Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – одно из самых опасных острых осложнений сахарного диабета, при котором из‑за резкого падения уровня глюкозы в крови человек быстро теряет сознание и без неотложных мер может погибнуть или получить тяжелые неврологические последствия. Это состояние чаще развивается у больных, получающих препараты инсулина, но возможно и при других патологиях, сопровождающихся выраженным снижением сахара в крови.

Что такое гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – это крайняя степень гипогликемии, при которой энергетическое голодание головного мозга приводит к выключению сознания, нарушению дыхания и кровообращения. Критическим считается падение глюкозы примерно ниже 2,7–3 ммоль/л, при более глубоком снижении риск необратимого поражения нервных клеток резко возрастает.

Кома при гипогликемии развивается, когда компенсаторные механизмы организма уже не справляются с дефицитом глюкозы и нервная ткань перестает получать необходимое количество энергии. Это состояние относится к неотложных и требует немедленного введения глюкозы или других средств, повышающих ее уровень в кровь.

Причины появления

Основные причины гипогликемической комы связаны с несоответствием между дозой сахароснижающих препаратов и реальным поступлением углеводов с пищей или их расходом. Чаще всего комы развиваются у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа при:

• введения инсулина в большей дозе, чем необходимо;
• приеме таблетированных сахароснижающих препаратов без контроля уровня глюкозы;
• пропуске или сильном задерживании приема пищи после инъекции инсулина;
• тяжелых физических нагрузках при обычной дозе препаратов и недостаточном приеме углеводов;
• употреблении алкоголя, особенно натощак, на фоне лечения диабета.

Реже кома при гипогликемии развивается при других патологиях: опухолях поджелудочной железы, нарушении функции печени, почек, надпочечников, тяжелых инфекциях, у новорожденных и детей с врожденными обменными нарушениями. Важно учитывать, что у некоторых больных причины могут сочетаться, поэтому так важна персонализированная схема лечения и регулярный контроль кровь на сахар.

Симптомы

Обычно гипогликемической коме предшествуют характерным симптомом и комплекс ранних признаков гипогликемии. Вегетативные (адренергические) симптомы у пациентов включают:

• внезапное чувство сильного голода;
• потливость, холодный липкий пот;
• сердцебиение, дрожь в руках и по всему телу;
• бледность кожи, повышенное слюноотделение;
• беспокойство, раздражительность, чувство тревоги.

По мере прогрессирования гипогликемической комы развиваются нейрогликопенические симптомы, связанные с дефицитом глюкозы в мозге:

• заторможенность, спутанность сознания, дезориентация;
• нарушение речи, двоение в глазах, неустойчивая походка;
• судороги, агрессивное поведение, психомоторное возбуждение;
• затем – потеря сознания, возможное нарушение дыхания и рефлексов.

Если на этих стадиях не провести своевременное введения глюкозы, гипогликемическая кома может перейти в глубокому состоянию с высоким риском опасных осложнений со стороны нервной системы и внутренних органов.

Патогенез (стадии развития)

В норме глюкоза – основной источник энергии для мозга, и даже кратковременное снижение ее уровня в кровь организм старается компенсировать за счет гормонов контринсулярного действия (адреналин, глюкагон, кортизол). При тяжелых гипогликемиях эти механизмы не успевают восстановить баланс, и развивается последовательная цепочка нарушений.

Условно выделяют несколько стадий:

• Легкая гипогликемия – появляются предвестники (голод, потливость, дрожь), сознание сохранено, человек может сам принять пищу или сахар.
• Средняя степень – присоединяются поведенческие изменения, агрессия, неадекватность, нарушается координация, но контакт еще возможен.
• Тяжелая гипогликемия, кома при гипогликемии – судороги, глубокое нарушение сознания, резкое падение реакций, возможное нарушение дыхания и сердечного ритма; без помощи комы развиваются в течение минут.

При дальнейшем углублении энергетического дефицита часть нейронов погибает, поэтому даже после купирования комы возможны неврологические последствиях в виде когнитивных нарушений, ухудшения памяти, двигательных расстройств.

Классификация

Гипогликемическая кома классифицируется по нескольким признакам. На практике врачу важно оценивать и причину, и тяжесть состояния, чтобы подобрать оптимальную тактику лечения.

По тяжести выделяют:

• предкоматозное состояние (выраженная гипогликемия с нарушением поведения, но без полной потери сознания);
• собственно гипогликемическая кома без глубоких стволовых нарушений;
• глубокому коматозному состоянию с утратой рефлексов, нарушении дыхания и кровообращения.

По причинам гипогликемическую кому различают:

• лекарственную (инсулин, таблетки‑сахароснижающие);
• алкогольную;
• связанную с опухолями поджелудочной железы и другими органическими патологиях;
• комы развиваются у детей на фоне врожденных нарушений обмена и тяжелых инфекций.

Диагностика

Основой диагностики гипогликемической комы является сочетание клинической картины и определения низкого уровня глюкозы в кровь. В условиях неотложной помощи при типичных симптомах и известном сахарным диабетом лечение начинают немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения.

Обследование включает:

• экспресс‑измерение глюкозы глюкометром;
• общий и биохимический анализ крови (оценка электролитов, функции печени и почек);
• при необходимости – анализ на уровень инсулина и С‑пептида, гормоны надпочечников, обследование на опухолевые причины;
• ЭКГ, ЭЭГ и другие методы для оценки влияния гипогликемии на сердце и мозг.

В многопрофильной клинике «Чудо Доктор» в Москве пациенты могут пройти лабораторную диагностику, инструментальные исследования и консультации эндокринолога, невролога, кардиолога и других специалистов в одном месте, что особенно важно при подозрении на опасные осложнения диабета. Современное оборудование и опытный персонал помогают быстро уточнить причины гипогликемии и подобрать схему лечения, чтобы избежать кому при гипогликемии.

К какому врачу обращаться

При эпизодах гипогликемии, особенно сопровождающихся потерей сознания или судорогами, обращаться нужно в скорую помощь и затем к эндокринологу. Пациенты с сахарным диабетом должны регулярно наблюдаться у профильного врача для коррекции дозы препаратов и оценки сопутствующих рисков.

В дальнейшем могут потребоваться консультации:

• невролога – при когнитивных нарушениях и последствиях перенесенной комы;
• кардиолога – при аритмиях и осложнениях со стороны сердца;
• терапевта или педиатра – для комплексной оценки состояния взрослых и детей.

В клинике «Чудо Доктор» работает команда специалистов более чем 40 направлений, что позволяет проводить комплексное наблюдение больных с диабетом и другими эндокринными патологиями. Это снижает риск повторных эпизодов комы при гипогликемии и улучшает контроль заболевания.

Лечение

Лечение гипогликемической комы всегда неотложных и начинается с быстрого повышения уровня глюкозы. Тактика зависит от сохранности сознания и возможности пациента самостоятельно проглотить пищу или жидкость.

Если сознание сохранено, рекомендуется:

• немедленно принять быстроусвояемые углеводы (сладкий сок, глюкозные таблетки, сахар);
• затем добавить «медленные» углеводы (хлеб, кашу), чтобы предупредить повторное падение сахара.

При потере сознания показано внутривенное введения глюкозы медицинским персоналом, в ряде случаев – внутримышечное введения глюкагона. В стационаре одновременно наблюдают за дыханием, сердечным ритмом, контролируют кровь, при необходимости вводят препараты для коррекции артериального давления, судорог и других осложнений.

После стабилизации важно пересмотреть схему введения инсулина или таблетированных средств, обучить пациента правилам питания, самоконтроля и действиям при первых симптомах гипогликемии. В клинике «Чудо Доктор» доступны программы ведения больных с диабетом, включающие наблюдение, подбор терапии и обучение, что снижает риск тяжелых гипогликемиях в будущем.

Возможные осложнения

Даже кратковременная гипогликемическая кома может приводить к серьезным последствиях, особенно при задержке лечения. В первую очередь страдает головной мозг, где при глубоком и длительном энергетическом дефиците повреждаются нейроны.

К осложнениям относятся:

• стойкие когнитивные нарушения (память, внимание, скорость мышления);
• очаговые неврологические симптомы, парезы, нарушение координации;
• эпилептические припадки и хронические судороги;
• аритмии, ишемические события со стороны сердца и мозга.

Особенно опасных гипогликемических ком у детей и пожилых, а также у людей с уже имеющимися сердечно‑сосудистыми патологиях. Повторяющиеся эпизоды гипогликемии ухудшают качество жизни пациентов и повышают риск ранней инвалидизации.

Профилактика

Профилактику гипогликемической комы начинают с обучения пациента и его семьи правилам самоконтроля и безопасного лечения диабета. Важно четко соблюдать схему введения инсулина и приема других препаратов, не пропускать приемы пищи и учитывать физическую нагрузку.

Рекомендуется:

• регулярно измерять уровень сахара в кровь, особенно при изменении режима питания или активности;
• иметь при себе быстрые углеводы и знать, как действовать при первых симптомах гипогликемии;
• ограничивать алкоголь или полностью исключать его при сахарном диабетом;
• сообщать врачу о каждом эпизоде выраженной гипогликемии для коррекции терапии.

Наблюдение в многопрофильной клинике «Чудо Доктор» помогает выстроить индивидуальный план профилактику с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни. Своевременная диагностика, грамотный подбор препаратов и обучение уменьшают вероятность того, что комы при гипогликемии развиваются повторно и приводят к опасных последствиях.