Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — это высокое давление в воротной вене, по которой кровь направляется в печень.

Воротная — крупная вена. В нее поступает кровь из многих брюшных органов: кишечника, желудка, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы. Сосуд входит в печень в зоне так называемых ворот — задней поверхности органа. Внутри него вена интенсивно разветвляется.

Увеличение давления в воротной вене провоцирует расширение других сосудов. Это компенсаторный механизм, который помогает остановить гипертензию. Но постепенно из-за него возникают патологии.

Наиболее часто встречается расширение вен желудка и пищевода, что может привести к внутренним кровотечениям. Опасность этого патологического состояния заключается в риске возобновления. По статистике, вероятность повторного кровотечения в течение года составляет 30–70 %, а в течение 2 лет — до 90 %. У одного пациента из трех рецидивировавшие кровотечения не поддаются консервативной терапии.

Факторов, вызывающих портальную гипертензию, множество. Но 85 % случаев патологии — изменения печеночных тканей в результате цирроза. Диагностируют заболевание с учетом клинических признаков, аппаратных и лабораторных исследований. Комплекс диагностических мер позволяет выяснить, где локализован очаг патологических изменений, насколько выражена проблема, есть ли вероятность осложнений.

Консервативную терапию при гипертензии воротной вены применяют на начальной стадии. Если патологические изменения запущенные, требуется хирургическая помощь. Также к оперативным мерам прибегают, если началось кровотечение из расширившихся сосудов.

Классификация гипертензии воротной вены

По механизму проявления выделяют четыре вида портальной гипертензии:

• надпеченочная;

• внутрипеченочная;

• подпеченочная;

• смешанная.

Симптомы портальной гипертензии

Симптоматика зависит от формы выраженности гипертензии. В большинстве случаев пациент жалуется на диспепсические расстройства:

• тошноту;

• избыточное газообразование;

• снижение аппетита;

• диарею;

• боль и дискомфорт в подреберье с обеих сторон;

• общее ухудшение самочувствия;

• упадок сил.

Печень и селезенка увеличиваются, но это можно увидеть только на мониторе УЗИ.

Как будет протекать заболевание, во многом зависит от происхождения гипертензии. Предпеченочная форма начинается остро. Возникает сильная боль в эпигастральной зоне и правом подреберье. Печень и селезенка быстро увеличиваются. Развивается асцит, сопровождающийся лихорадочным состоянием.

Главные признаки внутрипеченочной гипертензии:

• желтуха;

• асцит;

• увеличение печени и селезенки;

• внешние признаки поражения печени — краснота ладоней, сосудистые звездочки;

• заметные сосудистые анастомозы на брюшной стенке;

• отечный синдром;

• гиперспления — разрушение клеток крови из-за избыточной работы селезенки, сопровождается анемией и локализованными в разных местах кровотечениями.

Внутрипеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев осложняется кровотечениями из расширившихся пищеводных вен. При этом больного рвет, рвотные массы имеют темно-коричневый цвет, который им придает окислившийся гемоглобин.

Кал становится жидким и тоже окрашивается в темный, практически черный цвет. Это связано с присутствием гемосидерина — пигмента из оксида железа, образующегося из гемоглобина.

Портальная гипертензия часто сопровождается нарушением желчеобразования и ухудшением способности лимфатической системы к фильтрации. Из-за этого повышается риск интоксикации извне.

Причины гипертензии воротной вены

Предпеченочная форма возникает из-за возрастания давления в воротной вене до ее проникновения в печень. Возможные провоцирующие факторы:

• внешнее сдавливание сосудов;

• тромбоз вен, входящих в печень, селезенку;

• узкий просвет воротной вены;

• нарушение связи между артериями и венами.

Патогенез заболевания определяют в большей степени внутрипеченочные факторы. Следует искать причину в алкогольном или инфекционном гепатите, циррозе любой этиологии, жировой дистрофии печеночных тканей.

Основные факторы подпеченочной гипертензии:

• кардиомиопатия;

• тромбоз нижней полой вены;

• диастолическая сердечная недостаточность;

• пороки сердца любой этиологии.

В ряде случаев при отсутствующем циррозе точно определить причину портальной гипертензии не получается. Врачи пишут диагноз «идиопатическая нецирротическая портальная гипертензия».

Есть мнение, что заболевание возникает из-за нарушений иммунитета. Идиопатическую гипертензию часто выявляют у пациентов с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными патологиями.

Портальная гипертензия опасна риском кровотечений из вен желудка и пищевода. Такое состояние может возникнуть по следующим причинам:

• Растет давление в сосудах, усугубляются портальные застойные явления.

• Меняется морфология сосудов портальной системы, возникает варикоз вен пищевода и желудка.

• Развивается воспаление стенок пищевода и верхнего желудочного отдела (кардии). Его выраженность определяется тем, насколько нарушена трофика тканей, ослаблена ли моторная функция этих органов, имеется ли рефлюкс из желудка.

• Нарушается свертываемость крови, из-за чего возникают кровотечения и тромбозы.

Диагностика

Для постановки диагноза гастроэнтеролог назначает следующие исследования:

• клинический и биохимический анализы крови;

• анализ на свертываемость крови;

• анализ на маркеры гепатита;

• анализ на метаболизм меди, железа;

• УЗИ брюшных органов;

• эндоскопия желудка.

При УЗИ смотрят состояние сосудистой системы. О гипертензии говорят следующие показатели:

• расширение и деформация воротной вены (диаметр превышает 13 мм);

• увеличение селезеночной вены (диаметр от 8 мм);

• изменение диаметра верхней брыжеечной вены;

• появление сосудистых связей между воротной веной и самой крупной в теле — нижней полой;

• неестественное изменение размера печени, селезенки;

• асцит.

Ключевой диагностический метод — определение давления в воротной вене. Процедура инвазивная: в вену локтевой ямки вводят катетер. Расхождение значений, превышающее 10 мм рт. ст., указывает на гипертензию. В качестве замены инвазивной процедуры сегодня применяют УЗИ с ЦДК.

В постановке диагноза могут быть использованы компьютерная и магниторезонансная томография с введением контраста. На снимках четко видны печень, поджелудочная железа, селезенка, большие сосуды, забрюшинные ткани. Это позволяет установить достоверную причину гипертензии. Благодаря прекрасной визуализации сосудов удается определить степень нарушения циркуляции крови в воротной вене, обнаружить компенсаторный обходной кровоток.

При подозрении на фиброз как фактор портальной гипертензии назначают биопсию печени с дальнейшим гистологическим изучением биоптата. Врач видит морфологию тканей, типичную для патологий, приводящих к нарушению циркуляции крови в воротной вене.

Если исследуемые ткани морфологически нормальные, это дает основание подозревать предпеченочную форму патологии. Чтобы с точностью определить степень фиброзного поражения печени, применяют неинвазивную процедуру — фибросканирование.

Ключевую роль в диагностике очага кровотечения из варикозных вен играет эзофагогастроскопия. Пациента, поступившего в стационар, сразу отправляют на эту процедуру. При проведении эндоскопического исследования есть возможность экстренно выполнить склеротерапию вен.

Экспертное мнение — развитие гастропатии

У пациентов с выявленным высоким давлением в воротной вене зачастую возникает гипертензионная гастропатия — поражение слизистой оболочки желудка. Частота появления этого осложнения варьируется от 10 до 80 %.

Гастропатия может спровоцировать острые или хронические желудочные кровотечения. Иногда патология ослабевает и даже полностью пропадает.

При желудочных кровотечениях, имеющих диффузную форму, необходимы пептиды для сужения сосудов. Коагуляция эндоскопическим методом при такой патологии обычно не дает эффекта. Оптимального результата удается добиться при применении дифференцированной тактики лечения.

Лечение

Если давление в воротной вене повышено незначительно, допустимо консервативное лечение. Оно включает:

• снижение риска кровотечений из варикозных сосудов путем использования ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов;

• ликвидацию асцита посредством диуретиков и коррекции рациона, уменьшения в нем соленых продуктов и увеличения протеинов;

• устранение основного заболевания.

Если давление очень высокое и патология прогрессирует, требуется оперативное вмешательство. Хирурги при портальной гипертензии проводят паллиативную терапию. Радикальный метод снижения нагрузки на воротную вену — пересадить печень.

Также хирурги применяют лапароцентез. Эта процедура позволяет убрать излишек жидкости из брюшной полости при асците.

Основные хирургические вмешательства, проводимые при портальной гипертензии:

• соединение воротной и нижней полой вены для получения дополнительного пути тока крови;

• частичная резекция желудка с целью ликвидации связи воротной вены с желудочной и пищеводной сосудистой сетью;

• резекция селезенки для сокращения тока крови в воротную вену;

• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) — создание связи между воротной и печеночной венами посредством имплантированного шунта.

Может быть назначена спленэктомия. Эта хирургическая процедура не влияет на кровяное давление. Показана при сосудистых свищах, внепеченочной гипертензии и нарушении работы поджелудочной железы.

Реабилитация

После хирургической терапии пациент должен соблюдать лечебную диету. Есть нужно 5–6 раз в сутки небольшими порциями. Соль в рационе необходимо минимизировать, а количество источников протеинов увеличить.

Рекомендуется как можно раньше возобновить физическую активность.

Профилактика

Основная профилактическая мера — предотвращение инфекционного гепатита. Необходимо своевременно вакцинироваться от гепатита В. Следует остерегаться заражения вирусами, которые поражают гепатоциты. Они проникают в организм через кровь и половым путем. Также нужно вовремя вылечивать заболевания, способные спровоцировать гипертензию.

Вопросы и ответы