Недостаточность митрального клапана

Митральная регургитация — это порок клапанного аппарата сердца врожденного или приобретенного происхождения. При нем створки атриовентрикулярного клапана левого предсердно-желудочкового соединения не смыкаются полностью в фазу систолы, что приводит к обратному току крови из желудочка в предсердие.

Причины митральной недостаточности

Этиологические факторы, приводящие к развитию митральной недостаточности, весьма разнообразны. Их принято разделять на две основные группы: врожденные и те, что действуют в течение жизни.

Первый тип патологии входит в структуру врожденных пороков сердца. Его возникновение связано с воздействием на эмбрион и плод в пренатальном периоде различных повреждающих агентов. К ним относят внутриутробные инфекции, ионизирующее излучение, токсическое действие алкоголя, ряда медикаментов и наркотических веществ. Играют роль и наследственные генетические синдромы, которые вызывают такие аномалии, как пролапс створок или расщепление клапана.

Приобретенная форма развивается в течение жизни на фоне других заболеваний или травм.

К основным причинам относят следующие:

• ревматизм;
• коронарная болезнь сердца;
• бактериальное поражение эндокарда;
• аутоиммунные патологии соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия);
• травматические повреждения грудной клетки с нарушением целостности хордального аппарата;
• функциональная недостаточность клапана вследствие дилатации левого желудочка при кардиомиопатиях и гипертонической болезни.

Наличие протеза клапана является фактором риска, так как со временем конструкция может терять стабильность или подвергаться дегенерации.

Симптомы и признаки недостаточности митрального клапана

Клиническая картина митральной недостаточности напрямую зависит от стадии заболевания. На ранней, компенсированной стадии, которая может длиться годами, симптомы часто отсутствуют, и порок случайно обнаруживается при эхокардиографии.

По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают такие жалобы пациента:

• одышка;
• нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, фибрилляция предсердий);
• прогрессирующая астения со снижением толерантности к физическим нагрузкам;
• кашель, трансформирующийся в кровохарканье при декомпенсации;
• кардиалгии различной интенсивности (преимущественно давящего характера);
• пастозность нижних конечностей;
• дискомфорт в правом подреберье вследствие гепатомегалии.

Объективные диагностические признаки включают:

• периферический цианоз (цианоз дистальных отделов конечностей и акральных зон);
• набухание яремных вен;
• пальпаторное определение систолического дрожания в кардиальной зоне;
• аускультативно — грубый систолический шум с максимальной точкой на верхушке сердца с иррадиацией в подмышечную область.

Совокупность субъективных жалоб и объективных диагностических признаков позволяет не только заподозрить патологию, но и оценить ее тяжесть.

Стадии развития заболевания

При острой митральной недостаточности (например, при разрыве хорд во время инфаркта) массивный регургитационный поток в левое предсердие вызывает мгновенное повышение давления в малом круге кровообращения, что приводит к быстрому развитию отека легких.

Хроническая форма патологии прогрессирует стадийно:

1. Компенсаторная стадия — постепенная дилатация и гипертрофия левых сердечных отделов обеспечивают длительное сохранение нормального сердечного выброса. Симптоматика отсутствует.
2. Стадия субкомпенсации — происходит истощение компенсаторных резервов. Чрезмерное расширение левого желудочка вызывает дилатацию митрального кольца и приводит к систолической дисфункции. Появляются начальные симптомы — одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость.
3. Декомпенсация — критическая дилатация левого желудочка со значительным нарушением насосной функции. Ретроградное повышение давления в легочных сосудах приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.

Такое разделение подчеркивает различие в клиническом течении и прогнозе: острая форма требует экстренных мероприятий, тогда как хроническая нуждается в динамическом наблюдении и поэтапной терапии.

Классификация заболевания

Недостаточность митрального клапана классифицируется по нескольким ключевым признакам, что помогает определить тактику ведения пациента.

По времени развития и течению выделяют острую недостаточность (возникает при инфаркте, травме, отрыве хорды) и хроническую (прогрессирует постепенно на фоне дегенеративных, ревматических или ишемических процессов).

По происхождению недостаточность бывает врожденная и приобретенная (ревматическая, ишемическая, дегенеративная и т. д.).

По преимущественному поражению структур клапанного аппарата выделяют:

• Органическую (первичную) — обусловлена непосредственным повреждением самих створок клапана (деформация, кальциноз, перфорация, разрыв).
• Функциональную (вторичную) — створки клапана интактны, но недостаточность митрального клапана возникает из-за дилатации полости левого желудочка и митрального кольца, дисфункции сосочковых мышц.

Степень выраженности митральной недостаточности определяется с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) на основании объема регургитации:

• I степень (легкая) — обратный поток крови проникает в полость предсердия на расстояние до 1,5 см. Объем регургитации не превышает 30 %.
• II степень (умеренная) — струя заброса крови достигает средней части предсердия. Объем регургитации составляет 30–49 %.
• III степень (тяжелая) — обратный ток крови заполняет значительную часть предсердия. Объем регургитации достигает 50–90 %.

Выбор стратегии лечения (медикаментозное наблюдение или хирургическое вмешательство) напрямую зависит от типа, степени митральной недостаточности и наличия осложнений.

Диагностика (обследование и методы)

Для подтверждения диагноза митральной недостаточности, определения ее степени и подбора оптимальной тактики лечения требуется комплексное обследование.

Диагностический алгоритм включает следующие методы:

• Осмотр кардиолога — специалист выявляет типичные симптомы (акроцианоз, набухание шейных вен), аускультативно определяет ослабление первого тона и патогномоничный систолический шум в области верхушки сердца.
• Эхокардиография — является основным диагностическим методом, позволяющим визуализировать структурные аномалии клапанного аппарата, количественно определить степень регургитации.
• Электрокардиография — регистрирует нарушения сердечного ритма и симптомы гипертрофии левых отделов сердца.
• Рентгенография — показывает кардиомегалию и признаки легочной венозной гипертензии.
• Лабораторные исследования — направлены на выявление причины порока (анализы на ревматические пробы, маркеры воспаления) и оценку функции других органов.

Эффективная диагностика митральной недостаточности возможна только при использовании разных методов, дополняющих друг друга.

К какому врачу обращаться

При появлении тревожных симптомов первым этапом становится обращение к терапевту, который проводит осмотр и при подозрении на сердечную патологию направляет пациента к кардиологу.

В случае тяжелого течения заболевания или при наличии показаний кардиолог организует консультацию кардиохирурга, выполняющего хирургическую коррекцию пороков сердца с применением клапаносохраняющих методик или протезирования.

Лечение заболевания

Тактика лечения митральной недостаточности напрямую зависит от ее формы, степени, выраженности симптомов и наличия осложнений.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты не могут устранить дефект клапана, но помогают ослабить симптомы и подготовить пациента к операции.

Применяются:

• Сосудорасширяющие средства (вазодилататоры), ингибиторы АПФ — снижают объем регургитации и нагрузку на левый желудочек.
• Диуретики (мочегонные) — устраняют одышку и отеки за счет уменьшения застоя в легких и периферических тканях.
• Антиаритмические препараты — для контроля нарушений ритма сердца (например, при мерцательной аритмии).
• Антикоагулянты — обязательны при протезировании механическим клапаном и фибрилляции предсердий для профилактики тромбоэмболий.

Такая терапия направлена на поддержание качества жизни пациента и снижение риска осложнений до момента хирургического вмешательства или при невозможности его проведения.

Хирургическое лечение

Радикальным способом устранения дефекта является оперативное вмешательство. Ключевыми показаниями к его проведению служат выраженная митральная недостаточность и клинические признаки нарушения функции левого желудочка.

В кардиохирургической практике известны два основных направления:

1. Реконструктивные операции на клапане. Задача — восстановление нормальной работы собственного клапана пациента. Для этого выполняют ушивание деформированных створок, коррекцию длины хордальных нитей и имплантацию специального опорного кольца.
2. Замена клапана на протез. К протезированию прибегают в случаях грубых необратимых изменений структур клапана, таких как выраженный кальциноз или сложный пролапс.

Выбор метода зависит от степени поражения и анатомических особенностей клапана, а также от общего состояния пациента.

Возможные осложнения

Митральная регургитация при отсутствии корректной терапии неизбежно приводит к жизнеугрожающим последствиям:

• Хроническая сердечная недостаточность — формируется в результате прогрессирующего ухудшения сократительной способности миокарда левого желудочка.
• Устойчивая фибрилляция предсердий — стабильная аритмия, значительно повышающая риски церебральных инсультов.
• Легочная гипертензия — персистирующее увеличение давления в системе легочных сосудов, приобретающее необратимый характер.
• Тромбоэмболический синдром — образование внутрисердечных тромбов в дилатированной камере левого предсердия.
• Бактериальный эндокардит — инфекционно-воспалительное поражение деформированных клапанных структур.

Наличие этих осложнений значительно ухудшает прогноз, поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение митральной недостаточности имеют ключевое значение для сохранения жизни пациента и улучшения ее качества.

Профилактика митральной недостаточности

Различают два уровня профилактики митральной недостаточности — первичный и вторичный.

Первичная профилактика ориентирована на предотвращение формирования клапанного порока. Она включает полноценное лечение стрептококковых инфекций с использованием антибиотиков, что предупреждает развитие ревматического эндокардита, а также общие меры:

• отказ от вредных привычек;
• контроль артериального давления;
• поддержание нормальной массы тела;
• рациональную физическую активность.

Вторичная профилактика проводится у пациентов с уже диагностированной митральной недостаточностью. Ее задачи — замедлить прогрессирование порока и предупредить осложнения. Для этого необходимы регулярные осмотры у кардиолога, строгое следование врачебным назначениям, а также проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими и иными инвазивными процедурами.

Комплексное выполнение этих мер позволяет снизить вероятность развития митральной недостаточности и улучшить прогноз при уже имеющемся заболевании.