продромальная стадия). Это период, во время которого еще не проявляются симптомы. Может длиться до 12 дней. Больной испытывает слабость, небольшой зуд и неприятные ощущения в промежности, лихорадку.

2. Ранняя стадия. Симптомы могут проявиться как в первые 8–12 часов, так и спустя несколько суток (4–5) после начала инкубационного периода. Признаки начала заболевания — появление болей, возникновение отека в области мошонки, явно выраженное воспаление. Прием анальгетиков не снижает болевые ощущения. Если не приступить к лечению, то симптомы ухудшаются — пенис и мошонка значительно увеличиваются, кожа на последней уплотняется, и на ней появляются буллы, из которых начинают сочиться серозные выделения с гнойным запахом. Еще спустя день-два на половых органах появляются сначала синие, затем черные пятна — это начало некроза.

3. Поздний период. Признаки болезни проявляются спустя 10–12 часов или от 4 до 12 суток. Среди них некроз тканей, крепитация, сепсис. Последний проявляется в виде головных болей, лихорадки, частого сердцебиения. Если не начать лечение, то больной перестает осознавать реальность, бредит, испытывает слабость во всем теле. Наступает септический шок, некроз распространяется на мягкие ткани промежности, бедер, брюшины. Отек увеличивается, а скопленные от жизнедеятельности бактерий газы только увеличивают зону поражения, пытаясь найти выход наружу. На этой стадии пациенту можно помочь, удалив все пораженные ткани.

4. Репаративный период. Наступает спустя 12–14 суток после лечения. Признаки этой стадии — исчезновение озноба и болевых ощущений, показатели крови приходят в норму. Длительность периода зависит от степени поражения тканей некрозом. Чем на большую поверхность распространилась гангрена, тем дольше будет проходить восстановление. Иногда на это требуется несколько недель, а иногда — месяцев.

Важно! Если ГФ была поздно диагностирована, и лечение прошло успешно, статистика все равно неутешительна — 30% пациентов до конца жизни будут нуждаться в постоянном уходе, а 50% потребуются пластические операции для восстановления половых органов.

Так как стадии развития недуга протекают очень быстро, то благоприятный исход на поздних этапах диагностирования — это, скорее, исключение, чем правило. Больной умирает от септического шока и отторжения зараженных тканей.

Побочные осложнения, вызываемые гангреной

Гангрена Фурнье — крайне опасное заболевание с высоким процентом летального исхода, поэтому неудивительно, что во время или после его излечения могут проявиться осложнения в других органах. Чаще всего они связаны с инфекционной природой заболевания. Микроорганизмы по крови распространяются в другие области организма, вызывая, например, почечную или сердечную недостаточность, тромбоз вен ног, инсульты.

Если развитие недуга дошло до образования сепсиса в тяжелой форме, то это может привести к гипоперфузии — состоянию, когда один или несколько органов перестают частично или полностью снабжаться кровью, а значит, и кислородом. Устранить такое осложнение очень непросто даже с применением медикаментов.

Также больному могут сделать дополнительную операцию для выведения части кишечника наружу, чтобы пораженные гангреной мягкие ткани не загрязнялись фекалиями. Еще одна проблема, часто возникающая при ГФ, — это трудности с мочеиспусканием. Из-за сильного отека полового органа моча не может пройти по мочевыводящим путям, а потому пациенту хирургическим путем вводят катетер.

Еще одно серьезное осложнение — это психологическая травма, которая образуется на фоне сильных болей и тяжелого течения заболевания. Рубцы, которые остаются на мягких тканях, если гангрена не была вовремя диагностирована, также не внушают оптимизма, ведь даже при помощи пластической хирургии их трудно скрыть, если участок поражения был достаточно большой.

Кроме этих осложнений, со временем у больного могут возникнуть проблемы с эрекцией из-за повышенной чувствительности кожи полового органа. Также возможно перекручивание яичка, если на коже мошонки осталась рубцовая ткань.

Способы диагностирования

Сегодня пациентам доступны следующие способы выявления ГФ:

1. Визуальный осмотр. Доктор собирает информацию об образе жизни пациента и сравнивает ее с картой заболеваний, собирая анамнез. Такой осмотр способен провести параллель между уже имеющимися заболеваниями, например, сахарным диабетом, и первыми признаками гангрены.

2. Исследование по шкале LRINEC. Этим способом выявляется процент риска проявления заболевания.

3. Обследование при помощи специального оборудования.

4. Исследование образцов мягких тканей.

Визуальный осмотр

Он может быть результативным, если врач имеет опыт диагностирования гангрены Фурнье, так как на ранней стадии симптомы очень неопределенные. Если же уже появились первые признаки некроза или увеличения размеров половых органов, то это повод провести более детальное исследование, чтобы выявить их природу образования.

Лабораторная проверка анализов

Основная лабораторная проверка проходит по 6 показателям крови:

• уровню лейкоцитов;

• показателям гемоглобина;

• уровню глюкозы, натрия и С-реактивного белка;

• количеству сывороточного креатинина.

Комплексное сравнение полученных лабораторных анализов дает картину риска заражения или уже развивающегося недуга. Согласно лабораторным результатам, больных делят на три группы:

1. Низкая возможность заражения. Если у пациента показатель ниже 5 баллов, то вероятность возникновения ГФ составляет менее 50%.

2. Средняя группа риска. Если показатели анализа крови составляют 6 баллов, то вероятность заражения гангреной Фурнье составляет 51–75%.

3. Высокая группа риска. Если анализ крови выявил показатель от 8 баллов, то пациент с вероятностью 76% и выше может заболеть этим недугом.

Также при лабораторном исследовании крови доктора могут определить стадию заражения. Наиболее выражены показатели при тяжелом течении болезни. При поздней стадии:

• уровень лейкоцитов равен 20–40 х 109/л (это указывает на воспалительные или инфекционные процессы в организме);

• повышается количество нейтрофилов (более 90%);

• проявляются признаки анемии с показателем глюкозы не более 7 г/л;

• увеличен уровень билирубина и креатинина;

• показатель прокальцитонина более 10 нг/мл указывает на наличие сепсиса.

Исследование по шкале LRINEC

Этот способ диагностирования должен проводиться всем пациентам с подозрением на ГФ. Если показатель будет более 6 баллов, то врач направит больного на другие виды обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Взятие пробы

Это один из самых точных способов определения болезни: врач берет у пациента кусочек мягкой ткани и отправляет его в лабораторию на проверку. Желательно, чтобы данная процедура проводилась параллельно с исследованием крови. Биопсия берется под местным наркозом и не доставляет неприятных ощущений больному.

Если ткани оказались нежизнеспособны, то назначается процедура по полному удалению омертвевших участков кожи. Она также проводится под местной анестезией.

Важно! Если признаки гангрены уже проявились в виде некроза, то хирург сначала удаляет зараженные мягкие ткани, так как на такой стадии недуг быстро прогрессирует, а уже затем отправляет кусочки на гистологию для определения «виновника» ее развития.

Лучевое диагностирование

Такую процедуру проводят, если сложно диагностировать болезнь другими способами, например, на ранней стадии или при побочных осложнениях. Врачи проводят:

1. Рентгенографию. Эта процедура помогает определить, есть ли в тканях газы. При их наличии пациента направляют на операцию. Также этим способом можно обнаружить посторонние предметы в уретре, которые способны вызвать заражение гангреной Фурнье.

2. УЗИ. Этот способ помогает выявить газы или внутренние отеки в тканях при скоплении в них жидкости. Также он показывает качество кровотока в яичках и семенных канатиках. Недостаток метода диагностирования в том, что в процессе доктор надавливает аппаратом на пораженные участки тела, что значительно усиливает болевые ощущения.

3. КТ или МРТ. Эти аппараты способны обнаружить мельчайшие скопления жидкости или газов в самой глубине тканей. Диагностика при помощи этих инструментов успешна в 95% случаев: если гангрена Фурнье развивается, то они это покажут.

Лечение заболевания

Даже раннее диагностирование болезни требует срочного медицинского вмешательства. Связано это с быстрым распространением некроза с полным или частичным омертвлением тканей половых органов.

Терапевтическое лечение

Его применяют при любом, даже очень тяжелом течении болезни. Пациенту вводятся антибиотики и средства, защищающие от интоксикационного шока. Последняя терапия обязательна, так как зачастую именно септический шок приводит к летальному исходу.

При этой терапии используются антибиотики широкого спектра действия. Курс назначается в зависимости от причины заражения и тяжести заболевания, но его длительность редко превышает 10 дней. Суточная доза лекарств назначается врачом с учетом тяжести и стадии заболевания.

Операция

После медикаментозного лечения врачи назначают хирургическую операцию по удалению омертвевших тканей. Процедура проводится под общим наркозом, если участки поражения очень большие, то есть некроз распространился за пределы паха на брюшину, внутреннюю часть бедер или грудину. При незначительном поражении операция проводится под местной анестезией.

Во время хирургической процедуры врач срезает все гнойные очаги воспаления и удаляет омертвевшие ткани. Если область поражения обширная, то может потребоваться несколько операций. Кроме этого, хирург должен проверить яички на возможное поражение некрозом и при обнаружении патологии удалить их. Если они не поражены гангреной, то их убирают в хирургически созданный «карман». Последний располагают в каком-нибудь месте с внутренней стороны бедер.

Важно! Если гангрена Фурнье вызвана микроорганизмами, то еще до операции врачи назначают больным иммуноглобулины или плазмаферез. Это необходимо, чтобы удалить токсины или хотя бы снизить их уровень в организме.

Послеоперационное восстановление

После процедуры пациенту обеззараживают иссеченные ткани антисептическими средствами, чтобы избежать инфекционного заражения, и опять назначают курс антибиотиков. Также продолжается прием противошоковых препаратов. Среди спектров их действия нормализация артериального давления и регулирование сосудистого сопротивления.

Важно! Если пациент находится в септическом шоке, то ему назначаются внутривенные вазопрессоры, чтобы повысить артериальное давление и улучшить кровоток.

После медикаментозной терапии врач обязательно назначает курс по удалению токсинов из организма. На всем протяжении восстановления после операции пациенту ежедневно меняются повязки и даются обезболивающие. Если больной не может передвигаться самостоятельно, то хирург вставляет ему катетер для выведения мочи и калоприемник.

Если операция прошла успешно, то восстановление после нее занимает не более двух недель при условии, что болезнь не дала осложнения на другие органы.

Чтобы регенерация тканей прошла быстрее и легче, врачи назначают пациентам:

1. VAC-процедуры. При помощи специального устройства, создающего отрицательное давление в условиях вакуума, поверхность мягких тканей очищается, снижается риск возникновения гнойных выделений, она быстрее восстанавливается, а заживление проходит практически без шрамов. То есть аппарат «включает» естественную регенерацию кожных покровов, снижая вероятность образования грубой рубцовой ткани или инфекционного заражения.

2. Гипербарическую оксигенацию. Эту процедуру можно назначать после хирургического удаления омертвевших тканей. Если операций несколько, то после каждой из них пациента помещают в специальную барокамеру. Во время нахождения в ней у него происходит быстрое и качественное насыщение крови кислородом. Когда последняя «поставляет» его в места, где проводилось иссечение тканей, происходит не только естественное заживление ран, но и доставка антибактериальных препаратов во все органы тела.

Также важно в послеоперационный период составить диету пациенту. Она должна быть направлена не только на восстановление сил, но и на повышение иммунитета. Если больной не может принимать твердую пищу, то диетолог может назначить ему специальные питательные иммуномодулирующие коктейли.

Реконструктивное восстановление полового органа

Если после операции в области промежности остались рубцы, то это может привести к искривлению полового члена или к деформации яичек. Чтобы этого избежать, пациентам рекомендована реконструктивная операция. Ее назначение — восстановление формы и функций половых органов.

Для создания гладкой мягкой ткани в области мошонки пластические хирурги проводят процедуру по пересадке кожи. Последнюю «берут» с внутренней стороны бедер и вживляют в области паха. Также есть более эффективный, хотя и дорогой способ — это выращивание «лоскута» кожи нужного размера из стволовых клеток.

Прогнозы врачей

Как отмечают специалисты, ранее редкое заболевание «гангрена Фурнье» не только стало более распространенным, но и молодым. Если еще несколько десятков лет его диагностировали в основном у мужчин старше 50 лет, то сегодня оно может развиться и у женщин, и у подростков.

Если вовремя диагностировать недуг и провести быстрое комплексное (медикаментозная терапия + хирургическая операция) лечение, то у пациентов есть шанс выздороветь, хотя статистика даже в этом случае неутешительна. Так, при лечении смертность может составлять от 40% до 80%, тогда как при его отсутствии — 100%.

Также врачи отмечают, что в высокой зоне риска находятся больные сахарным диабетом. Им необходимо постоянно проверять уровень гликированного гемоглобина (А1с). Если показатель выше 7%, то прогноз самый неутешительный — даже при незначительном инфекционном заражении повышается риск возникновения гангрены Фурнье.

Профилактика заболевания

Лучше предупреждать болезнь, чем лечить. Молниеносная гангрена мошонки — не исключение, учитывая скорость ее развития и поражения мягких тканей. Чтобы избежать заболевания ГФ, нужно:

1. Регулярно визуально проверять состояние половых органов на наличие отеков, ранок или воспалений. Особенно это касается людей, страдающих сахарным диабетом или часто болеющих инфекционными заболеваниями.

2. Правильно питаться, чтобы избежать ожирения. Последнее может стать причиной возникновения многих заболеваний и сахарного диабета в том числе.

3. Отказаться от курения и других вредных привычек, снижающих иммунитет.

4. Регулярно принимать витаминные добавки для повышения и укрепления иммунной системы.

5. Соблюдать гигиену половых органов.

6. Избегать травм в области паха.

7. При первых признаках возникновения патологии в половых органах, будь то покраснение, зуд, болевые ощущения или увеличение в размере, сразу же обращаться за консультацией к врачу.

Гангрена Фурнье — тяжелое и смертельно опасное заболевание. Слишком высок процент летального исхода при заражении, а потому нужно следить за состоянием своего здоровья и заниматься его профилактикой, чтобы избежать дорогостоящего, хотя и скоротечного лечения.

Автор

Аникеев Дмитрий Валерьевич

уролог-андролог, уролог-хирург

Врач высшей категории

Стаж 25 лет