Панкреонекроз

Панкреонекроз — это тяжелая форма поражения поджелудочной железы, развивающаяся как осложнение острого панкреатита и сопровождающаяся гибелью ее тканей с последующим риском системного поражения внутренних органов. Заболевание характеризуется выраженной клинической симптоматикой: интенсивной опоясывающей болью в области живота, неукротимой рвотой, учащенным сердцебиением и признаками поражения центральной нервной системы — вплоть до развития панкреатической энцефалопатии.

Для подтверждения диагноза проводят комплексное обследование. В лабораторной диагностике ключевое значение имеет определение содержания альфа-амилазы в крови и моче. Набор инструментальных методов включает обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, ультразвуковое сканирование, а также высокоточные визуализирующие технологии — КТ и МРТ поджелудочной железы. В отдельных случаях применяются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и диагностическая лапароскопия для уточнения степени повреждения тканей.

Устранение панкреонекроза носит комплексный характер и подразумевает как консервативные, так и хирургические подходы. Консервативное лечение направлено на подавление активности протеолитических ферментов, нормализацию оттока панкреатического сока, детоксикацию организма и результативный контроль болевого синдрома. При неэффективности медикаментозной терапии или прогрессировании некроза показано оперативное вмешательство.

В клинике «Чудо Доктор» диагностика и лечение панкреонекроза проводятся с применением современных стандартов, включая высокоточную визуализацию и многопрофильное наблюдение, что позволяет обеспечить своевременную и эффективную помощь пациентам.

Общая характеристика патологии

Панкреонекроз — наиболее тяжелая форма осложнения острого панкреатита, при ней развивается гибель клеток поджелудочного органа. Патология преимущественно поражает людей молодого и трудоспособного возраста и диагностируется примерно в 1% случаев острых хирургических отклонений внутренних органов брюшной полости.

Панкреонекроз развивается, когда поджелудочная железа теряет способность к защите от внешних негативных воздействий, из-за чего собственные ферменты активируются преждевременно и начинают переваривать ткани самого органа. Этот процесс запускает каскад воспалительных изменений, способных привести к тяжелым системным последствиям.

На данный момент в России отмечается рост числа случаев острого панкреатита, который сейчас занимает второе место среди причин экстренных госпитализаций после острого аппендицита. При этом увеличивается и доля разрушительных форм заболевания — в частности, панкреонекроза, который диагностируется в четверти всех случаев.

Некроз поджелудочной железы часто становится смертельным. Все зависит от клиники, в которой оказывают помощь, и того, была ли она своевременной. Но статистика достигает 30–80%. Главным фактором снижения риска смертельного исхода являются ранняя диагностика, немедленная госпитализация пациента и начало лечения, которое направлено на устранение причины и остановку прогрессирования некротических изменений.

Причины развития панкреонекроза

Основными провокаторами как острого панкреатита, так и его тяжелого осложнения — панкреонекроза — являются нарушения питания и разовые приступы чрезмерного употребления алкоголя. По статистике, заболевание чаще возникает у людей, не страдающих хроническим алкоголизмом, но перенесших однократное серьезное употребление спиртного. Именно такой алкогольный эксцесс в большинстве случаев становится пусковым механизмом развития некроза поджелудочной железы.

У пациентов с хронической алкогольной зависимостью, как правило, формируется хронический панкреатит, который редко осложняется панкреонекрозом. Первые симптомы панкреонекроза могут развиться через несколько часов или суток после влияния негативных факторов.

Как развивается панкреонекроз

Развитие панкреонекроза начинается, когда поджелудочная теряет способность к защите от вредных проявлений. При обильном употреблении пищи или алкоголя резко усиливается ее секреторная активность, что приводит к переполнению и перерастяжению протоков, а также к нарушению оттока панкреатического сока.

Повышенное давление внутри протоков вызывает отек паренхимы, разрушение ацинусов и преждевременную активацию протеолитических ферментов. В норме они активируются только в кишечнике, но при панкреонекрозе запускаются прямо в тканях железы, вызывая их самопереваривание и обширный некроз.

Особую роль в повреждении играют липаза и эластаза: первая провоцирует гибель жировой ткани, вторая — разрушает сосудистые стенки. Из-за повреждения сосудистого русла активные ферменты и токсичные продукты распада попадают в системный кровоток, вызывая генерализованное воспаление и повреждение внутренних органов. Наибольший урон при этом получают печень, почки, сердце и головной мозг, что обуславливает развитие полиорганной недостаточности — основной причины высокой летальности при панкреонекрозе.

Формы панкреонекроза

В зависимости от ведущего патогенетического процесса выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.

1. Жировой некроз. При доминировании активности липазы расщепляется жировая ткань в самом поджелудочном органе. Фермент распространяется за его пределы, вызывая очаги жирового некроза в большом и малом сальнике, брыжейке, листках брюшины и даже во внутренних органах. Эта форма часто сопровождается тяжелым асептическим химическим перитонитом и быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
2. Геморрагическая форма. Развивается на фоне выраженных сбоев микроциркуляции: спазм сосудов обуславливает отек паренхимы. В последующие часы или дни нарастает токсемия, вызывающая парез сосудистой стенки, ее расширение и замедление кровотока. Это способствует активации тромбообразования и развитию ишемии, а затем — ишемического некроза. Активированная эластаза разрушает стенки сосудов сначала в ткани поджелудочной железы, затем — в прочих органах. В результате происходят геморрагическое пропитывание ткани поджелудочной железы, кровоизлияния в забрюшинное пространство и внутренние органы. Характерным признаком является наличие кровянистого выпота в брюшной полости.
3. Смешанная форма. Формируется при сопоставимой активности липазы и эластазы. Тогда одинаково присутствуют признаки жирового некроза и геморрагического пропитывания. Значение альфа-амилазы при панкреонекрозе резко повышено, однако его роль в патогенезе отсутствует. Определение концентрации амилазы используется исключительно для диагностики и оценки активности процесса.

Клинические проявления панкреонекроза

Развитие панкреонекроза проходит три последовательные стадии. Заболевание может начаться на фоне острого панкреатита, вызванного алкоголем, желчными камнями, геморрагическими изменениями или инфекционным воспалением поджелудочной железы.

1. Первая стадия — характеризуется активным размножением микроорганизмов в ткани железы, что усиливает местное воспаление и провоцирует резкий рост активности панкреатических ферментов. Клинически это проявляется лихорадкой, неукротимой рвотой и нарушением стула.
2. Вторая стадия — сопровождается ферментативным и гнойным распадом тканей поджелудочной железы с формированием одной или нескольких полостей (каверн), заполненных некротическими массами.
3. Третья стадия — наиболее тяжелая. Воспалительный процесс выходит за пределы железы, затрагивая окружающие органы и ткани. Это приводит к систематизации воспаления, тяжелой интоксикации и формированию полиорганной недостаточности, нередко заканчивающейся летальным исходом.

Заболевание начинается остро, и большинство пациентов четко ассоциирует возникновение симптомов с перееданием или приемом алкоголя. Около 70% людей поступает в стационар, будучи в опьянении, что указывает на стремительное развитие патологического процесса.

Первым и обязательным симптомом является резкая опоясывающая болезненность, отдающая в левую половину живота, поясницу и левое плечо. Болевой синдром присутствует у всех пациентов — безболевых форм панкреонекроза не существует. При этом интенсивность боли напрямую связана со степенью поражения ткани. Однако в некоторых случаях, при распространении некроза на нервные структуры, болевой синдром может ослабевать, что на фоне сохраняющейся интоксикации расценивается как неблагоприятный прогностический признак.

Спустя некоторое время после появления боли развивается частая рвота, которая не облегчает состояние. В рвотных массах могут определяться примеси желчи и крови. Из-за постоянной рвоты нарастает обезвоживание: кожа и слизистые становятся сухими, язык обложен, снижается диурез.

Нарушается функция кишечника — формируется метеоризм, перистальтика ухудшается, отмечается задержка стула и газов.

Токсическое воздействие продуктов распада тканей, колебания уровня глюкозы и повышенная активность ферментов провоцируют поражение центральной нервной системы. У пациентов формируется панкреатическая энцефалопатия: возникают спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентация, а у каждого третьего — коматозное состояние.

По мере прогрессирования процесса поджелудочная железа увеличивается в размерах, формируется воспалительный инфильтрат в брюшной полости. К пятому дню заболевания он становится пальпируемым, а в некоторых случаях — визуально определяемым. В области проекции поджелудочной железы отмечается повышенная чувствительность кожи (гиперестезия).

В клинике «Чудо Доктор» пациенты с подозрением на панкреонекроз проходят срочную диагностику с использованием УЗИ, КТ и лабораторных тестов. Лечение осуществляется с привлечением гастроэнтерологов, хирургов и реаниматологов, что позволяет своевременно купировать осложнения и улучшить прогноз.

Осложнения панкреонекроза

Прогрессирование панкреонекроза сопровождается тяжелыми системными нарушениями, которые приводят к развитию полиорганной недостаточности. Основной причиной становится массивная интоксикация, провоцирующая поражение жизненно важных органов: имеют место токсический гепатит, острый нефрит, миокардит и дыхательная недостаточность.

Из общих осложнений часто развиваются шоковые состояния (гиповолемическое, септическое), асептический или инфицированный перитонит, абсцессы брюшной полости и желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные изъязвлением стенок органов ЖКТ под действием активных ферментов.

К местным осложнениям относятся следующие:

• абсцесс поджелудочного органа;
• возникновение истинного или ложного кистозного образования;
• ферментная недостаточность с пищеварительным сбоем;
• постнекротический фиброз железы;
• флегмона забрюшинного пространства;
• язвенные дефекты ЖКТ;
• тромбоз воротной вены и брыжеечных сосудов.

Все эти состояния значительно ухудшают прогноз и требуют немедленного комплексного лечения.

Диагностика панкреонекроза

Оценка состояния пациента проводится совместно гастроэнтерологом, хирургом и реаниматологом. Учитывая крайне тяжелое течение панкреонекроза, все пациенты подлежат обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В стационаре осуществляется непрерывный лабораторный контроль: регулярно определяется содержание панкреатических ферментов в крови и моче. Особое внимание уделяется динамике альфа-амилазы — прогрессирующий рост ее концентрации, резкий скачок являются неблагоприятными прогностическими признаками.

При физикальном обследовании выявляются следующие признаки:

• вздутие живота;
• пятна синюшного оттенка на боковых зонах передней брюшной стенки и пояснице (симптомы Воскресенского, Мендельса, Грей-Тернера), указывающие на забрюшинные кровоизлияния;
• землисто-бледный, мраморный или желтушный кожный покров, холодный на ощупь;
• тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание — признаки тяжелой интоксикации и шокового состояния.

Диагноз подтверждается с помощью таких методов, как

• Рентгенодиагностика. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости помогает обнаружить косвенные признаки панкреонекроза. Например, кишечную непроходимость без уровня жидкости или парез кишечника. При подозрении на свищи проводится контрастное исследование. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) помогает оценить состояние протоков поджелудочной железы, выявить обструкцию и факторы застоя панкреатического сока.
• УЗ-диагностика. Ультразвуковое исследование позволяет определить увеличение поджелудочного органа, изменение его структурных особенностей, наличие анэхогенных зон (очагов некроза), а также выявить камни в желчных протоках — возможную причину панкреатита.
• Томографическая диагностика. Наиболее информативными методами являются КТ и МРТ, включая МР-холангиопанкреатографию (МРПХГ). Эти методы позволяют точно оценить степень деструкции, объем некроза, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
• Диагностическая операция. В сомнительных или тяжелых клинических случаях применяется диагностическая лапароскопия — наиболее достоверный способ визуальной оценки состояния поджелудочного органа, окружающих тканей и систем, а также исключения других экстренных хирургических патологий.

Дифференциальный диагноз устанавливается с такими состояниями, как

• кишечная непроходимость;
• острый аппендицит;
• острый холецистит;
• желчная колика;
• перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• инфаркт миокарда;
• разрыв аневризмы брюшной аорты.

Лечение патологии

Медицинское воздействие при панкреонекрозе требует комплексного подхода и проводится в стационарных условиях, преимущественно в отделении интенсивной терапии. Лечение выполняется консервативно, в большинстве случаев также подразумевает хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Первый этап лечения направлен на полный функциональный покой поджелудочной железы. Для этого исключается энтеральное питание, назначаются промывания желудка прохладными растворами. Физическая активность запрещена.

Основные направления консервативной терапии:

• Обезболивание. Проводится с использованием анальгетиков, включая наркотические средства при сильной боли, спазмолитиков, новокаиновых блокад и в отдельных случаях рассечения капсулы поджелудочной железы. Снижение отека железы под действием диуретиков способствует уменьшению боли за счет уменьшения напряжения в капсуле органа.
• Инфузионная терапия. Назначается обширная дезинтоксикационная инфузионная терапия с контролем диуреза. В растворы вводят апротинин — ингибитор протеолитических ферментов, что помогает остановить процесс самопереваривания тканей. Обязательно применение антигистаминных препаратов для стабилизации состояния.
• Антибиотикотерапия. Для профилактики инфицирования некротических масс и формирования гнойных осложнений проводится ранняя антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
• Симптоматическая поддержка. Включает противошоковые мероприятия, коррекцию водно-электролитных нарушений и поддержание функции пораженных органов (почек, печени, сердца, легких).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано практически при всех формах панкреонекроза. Цель хирургии — удаление некротических тканей (некрэктомия), восстановление оттока панкреатического сока и дренирование полостей.

Операции в первые 5 дней с момента начала заболевания, как правило, не проводятся. В этот период сложно достоверно оценить объем некроза, а раннее вмешательство увеличивает риск инфицирования и тяжелых послеоперационных осложнений.

Хирургическое лечение выполняется на этапе формирования гнойного воспаления и включает следующее:

• иссечение некротических масс;
• дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства;
• удаление геморрагического и воспалительного экссудата;
• остановку внутрибрюшного кровотечения;
• нормализацию оттока панкреатического сока с помощью лапароскопических, пункционных или лапаротомных методик.

Прогноз и профилактика панкреонекроза

Оценка прогноза при панкреонекрозе представляет собой сложную задачу, поскольку зависит от множества клинических и лабораторных факторов. Благоприятный исход напрямую связан со своевременностью диагностики и началом комплексной терапии.

Прогноз значительно ухудшается при наличии следующих признаков:

• возраста более 55 лет;
• лейкоцитоза больше 16×10⁹/л;
• гипергликемии;
• гипокальциемии;
• метаболического ацидоза;
• артериальной гипотензии;
• повышения концентрации мочевины, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и АСТ;
• поступления значительного количества жидкости из сосудистого русла в ткани (массивных отеков, плевральных выпотов, асцита).

Наличие семи и более таких критериев ассоциируется с 100-процентной летальностью, что подчеркивает важность раннего выявления и интенсивного лечения.

Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью при первых признаках острого панкреатита, немедленной госпитализации и раннем начале патогенетической терапии, хирургическом вмешательстве при показаниях. Также важны отказ от злоупотребления алкоголем, соблюдение диеты и контроль заболеваний желчевыводящей системы.

В клинике «Чудо Доктор» пациенты с панкреатической патологией получают экстренную диагностику и лечение по международным стандартам. Современное оборудование, помощь высококвалифицированных врачей позволяют минимизировать риски осложнений и улучшить прогноз даже в самых тяжелых случаях.