Лептоспироз

Лептоспироз — это инфекционное заболевание, которое передается человеку от животных. Для обозначения данной патологии в литературе могут использоваться термины «болезнь свинопасов», «болезнь Вейля-Васильева» или «водная лихорадка». Она характеризуется острым лихорадочным синдромом и признаками тяжелой интоксикации. У пациента возможны поражения ЦНС (головного мозга) и внутренних органов. В наиболее сложных случаях наступает геморрагический шок.

Этиология лептоспироза

Инфекционными агентами, вызывающими развитие лептоспироза, являются бактерии спирохеты вида Leptospira interrogans. Инфекцию могут переносить десятки видов диких и домашних животных. К числу основных хозяев и источников инфицирования относятся мелкие насекомоядные и грызуны, невакцинированные собаки и домашний скот.

Опасность для человека представляют:

• крысы;

• мыши;

• землеройки;

• ежи;

• свиньи;

• коровы;

• овцы;

• лошади (редко);

• козы (редко).

Носителями могут быть и пушные звери, в частности, лисы. Зараженный человек не опасен для других людей, т. е. рассматривается как эпидемиологический тупик. Смертность среди инфицированных животных достигает 90%.

Заболевание передается пищевым, контактным или водным путем. По статистике риск заразиться повышается на рыбалке, при купании в прудах и озерах, при употреблении некипяченой воды из колодцев или рек. К источникам инфекции также относятся продукты питания: мясо и молоко заболевших животных.

Заражение бывает при прямом контакте с животным-носителем инфекции, если у человека повреждены кожные покровы и (или) слизистые оболочки. В редких случаях инфекция попадает в организм через мочеполовую систему. Источником инфекционных агентов могут стать объекты, на которые попала моча больных животных.

Инфекция представляет угрозу для жизни человека. Ведущие причины смертности при лептоспирозе — полиорганная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Классификация

В настоящее время используется отечественная клинико-патогенетическая классификация, принятая в 1979 году.

По основным проявлениям (преимущественному поражению органов) различают менингеальный, геморрагический, ренальный и гепаторенальный лептоспироз. По клиническим проявлениям выделяют желтушную (синдром Вейла) и безжелтушную формы.

По характеру течения патология бывает с рецидивами или без рецидивов, с осложнениями и без них.

Клиническая симптоматика

Для данного инфекционного заболевания типично циклическое течение.

Периоды течения лептоспироза:

• инкубационный;

• ранний этап;

• разгар;

• выздоровление.

Инкубационный период — от 2 дней до 1 месяца, чаще всего, от 7 до 14 дней.

Длительность раннего этапа — от 3 до 6–7 дней. Для патологии характерно острое начало. В подавляющем большинстве случаев первыми признаками являются лихорадочный синдром (озноб) с гипертермией — повышением общей температуры до 39,5-40°С. Как правило, пациенты помнят не только день, но и час, когда появились первые признаки инфекции.

Симптомы раннего периода:

• цефалгия умеренной интенсивности;

• тошнота;

• отсутствие аппетита;

• повышенная утомляемость;

• учащенное сердцебиение;

• покраснение и отечность области лица и шеи;

• герпетические высыпания на губах и (реже) крыльях носа;

• миалгия;

• снижение суточного диуреза (не всегда);

• кашель и острый ринит (редко).

Причинами гиперемии и отечности лица и шеи является генерализованное поражение внутренней выстилки мелких кровеносных сосудов. Для лептоспироза типичны симптомы воспаления сосудов, то есть васкулита. Мышечные боли появляются с первых дней ранней стадии болезни. Миалгия развивается в состоянии покоя, а при движении существенно нарастает ее интенсивность.

Самые сильные боли появляются в поясничной области и голенях (икроножных мышцах). В области шеи, спины и живота боли не такие сильные, однако некоторые пациенты даже не могут самостоятельно передвигаться до улучшения состояния. Выраженность мышечных болей в раннем периоде определяется тяжестью течения инфекционного процесса.

На ранней стадии лептоспироза возможно снижение объема мочи, выделяемой в течение суток, что является признаком поражения тканей почек. В течение нескольких дней при пальпации может определяться увеличение периферических лимфоузлов. Катаральные явления (насморк и кашель) выявляются сравнительно редко — не более, чем в 5% случаев.

На этапе разгара симптоматика может различаться, что зависит от преимущественного поражения органов. В первую неделю от начала могут наблюдаться признаки почечной или печеночной недостаточности, поражения органов дыхания, сердца, сосудов, а также головного мозга.

На 4–6 день от появления признаков болезни у большинства пациентов развивается желтуха, которая говорит о поражении печени. Данный симптом нередко дает врачу основание заподозрить именно лептоспироз. При легкой форме возможна легкая желтушность видимых слизистых оболочек, кожных покровов и склер, исчезающая за несколько дней. Тяжелое течение гепаторенальной формы характеризуется ярким желто-красным оттенком кожи, потемнением мочи и не очень интенсивным кожным зудом. Полная обесцвеченность стула выявляется редко, но некоторое его осветление есть у большинства пациентов.

Частота поражения органов респираторной системы по разным данным составляет от 3 до 60%. Лептоспироз может сопровождаться очаговым воспалением легких и острым бронхитом.

На фоне тяжелой общей интоксикации у большинства заболевших развиваются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При лептоспирозе могут определяться увеличение ЧСС, гипотония и приглушенность тонов сердца. Осложнениями могут стать воспаление внутренних оболочек сердца и околосердечной сумки.

В фазе разгара заболевания почки поражаются как минимум у каждого второго пациента. Лабораторные исследования показывают отклонения от нормы почти в 100% случаев, но острая дисфункция почек развивается гораздо реже.

Гепатомегалия (увеличение печени) — это симптом, типичный для большинства пациентов. Он манифестирует в период с 3 по 11 день. Параллельно возможно развитие гепатолиенального синдрома, то есть увеличения размеров селезенки.

Признаками поражения ЦНС, обусловленного тяжелой интоксикацией, являются цефалгия, головокружение, инсомния, упадок сил с резким снижением двигательной активности, а иногда — галлюцинации. Признаки поражения головного мозга нередко отмечаются уже на начальной стадии, а в период разгара их интенсивность возрастает.

На 1–2 неделе от появления первых признаков инфекции развиваются менингеальные симптомы. Общее состояние пациента ухудшается, нарастает головная боль, появляется фотофобия (боязнь яркого света).

Признаки геморрагического синдрома наиболее ярко проявляются на 2 неделе от начала заболевания. В некоторых случаях возможны кровохаркание и кровоизлияния в органах пищеварительного тракта. В тяжелых случаях не исключены геморрагический шок и гибель больного.

При ранней диагностике, своевременно начатой терапии и благополучном течении заболевания положительная динамика отмечается на 2–4 неделе. Период выздоровления характеризуется улучшением общего самочувствия, исчезновением желтухи и нормализацией мочевыделения. Параллельно стихают головные и мышечные боли, но общая слабость сохраняется на протяжении долгого времени.

Общая продолжительность заболевания, как правило, составляет 1–1,5 месяца. Затяжное течение возможно при появлении рецидивов, что фиксируется примерно в половине случаев. При рецидивах у пациента вновь появляется лихорадка и другие клинические признаки, но уже в более легкой форме. Продолжительность рецидива может составлять от 1 до 6 дней.

В некоторых источниках лептоспироз рассматривают как двухфазное инфекционное заболевание, однако отмечается, что в некоторых случаях возможна монофазная (фульминантная) форма лептоспироза. Первая (септическая) фаза характеризуется сочетанием кашля, воспаления глотки, лихорадочного синдрома, миалгией и болью в груди. Увеличение печени и селезенки для этой стадии нетипичны. Продолжительность септической фазы составляет от 4 до 9 дней. Вторая (иммунная) стадия сопровождается появлением специфических антител в сыворотке крови. Ранние симптомы могут возвращаться, и не исключено развитие менингита. Поражения глаз отмечаются редко, но возможно тяжелое поражение легких с кровотечением. Длительность иммунной фазы колеблется от 4 дней до 1 месяца.

Постановка диагноза

Для выявления лептоспироза большое значение имеет подробный сбор анамнеза с учетом рода деятельности больного.

В группу риска входят сотрудники:

• мясокомбинатов;

• скотобоен;

• животноводческих ферм;

• складских помещений;

• канализации.

Врачу необходимо выяснить, купался ли больной в прудах, реках и озерах, контактировал ли с дикими и домашними животными (включая грызунов и насекомоядных) и употреблял ли некипяченую воду.

Лабораторная диагностика зоонозного заболевания базируется на иммунологических и микробиологических методах. Тесты комбинируются с учетом фазы лептоспироза. В качестве биологического материала для исследований используются кровь (или сыворотка), моча и ликвор (спинномозговая жидкость).

Наиболее информативным методом лабораторной диагностики являются серологические тесты. В мировой инфектологии «золотым стандартом» считается реакция микроагглютинации возбудителя (РМА). Она предполагает изоляцию и идентификацию лептоспир в тканях с определением серотипа.

Меньшей специфичностью и большей сложностью в оценке результатов характеризуется ИФА — иммуноферментный анализ. Полимеразно-цепная реакция отличается высокой информативностью при обследовании пациента на ранних стадиях заболевания (начиная с 1 суток). Методика применяется в том числе на фоне уже проводимой антибиотикотерапии. Она может использоваться для ранней экспресс-диагностики инфекционного заболевания.

К числу основных методов лабораторной диагностики относится общеклинический анализ крови с гемограммой (определением количества и качества всех форменных элементов) и СОЭ.

Для определения степени функциональных нарушений органов и систем назначается биохимический анализ с оценкой общего белка, наличия С-реактивного белка (признака воспаления), уровня сахара крови, метаболитов углеводов, креатинина и ферментов — лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.

С-реактивный белок является одним из важнейших маркеров острой фазы воспаления, а уровень креатинина позволяет выявить дисфункцию почек.

При подозрении на лептоспироз обязательно проводятся коагулологические исследования. Гемостазиограмма позволяет врачу оценить скорость свертывания крови, что имеет особенно большое значение при геморрагической форме заболевания.

К инструментальным (аппаратным) методам диагностики относятся рентгенологическое исследование грудной клетки (в частности — рентгенография легочных структур), электрокардиограмма и УЗ-исследование. ЭКГ служит для выявления отклонений функциональной активности сердечной мышцы за счет регистрации биопотенциалов миокарда. При подозрении на лептоспироз назначается ультразвуковое сканирование абдоминальной области для выявления патологий органов брюшной полости (в частности — печени). Дополнительно назначается УЗИ почек и надпочечников с целью исключения нарушений.

При первых симптомах, позволяющих заподозрить лептоспироз, больному нужно обратиться к участковому терапевту, врачу общей практики или инфекционисту.

Интерпретация результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также дифференциальная диагностика, постановка окончательного диагноза и разработка плана лечения находятся в компетенции врача-инфекциониста.

Лечение

При лептоспирозе диагностические и терапевтические мероприятия проводятся в инфекционном отделении или профильном стационаре. Основным методом лечения бактериальной инфекции является рациональная антибиотикотерапия. Наиболее эффективные в данном случае препараты — это пенициллин и доксициклин.

При тяжелом течении показаны в/в инфузии Ампициллина по 500–1000 мг с интервалом в 6 часов на протяжении 7 дней. Альтернативный метод — в/в введение Цефтриаксона по 1 г с интервалом в 24 часа на протяжении 1 недели.

Поддерживающая терапия при тяжелых формах подразумевает инфузию электролитных растворов. В ряде случаев назначается переливание крови и (или) почечная терапия.

При средней тяжести рекомендован один из следующих антибиотиков:

1. Доксициклин 100 мг (дважды в сутки).

2. Амоксициллин 500 мг (4 раза в сутки).

3. Ампициллин 500–750 мг (4 раза в сутки).

Лекарственный препарат назначается курсом на 5–7 дней.

При лептоспирозе нет необходимости в полной изоляции больного, однако его моча подлежит дезинфекции и утилизации согласно принятым нормам и протоколам.

При гибели большого количества спирохет не исключено развитие опасного для жизни инфекционно-токсического шока. Для предотвращения этого тяжелого осложнения параллельно с антибиотиками назначаются гормональные средства, и проводится дезинтоксикационная терапия.

Препараты для патогенетической терапии подбираются индивидуально с учетом клинической картины, тяжести и стадии лептоспироза. Целью фармакотерапии является подавление механизмов развития заболевания.

В современной медицинской литературе есть сведения об успешном применении противолептоспирозного гамма-глобулина в сочетании с антибиотиками на ранних стадиях заболевания.

Легкая и среднетяжелая формы предполагают назначение больному энтеросорбентов (для детоксикации), НПВП, антигистаминных средств и поливитаминных комплексов (для общего укрепления организма). Тяжелое течение лептоспироза является основанием для проведения интенсивной терапии для нормализации гомеостаза, борьбы с интоксикацией и коррекции нарушений функциональной активности пораженных органов.

Вероятные осложнения

При поздней диагностике и в отсутствии грамотно подобранного плана лечения инфекция может спровоцировать тяжелые и даже опасные для жизни осложнения.

К ним относятся:

• почечная дисфункция (в тяжелых случаях — тяжелая почечная недостаточность);

• резкое снижение функциональной активности печени;

• менингит;

• полиневрит;

• энцефалит;

• воспаление поджелудочной железы;

• инфекционный миокардит;

• воспаление легких;

• воспаление радужной и сосудистой оболочек, а также ресничного тела глаза.

На фоне поражения капилляров могут развиваться кровоизлияния в склеры глаз и надпочечники.

У ребенка, заболевшего лептоспирозом, есть вероятность развития синдрома Кавасаки. Осложнение характеризуется воспалением миокарда, водянкой желчного пузыря, высыпаниями на коже, гиперемией подошв и ладоней с чешуйчатым отслоением эпителия.

Профилактические меры

Неспецифическая профилактика опасной инфекции предполагает дератизацию жилых и складских помещений, прививки домашних животных и крупного рогатого скота, защиту продуктов питания от возможного загрязнения выделениями мелких грызунов и контроль за качеством питьевой воды.

Мясные продукты подлежат длительной термообработке, а вода из колодцев и водоемов — кипячению. В регионах с высокой заболеваемостью лептоспирозом проводится массовая вакцинация населения. Инактивированная лептоспирозная вакцина вводится подкожно 2 раза с интервалом в 1 неделю. Высокая напряженность специфического иммунитета сохраняется у привитого человека на протяжении одного года, после чего возможна повторная вакцинация по эндемическим показаниям.

Так как существует несколько разновидностей возбудителя, после перенесенного заболевания иммунитет формируется только на определенный вид бактерий, и в перспективе не исключено инфицирование другими видами спирохеты.

Вакцину вводят сотрудникам ферм и мясоперерабатывающих предприятий, а также людям, которые работают с живыми культурами возбудителя. В качестве меры экстренной профилактики лицам, подвергшимся угрозе заражения, вводят доксициклин.

Автор

Виноградова Татьяна Алексеевна

невролог, детский невролог

Кандидат медицинских наук

Стаж 22 лет