Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – патологическое состояние, при котором в организме повышена концентрация гормонов щитовидной железы. В норме этот эндокринный орган вырабатывает тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). В их составе есть йод. Стимулирует секрецию гормонов тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Его синтез контролируется концентрацией Т3 и Т4 по принципу обратной связи: чем больше в крови гормонов щитовидной железы, тем меньше уровень ТТГ, так как нет необходимости в организме для синтеза новых гормонов.

На уровень гормонов влияют много факторов:

1. Наследственность.
2. Стрессы – адреналин способствует усилению синтеза Т3 и Т4 гормонов.
3. Другие гормоны – половые, надпочечников, изменения гормонального фона при беременности.
4. Аутоиммунные нарушения.
5. Количество йода в воде и продуктах. Избыток йода человек получает, если постоянно употребляет йодированную соль, пищевые добавки, медикаменты (амиодарон).
6. Облучение шейной области и головы.
7. Болезни печени.
8. Возраст.
9. Гиперхолестеринемия.
10. Диета с ограничением калорий.

Гормональные отклонения всегда требуют точной коррекции на основании лабораторных показателей и периодического контроля, постоянного наблюдения у врача-эндокринолога. Любые самовольные изменения препарата, дозы, отказ от лечения, значительные нарушения режима или диеты могут привести к серьезным осложнениям.

Разновидности тиреотоксикоза

Выделяют два типа заболевания:

• из-за нарушения выработки гормонов в организме – это характерно для заболеваний щитовидной железы, гипофиза;
• из-за поступающих извне гормонов – например, при коррекции гипотиреоидного состояния неправильно подобрана доза препарата левотироксина.

По уровню тиреотропного гормона в крови различают:

1. ТТГ-независимый тиреотоксикоз. Сюда относят диффузный, узловой, многоузловой токсический зоб, йод-индуцированный, гестационный (во время беременности) тиреотоксикоз.
2. ТТГ-зависимый тиреотоксикоз. Аденома гипофиза ТТГ-продуцирующая, синдром неадекватной секреции ТТГ.
3. Тиреотоксикоз без избытка ТТГ. Подострый аутоиммунный тиреоидит (есть стадия гипер- и гипотиреоза), ятрогенный (на фоне приема препаратов).

В клинике используют еще одну классификацию:

• если клинический синдром отсутствует (нет жалоб, объективных признаков тиреотоксикоза), уровень гормонов Т3 и Т4 в норме, но снижен ТТГ, диагностируют субклиническую форму тиреотоксикоза;
• если симптомы проявляются, говорят о манифестной форме;
• при наличии осложнений диагностируют осложненную форму.

Критерии оценки степени тяжести тиреотоксикоза

Выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза. В основу разделения положена степень тахикардии (ускорения сердечных сокращений), процент потери массы тела, наличие и выраженность осложнений. Наглядно критерии разделения на степени тяжести демонстрирует таблица:

Возможные причины появления тиреотоксикоза

С заболеванием в 8–10 раз чаще сталкиваются женщины. Начало тиреотоксикоза приходится на возраст 30–50 лет. Большую роль играет генетическая предрасположенность. Так, в семьях, где есть патология щитовидной железы у родственников, риск заболеть тиреотоксикозом выше.

Наиболее частой причиной (60–90 % всех случаев) является диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса, базедова болезнь. Она развивается из-за того, что антитела атакуют клетки щитовидной железы, причем они связываются с ТТГ-рецепторами. Таким образом они стимулируют выработку Т3, Т4 и разрастание тканей органа.

Узловой токсический зоб находится на втором месте как причина тиреотоксикоза (10–40 %). Он чаще развивается в местах с недостатком йода (эндемичные очаги) и в возрасте старше 45 лет. При этом клетки щитовидной железы усиленно делятся и функционируют в пределах узла. Бывает один узел или несколько (аденома или многоузловой зоб). Узел не подчиняется ТТГ и работает автономно. Клиника нарастает медленно по сравнению с болезнью Грейвса. При узловом варианте обязательно необходимо исключить рак щитовидной железы. Для этого берут биопсию из очага под контролем УЗИ.

Подострый аутоиммунный тиреоидит (5–20 %) – воспаление щитовидной железы, которое вызвано сбоями в иммунной системе. При этом ткани органа разрастаются, они плотные, болезненные, инфильтрированы лимфоцитами или в них имеются воспалительные гранулемы. Со временем в органе нарастают деструктивные изменения, а фаза гипертиреоза сменяется гипотиреозом.

Реже бывает, что причиной усиленной выработки Т3 и Т4 является повышенная концентрация ТТГ. Это бывает при опухолях гипофиза и нарушении обратной регуляции уровня ТТГ (нарушена чувствительность тиреотрофов к гормонам щитовидной железы).

Бывает, что тиреоидные гормоны вырабатываются не только в щитовидной железе. Клетки, продуцирующие Т3 и Т4, могут быть в яичнике, за грудиной, при метастазах рака щитовидной железы – в любом месте.

Симптомы тиреотоксикоза

Гипертиреоз сказывается на всем организме и вызывает появление разнообразных симптомов. В основном они связаны с ускорением обмена веществ:

1. Повышенная возбудимость, нервозность, суетливость, эмоциональная лабильность.
2. Плохой сон ночью.
3. Потливость, ощущение внутреннего жара.
4. Нарушения ритма сердца – наиболее часто встречается тахикардия. Бывают мерцательная аритмия, экстрасистолы. Аритмия приводит к тромбоэмболическим осложнениям – инфарктам, инсультам. Повышенная нагрузка на сердце приводит к миокардиодистрофии, обострению ИБС. Нередко повышается АД, особенно систолическое.
5. Офтальмопатии: экзофтальм, расширенная глазная щель, глаза блестят, веки дрожат, редкое моргание. Возможна патология роговицы, век, слезного аппарата, нерва. Многие пациенты жалуются на боль в глазах, ограничение движений глазами, отек век, раздражение конъюнктивы.
6. Нарушения менструального цикла, мастопатия у женщин, проблемы с потенцией у мужчин.
7. Дрожь в конечностях.
8. Похудение, дефицит массы тела, хотя аппетит у пациентов повышен.
9. Гипертермия.
10. Нарушение пищеварения в виде поносов, ухудшение всасывания полезных веществ в кишечнике. Возможны боли в животе, урчание, переливание.
11. Невнимательность, рассеянность, неспособность сконцентрироваться, ухудшение памяти.
12. Слабость мышц: человеку сложно встать, идти, подниматься по лестнице. При длительном течении заболевания развивается атрофия мышц.
13. При выраженном увеличении щитовидной железы появляются нарушения глотания, чувство «кома» в горле, так как орган давит на трахею, пищевод.

Диагностика и обследования при тиреотоксикозе

Пациенты наблюдаются и лечатся у эндокринолога. Врач проводит всестороннее обследование:

1. Изучает жалобы пациентов.
2. Анализирует историю жизни и болезни: как и когда появились симптомы тиреотоксикоза, как дальше развивались, какие болезни есть у самого пациента и его близких родственников.
3. Осматривает область шеи. В норме щитовидная железа не видна и не пальпируется.
4. Щитовидная железа оказывает влияние на все органы и системы, поэтому нужно оценить общее состояние пациента – его вес, рост, состояние кожи (влажность, тургор), степень развития подкожной клетчатки, тремор конечностей, частоту пульса и дыхания, внешний вид глаз.
5. Пальпирует железу – ее правую, левую долю, перешеек. При диффузном зобе орган увеличен равномерно, при узловом зобе характерна асимметрия. В норме контуры органа не видны и пропальпировать можно только перешеек, который лежит на передней поверхности трахеи. Каждая доля не превышает размеры дистальной фаланги большого пальца руки самого пациента. При увеличении щитовидной железы первой степени орган можно прощупать, при гиперплазии второй степени она становится заметной на передней поверхности шеи.

Подтвердить диагноз «тиреотоксикоз» помогают инструментальные и лабораторные исследования:

1. Уровень Т3 и Т4 в свободном виде и общий. Так как большая часть гормонов связывается с белками крови, то она находится в неактивной форме. Уровень свободных Т3 и Т4 больше всего коррелирует с тяжестью тиреотоксикоза.
2. Уровень ТТГ чаще понижен (менее 0,1 мЕ/л). Повышен он только при патологии гипофиза.
3. УЗИ щитовидной железы – быстрое, неинвазивное и очень информативное обследование. Оно показывает плотность тканей органа, однородность, размеры долей, наличие, количество и размеры узлов, их строение. Объем до 18–25 мл (соответственно для женщин и мужчин) считается нормой.
4. Сцинтиграфия показывает функциональную активность щитовидной железы. О гиперфункции можно судить по тому, насколько активно клетки захватывают технеций, йод. Исследование позволяет выявлять эктопированные клетки щитовидной железы, например за грудиной. Можно дифференцировать узловой, диффузный зоб, деструктивные процессы.
5. ЭКГ выявляет отклонения в ритме сердца.
6. Реже проводят МРТ, в основном при подозрении на опухоль. При патологии гипофиза проводят МРТ головного мозга, турецкого седла.
7. Пункция позволяет получить материал для цитологического изучения. Для точности пунктируют узлы щитовидной железы под контролем УЗИ.
8. Кроме уровня тиреоидных гормонов проверяют уровень антител к тканям щитовидной железы (к рецепторам, с которыми связывается ТТГ), к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе. Выявление антител подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.
9. В ОАК определяют СОЭ. Она повышена при аутоиммунном тиреоидите.
10. В биохимическом анализе крови часто повышены АЛТ, АСТ (ферменты печени), снижен уровень холестерина, повышена концентрация глюкозы (гипергликемия), кальция (гиперкальциемия), нарушается толерантность к глюкозе.
11. У беременных и в случае хориокарциномы (опухоль, вырабатывающая хорионический гонадотропин) определяют и гормон ХГ. Он оказывает на щитовидную железу стимулирующее действие наподобие тиреотропного гормона.
12. Назначают консультации офтальмолога, кардиолога.

Лечение тиреотоксикоза

Основная цель лечения – добиться эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов щитовидной железы в крови) и ремиссии тиреотоксикоза. Сделать это можно консервативным и радикальными путями.

Медикаментозная терапия предполагает назначение средств, которые уменьшают выработку Т3 и Т4. Их называют тиреостатиками, они тормозят захват йода клетками щитовидной железы.

Также для воздействия на симптомы тиреотоксикоза назначают:

• бета-адреноблокаторы – помогают контролировать аритмию;
• седативные – уменьшают возбудимость, эмоциональность, нервозность;
• тяжелый тиреотоксикоз лечат с помощью глюкокортикоидов, которые помогают и при аутоиммунном процессе.

Терапию продолжают 1–1,5 года. Выбирают схему «блокируй» (низкие дозы тиреостатиков с частым лабораторным контролем) или «блокируй и замещай» (средние дозы тиреостатиков и левотироксин для компенсации гипотиреоза).

Бывают случаи, когда консервативное лечение тиреотоксикоза малоэффективно:

• значительное увеличение щитовидной железы (объем более 40 мл);
• большая длительность заболевания (более двух лет);
• высокий уровень антител к щитовидной железе (более чем в 10 раз превышает норму);
• развились серьезные осложнения, угрожающие жизни, например, фибрилляция.

Тогда пациенту раньше назначают радикальное лечение.

Если у человека есть противопоказания к консервативной терапии (непереносимость средств, развилась патология крови в виде агранулоцитоза на фоне приема лекарств, беременность, кормление, стойкий рецидив заболевания после курса тиреостатической терапии), ему предлагают альтернативные варианты лечения тиреотоксикоза:

1. Радиойодтерапия – препараты радиоактивного йода активно захватываются тканью щитовидной железы. Под действием излучения часть клеток органа гибнет, уровень Т3 и Т4 снижается. Эффект наступает в течение 6–12 месяцев. При необходимости через полгода можно провести повторный сеанс. В дальнейшем концентрацию тиреоидных гормонов поддерживают на постоянном уровне благодаря приему левотироксина. Также пациент получает препараты кальция, витамин D. Перед лечением необходимо убедиться, что женщина не беременна, чтобы не навредить плоду.
2. Хирургический метод – удаление щитовидной железы, полное, частичное или только узлов. Нередким осложнением операции является повреждение гортанного нерва, из-за чего после вмешательства грубеет голос, бывает парез гортани. Также вместе с тканью щитовидной железы удаляются паращитовидные железы. Они маленькие, но отвечают за поддержание уровня кальция и других электролитов в крови. После операции человек пожизненно находится на заместительной терапии гормонами Т3, Т4, принимает витамин D и кальций. Оперативно лечат и аденому гипофиза. После удаления опухоли уровень гормонов, которые вырабатывает щитовидная железа, нормализуется.

В восстановительном периоде хороший эффект оказывают радоновые, азотные ванны, санаторно-курортное лечение возле моря. Питание должно быть сбалансированным и калорийным. Лучше ограничить употребление шоколада, черного чая, кофе, алкоголя. С нервными расстройствами помогают справиться ноотропные препараты, успокаивающие средства. Полезно принимать витамины (В1), минералы (кальций, магний, калий).

Осложнения тиреотоксикоза

Если заболевание, вызвавшее тиреотоксикоз, не лечить, а также не устранить провоцирующие факторы, может последовать ухудшение состояния вплоть до тиреотоксического криза. Он характеризуется резким проявлением всех симптомов, связанных с избытком тиреоидных гормонов:

1. Температура может достигать 40 градусов.
2. Пациент беспокоен, испытывает сильную жажду.
3. Пульс доходит до 200 ударов в минуту, бывает мерцательная аритмия. Симптомы со стороны сердца могут привести к сердечной недостаточности.
4. Резко повышается систолическое давление, есть риск разрыва сосудов.
5. Тошнота, рвота, расстройства стула изматывают и истощают больного.
6. Возможно развитие недостаточности надпочечников.

В случае криза пациента необходимо госпитализировать и оказать ему экстренную помощь.

Из других осложнений тиреотоксикоза встречаются:

1. Ухудшение течения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у пожилых пациентов.
2. Половые расстройства.
3. Остеопороз. Особенно велик риск снижения плотности костной ткани у женщин в менопаузе, так как одновременно снижается концентрация эстрогенов, ухудшается усвоение кальция. Из-за повышенной хрупкости часто случаются переломы костей со всеми негативными последствиями.
4. Некроз печени, гепатит.
5. Васкулит.
6. Агранулоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения как следствие действия тиреостатиков.

Профилактика тиреотоксикоза

Вопросам профилактики большое внимание нужно уделять людям, в семье которых есть пациенты с патологией эндокринных органов, особенно если близкие родственники страдают диффузным или узловым увеличением щитовидной железы. Также настороженность должна быть у людей с аутоиммунными заболеваниями.

При появлении симптомов, которые наводят на мысль о тиреотоксикозе, нужно обращаться к врачу. Чтобы не пропустить начало тяжелого заболевания, каждые два года всем здоровым людям рекомендуют проходить профилактическое эндокринологическое обследование. Если же патология щитовидной железы подтверждена, визиты к врачу станут чаще.

Отчасти это объясняется тем, что гормональная терапия требует предельной точности и определенности. Неправильная доза Т3 или Т4, резкая отмена, физическая или умственная нагрузка, стресс могут привести к тому, что разовьется гипотиреоз. Это не менее опасное состояние, когда обмен веществ замедляется, наблюдается пастозность всех тканей, замедление сердечных сокращений, апатия. Если развивается гипотиреоз, требуется назначение уже других препаратов – гормонов Т3, Т4.

В большинстве случаев наступает ремиссия заболевания, которая длится тем дольше, чем дольше пациент получал лечение. Если же возникает рецидив тиреотоксикоза, возобновляют медикаментозное лечение или проводят терапию радиоактивным йодом, дозу подбирают индивидуально.

Для профилактики имеют значение:

1. Ограничение физических нагрузок.
2. Соблюдение режима дня. Таким пациентам нельзя работать в ночную смену, совершать длительные перелеты, часто менять климат.
3. Повышение стрессоустойчивости.
4. Отказ от вредных привычек – алкоголя, курения.
5. Защита от прямых солнечных лучей.

Записаться на прием к врачу-эндокринологу в Москве можно в клинике «Чудо Доктор». В удобное для вас время врач проведет диагностику, назначит дополнительное обследование, лечение тиреотоксикоза.