Глазная мигрень (мерцательная скотома)

Глазная мигрень (мерцательная скотома) представляет собой транзиторное неврологическое состояние, ассоциированное с временными зрительными расстройствами, которые возникают на фоне функциональных изменений в коре головного мозга или в сосудистой системе глаза. Несмотря на название, данная патология чаще всего не связана с истинными офтальмологическими заболеваниями, а относится к группе мозговых мигреней с аурой, ведущим проявлением которых становится нарушение зрительного восприятия. У некоторых пациентов глазная мигрень может быть изолированной, то есть сопровождаться только зрительными нарушениями, без головной боли, а у других — характеризоваться типичной головной болью мигренозного характера.

Термин «мерцательная скотома» описывает специфическое зрительное проявление, при котором пациент видит мигающие, зигзагообразные, сверкающие участки, охватывающие часть поля зрения. Это нарушение носит временный характер и связано с обратимыми изменениями в сосудах сетчатки или в зрительной коре.

Причины глазной мигрени

Этиология глазной мигрени многогранна и до конца не изучена, однако современные неврологические исследования подтверждают полифакторную природу развития этого состояния. К основным причинам относят генетическую предрасположенность, нарушения тонуса сосудов, влияние вегетативной нервной системы, а также внешние и внутренние провоцирующие факторы. Установлено, что наследственной может быть не только склонность к мигреням, но и особенности реактивности сосудистого русла. Среди наиболее часто наблюдаемых причин:

• внезапные спазмы сосудов сетчатки или коры головного мозга, нарушающие кровоснабжение;

• гормональные колебания, особенно у женщин (во время менструального цикла, беременности, менопаузы);

• эмоциональные и физические стрессы, переутомление;

• дефицит сна, смена климатических условий;

• употребление определенных продуктов (сыра, шоколада, кофе, вина);

• резкие запахи, яркий свет, длительное зрительное напряжение;

• колебания уровня глюкозы в крови;

• прием оральных контрацептивов или сосудистых препаратов.

Нередко мигренозные проявления связываются с изменением мозгового кровотока в базилярной артерии и ее ветвях, а также с гиперреактивностью сосудов головного мозга.

Симптомы и признаки

Основным и наиболее ярким проявлением заболевания служит мерцательная скотома — частичное выпадение участков поля зрения с одновременным восприятием мигающих огней, искр, зигзагов, вспышек. Пациент может замечать, как в центральной или периферической части поля зрения появляются светящиеся пятна, расширяющиеся и двигающиеся к периферии. Зрительные расстройства могут длиться от нескольких минут до часа, нередко сопровождаются появлением ауры, которая предшествует головной боли.

В большинстве случаев глазная мигрень сопровождается головной болью пульсирующего характера, чаще односторонней, усиливающейся при физической активности. Возможны также тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь. У части пациентов после зрительных нарушений наступает фаза полной ясности сознания без болевых ощущений, особенно при ретинальной форме глазной мигрени.

Нарушения зрения при глазной мигрени имеют преходящий характер и проходят без остаточных дефектов. Однако при тяжелых формах, особенно при повторяющихся эпизодах, возможны ишемические повреждения сетчатки, приводящие к стойким скотомам или даже временной слепоте.

Патогенез заболевания

Развитие глазной мигрени обусловлено нарушениями в циркуляции крови по сосудам, питающим либо сетчатку глаза, либо затылочную часть коры головного мозга, где расположены зрительные центры. Приступ начинается с кратковременного спазма сосудов, что вызывает ишемию и функциональную блокировку определенных нейронных зон. Это и формирует типичную ауру в виде мерцающих объектов или выпадения полей зрения. Далее может наступить фаза вазодилатации, при которой происходит резкое расширение сосудов, что и вызывает мигренозную боль.

В целом патогенез включает несколько стадий: начальную (ишемическую), стадию развития зрительных симптомов, стадию болевого синдрома (если он присутствует), завершающую фазу с восстановлением кровотока и функций. Нарушения являются обратимыми, но при частых рецидивах или предрасположенности возможны микрососудистые изменения, повышающие риск инсульта.

Классификация

Существуют различные формы глазной мигрени, их выделяют в зависимости от локализации патологического процесса, выраженности симптомов и наличия головной боли. Наиболее значимые клинические варианты:

• обычная глазная мигрень с типичной зрительной аурой и последующей головной болью;

• офтальмоплегическая форма, при которой нарушаются движения глазного яблока из-за поражения черепных нервов;

• ретинальная форма, при которой зрительные нарушения происходят только в одном глазу и обусловлены сосудистыми расстройствами в сетчатке;

• базилярная мигрень — редкий, но тяжелый подтип, связанный с транзиторной ишемией в базилярной артерии и проявляющийся не только зрительными, но и двигательными, речевыми, координационными расстройствами;

• ацефалгическая (безболевая) мигрень, при которой наблюдается только мерцательная скотома, но отсутствует головная боль.

Классификация имеет важное значение для выбора тактики лечения и прогноза.

Диагностика

Правильная диагностика глазной мигрени требует комплексного подхода с обязательным участием врача-невролога, офтальмолога и при необходимости сосудистого хирурга. Первичный этап включает клинический опрос, анализ анамнеза (наличия наследственных мигреней, частоты приступов, связи с гормональными циклами), оценку зрительных симптомов и сопутствующих признаков (ауры, боли, тошноты, свето- и звукобоязни).

Проводится неврологический осмотр, офтальмоскопия для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва. Обязательно выполняется периметрия, компьютерная томография или МРТ головного мозга для исключения органической патологии, особенно если мигрень впервые возникла в зрелом возрасте. При ретинальной форме рекомендуется проведение ангиографии сосудов глазного дна.

Методы функциональной диагностики включают электроэнцефалографию (ЭЭГ), дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, а также анализ провоцирующих факторов. Часто требуется динамическое наблюдение с ведением дневника приступов.

К какому врачу обращаться

При подозрении на глазную мигрень первичным специалистом должен стать врач-невролог, особенно если приступы повторяются или сопровождаются выраженными неврологическими симптомами. Также показана консультация офтальмолога для исключения органических поражений сетчатки и зрительного нерва. В сложных или атипичных случаях требуется участие смежных специалистов: эндокринолога, кардиолога, сосудистого хирурга.

Важно понимать, что успешная терапия зависит от точного диагноза и дифференциации мерцательной скотомы от других патологий: ТИА (транзиторных ишемических атак), рассеянного склероза, опухолей, эпилептических припадков, офтальмологических болезней.

Лечение глазной мигрени

Терапия глазной мигрени включает устранение провоцирующих факторов, медикаментозную коррекцию сосудистого тонуса, улучшение метаболических процессов в нервной ткани и при необходимости купирование острой симптоматики. Назначения проводятся строго врачами-неврологами, с учетом индивидуальной клинической картины и частоты приступов.

В фазу приступа применяются препараты для купирования головной боли: НПВС, триптаны, противорвотные средства. При изолированной мерцательной скотоме возможно назначение седативных или сосудистых препаратов. Межприступная терапия включает бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, магнийсодержащие препараты. При ретинальной форме особое внимание уделяется защите сетчатки и профилактике тромбозов.

Важно контролировать режим сна, минимизировать стрессовые воздействия, соблюдать диету, исключающую триггерные продукты. В ряде случаев применяется когнитивно-поведенческая терапия, особенно у лиц с тревожно-депрессивными нарушениями.

Осложнения

Хотя большинство эпизодов глазной мигрени проходят без последствий, при тяжелом течении возможны осложнения. Повторные ишемии в области сетчатки или затылочной коры могут приводить к стойким нарушениям зрения, формированию скотом, снижению остроты зрения. Особенно опасна ретинальная форма, так как при тромбозе центральной артерии сетчатки возможна временная слепота или необратимая потеря зрения.

Частые приступы мигрени повышают риск инсульта, особенно у женщин, принимающих гормональные препараты, курящих, с артериальной гипертензией. При базилярной мигрени возможны ишемические атаки в стволе мозга с нарушением дыхания, координации, речи.

Профилактика

Профилактические меры при глазной мигрени подразумевают коррекцию образа жизни, исключение провоцирующих факторов, своевременное медикаментозное лечение и регулярное наблюдение у специалиста. Контроль стрессов, нормализация сна, соблюдение режима дня и сбалансированное питание существенно снижают частоту приступов. Следует избегать резких запахов, долгой работы за компьютером, чрезмерного потребления кофеина и алкоголя.

Показаны регулярные курсы сосудистой терапии, поддержание нормального уровня микроэлементов, особенно магния и витаминов группы B. Женщинам с мигренями следует тщательно подбирать гормональные средства, учитывая возможные сосудистые риски. Прогноз при правильной терапии в целом благоприятный.