Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) — это патологическое состояние, характеризующееся приступами увеличения сердечных сокращений. Заболевание достаточно распространенное, встречается примерно у 30–40 % пациентов. Подобные приступы нередко выступают провоцирующим фактором развития недостаточности кровообращения. Потому важно понимать, от чего возникает патология, какими сопровождается симптомами и какие существуют способы терапии.

Что такое ПНТ

Пароксизмальная тахикардия представляет собой заболевание, сопровождающееся внезапным возникновением приступа, при котором учащается сердцебиение. Этот тип тахикардии от простой отличается внезапным возникновением и прекращением.

В обычном состоянии зарождение возбуждения сердца происходит в синоатриальном узле. Оно способствует тому, что предсердия начинают сокращаться, и импульс распространяется до атриовентрикулярного узла, где и происходит его задержка с целью наполнения желудочков. После паузы возбуждение проходит по ножкам пучка Гиса, в результате чего начинают сокращаться желудочки.

Пароксизмальная тахикардия бывает двух видов:

1. Наджелудочковая. При таком состоянии сердце последовательно сокращается 3, 5 и более раз. При этом частота сердцебиения достигает 100 и выше ударов в минуту. В этом случае зарождение импульса происходит не в синоатриальном узле, но выше ножек пучка Гиса. В этом случае наблюдается сужение желудочковых комплексов. Если же импульс проходит по пучкам Джеймса, Кента или другим, то на ЭКГ можно увидеть, что эти комплексы будут иметь различную форму и ширину.

2. Желудочковая. Зарождение импульса происходит в желудочках, а его распространение — в обратном направлении. Такой тип аритмии диагностируется редко и требует более серьезной терапии. На ЭКГ просматривается деформация таких комплексов, и они более широкие.

Причины болезни

Возникновению приступов тахикардии могут способствовать различные провоцирующие факторы. Среди наиболее распространенных выделяют следующие:

1. Определенные категории медикаментозных препаратов и продуктов. В частности, сюда относятся напитки, в составе которых присутствует кофеин: чай, кофе, энергетики, какао и горячий шоколад, алкогольная продукция. Также причиной патологии может стать злоупотребление или неправильное применение таких лекарств, как антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, наркотические вещества и сердечные гликозиды.

2. Частые стрессовые ситуации.

3. Сопутствующие патологические состояния, среди которых:

   • гипоксия;

   • гипертиреоз;

   • кардиомиопатия;

   • инфаркт миокарда;

   • гиповолемия;

   • миокардит;

   • пневмония;

   • аневризма межпредсердной перегородки и др.

Патогенез

Основу наджелудочковых тахикардий составляет повышение автоматизма проводящей сердечной системы (то есть состояния, при котором она готова создавать и продвигать импульсы), а также наличие дополнительных путей, выступающих в качестве проводников.

Если говорить о пароксизмальной тахикардии, то она развивается более сложно. Например, возникновению приступа типичной АВ-узловой тахикардии способствует появление преждевременного импульса именно в тот момент, когда его прохождение возможно не через основной, а через дополнительный путь. При этом прохождения по медленной части часто достаточно для восстановления основного пути, а также для того, чтобы импульс прошел еще и в обратном направлении, то есть от желудочков к предсердиям. Таким образом, происходит замыкание цепи ри-ентри. Другими словами, это означает момент, когда возбуждение повторно проходит через зону-проводник.

Далее, в момент снижения сердечной проводимости, отмечается восстановление ритма, что, в свою очередь, способствует постепенному улучшению самочувствия.

Если такое состояние рассматривать с точки зрения психосоматики, то аритмия представляет собой симптом, с помощью которого тело пытается сказать человеку о существующих проблемах со временем. Например, это может подразумевать желание делать что-то более быстро, все время спешить, или же, наоборот, пытаться удержать то, что ускользает. Кроме того, развитию тахикардии могут способствовать и различные убеждения из разряда:

• «я должен наверстать упущенное время»;

• «с целью удовлетворения чьих-то потребностей, права на жизнь мне необходимо делать быстрее и больше».

Клиническая картина

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия отличается острым началом и постепенным затуханием. Во время того, как сердце начинает учащенно биться, камерам для полного наполнения просто не хватает времени, на фоне чего могут начать проявляться признаки недостаточности кровообращения. Это, как правило:

• головокружение;

• болезненные ощущения в грудной клетке;

• предобморочное или обморочное состояние;

• одышка.

Лишь в незначительной части случаев патологическое состояние может протекать без проявления каких-либо признаков.

В целом симптоматика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии достаточно разнообразная. Благодаря исследованию, в котором принимало участие более 100 человек с тахикардией этого типа, удалось выявить определенные проявления такого состояния.

Возникновение приступа сопровождается:

• повышенным потоотделением;

• учащенным сердцебиением;

• болями в области груди;

• обмороками;

• головокружением;

• приступами тошноты и рвоты;

• ощущением, что по телу ползают мурашки;

• жжением, покалываниями;

• головными болями;

• ознобом в теле;

• искажением произношения речи;

• звоном в ушах;

• болезненностью в области живота.

После того как приступ пройдет, пациент может испытывать следующие состояния:

• повышенная усталость;

• частое мочеиспускание;

• сонливость;

• нарушения стула, в частности диарея;

• дискомфорт в груди;

• тошнота;

• зевота;

• холод.

Также было проведено еще одно исследование, участниками которого выступали пациенты с тахикардией, которая была вызвана WPW-синдромом. То есть это были люди с врожденными аномалиями развития сердечной мышцы. В этом случае у них уже был дополнительный проводящий пучок Кента, который способствует нарушению ритма. У этой группы испытуемых клиническая картина проявлялась в виде:

• приступов повышенного биения сердца;

• ощущения «замирания»;

• предобморочного и обморочного состояния;

• понижения артериального давления;

• неприятных ощущений в сердце;

• стенокардии;

• нехватки воздуха.

В некоторых случаях отмечалось сочетание одновременно нескольких признаков.

В зависимости от вида аритмии, жалобы пациентов могут отличаться друг от друга, что наблюдалось во время проведения еще одного исследования. Например, при АВ-узловой реципрокной тахикардии наиболее частыми симптомами были одышка, учащенное биение сердца, головокружение, а также повышенное тревожное состояние. При тахикардии атриовентрикулярного реципрокного типа чаще жаловались на приступы рвоты, а при предсердной — на повышенную утомляемость.

Виды и стадии развития

Наджелудочковая тахикардия подразделяется на:

1. Синусовую, которая может быть физиологической, узловой ри-ентри или нефизиологической.

2. Предсердную. Классифицируется на такие виды, как полифокусная, фокусная, а также макро-ри-ентри предсердная. Последняя бывает следующих разновидностей:

   • кавотрикуспидальная истмус-зависимая — возбуждение может распространяться по часовой стрелке или против;

   • некавотрикуспидальная — характерна для правого или левого предсердия.

3. Атриовентрикулярную узловую. Бывает ри-ентри и не-ри-ентри узловая.

4. Атриовентрикулярную. В свою очередь подразделяется на:

   • антидромную — в этом случае возбуждение проходит через АВ-узел по ретроградному типу, в редких случаях посредством дополнительного АВ-соединения;

   • ортодромную — сюда также входит тахикардия перманентного узлового реципкорного типа.

Несинусовые тахикардии — это состояния, при которых нарушается проводящая сердечная система. Часто выступают в качестве самостоятельного патологического процесса.

Синусовые нередко возникают на фоне физических нагрузок или длительного стресса, что считается нормальным состоянием, но иногда могут свидетельствовать и о патологических изменениях в организме, в особенности если такое происходит, когда человек находится в спокойном состоянии.

Если говорить о тахикардии предсердного типа, то ее возникновение отмечается в предсердии. При этом выделяют такие ее виды, как возвратная и фокальная. При этом зубцы Р одинаковые, но отличаются от синусовых. Вне зависимости от того, в какой форме будет развиваться предсердная тахикардия, частота сокращений будет зависеть от того, какими проводящими свойствами обладает АВ-узел. Например, если наблюдается трепетание предсердий, то скорее всего будет проведение не каждого импульса. Если говорить о фокальной тахикардии, можно наблюдать изменение частоты сокращений, но при этом частота зубцов Р при трепетании будет оставаться неизменной, а на количество сокращений желудочков будет влить пропускная способность атриовентрикулярного узла.

В случае с развитием атриовентрикулярной реципрокной тахикардии происходит прохождение одного пути через АВ-узел, второго — от желудочков к предсердиям, в обратном или обоих направлениях. Когда есть дополнительный путь, это свидетельствует, как правило, о наличии синдрома WPW.

В тех ситуациях, когда изменения выявляются во время обследования, но при этом никаких явных признаков, указывающих на патологию, не обнаруживается, говорят о феномене Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если же наблюдаются приступы тахикардии, то ставят синдром WPW.

Более чем в 90 % случаев выявляют атриоцентрикулярную реципрокную тахикардию ортодромного типа, при котором проведение импульса к желудочку происходит, как и положено, через АВ-узел, а в обратном направлении уже задействуется дополнительный путь. При антидромной аритмии прохождение возбуждения осуществляется в противоположном порядке, то есть от предсердий по доп. пути, обратно — по АВ-узлу. При этом на ЭКГ редко когда удается увидеть зубец Р, а комплексы QRS показываются предвозбужденными и широкими.

АВ-узловая реципрокная тахикардия встречается примерно у 60 % пациентов, у которых диагностирована наджелудочковая тахикардия. Часто ее возникновение провоцирует наличие в АВ-узле двух путей, которые обособлены между собой. Еще их называют быстрый и медленный.

Диагностика пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

В случае возникновения клинической картины, характерной для тахикардии, не стоит откладывать визит к специалисту. Желательно сразу записаться на прием к аритмологу или кардиологу. Для выявления патологии высококвалифицированному специалисту достаточно изучить жалобы пациента. Но для выбора схемы проведения терапевтических мероприятий не обойтись без дополнительного диагностического обследования.

Во время визита к врачу с собой необходимо иметь результаты следующих анализов и исследований:

• общий и биохимический анализ крови, в частности, будут интересовать показатели креатинина и калия;

• анализ на гормоны, в особенности надпочечников и щитовидной железы;

• ультразвуковое исследование;

• томография.

Также в обязательном порядке нужно будет подготовить результаты всех предыдущих кардиограмм, ЭхоКГ и холтеровского мониторирования.

В целом для проведения базового диагностического обследования достаточно использовать два метода:

1. Стандартная электрокардиография по 12 отведениям. Этот способ диагностики является одним из наиболее важных. В идеале пациент должен иметь на руках два результата ЭКГ: один в состоянии покоя, второй — сделанный на момент приступа тахикардии. Только если сопоставить эти две кривые, можно максимально точно поставить диагноз и выбрать наиболее оптимальную тактику терапевтических мероприятий.

2. Суточное (холтеровское) мониторирование. Иногда благодаря ему удается обнаружить тахикардию. Но если говорить именно о пароксизмальном виде заболевания, то в этом случае от одновременного мониторинга ЭКГ и измерения давления не всегда удается получить необходимую информацию. Все дело в том, что в такой ситуации частота пульса никак не зависит от того, повышается давление или понижается, чего не происходит при некоторых других видах аритмий.

Перед тем, как делать холтеровское мониторирование, рекомендуется принять душ, так как во время самого обследования это делать запрещено.

Иногда, чтобы правильно зафиксировать датчики, требуется удалить волосяной покров на груди. В том случае, когда есть кардиостимулятор, врач обязательно попросит предоставить на него документы, в которых будут указаны актуальные настройки. Если холтер регистрируется по ограниченному количеству отведений, могут потребоваться результаты электрокардиографии, которая была сделана не позднее трех месяцев до момента проведения холтеровского исследования.

Носить аппарат необходимо в течение суток. При этом его нельзя снимать, а также извлекать из него батарейки. Нельзя допускать, чтобы на прибор попадала влага, а также его контакта с устройствами, способными передавать радиосигналы. Также не допускается в этот период делать обследование посредством лучевых методов (сюда же относятся и УЗИ, магнитно-резонансная томография и рентгенография). Что касается мобильных телефонов, то их применение не ограничено.

Пока проводится мониторирование, важно вести дневник. В нем необходимо отображать всю информацию относительно лекарственных препаратов и продуктов питания, которые принимались в этот период, а также физических нагрузках, эмоциональном состоянии, времени отхода ко сну и пробуждения. Кроме того, нужно фиксировать все проявляющиеся на этот момент симптомы.

В некоторых случаях приступ тахикардии может быть спровоцирован искусственным путем во время чреспищеводного электрофизиологического исследования. Не нужно этого бояться, в последующем приступ будет также купирован. Такой метод применяется только натощак. При этом необходимо тщательно придерживаться всех рекомендаций специалиста относительно приема некоторых категорий медикаментозных препаратов.

Чтобы расположить электрод до уровня сердечной мышцы, его вводят через нос или рот и далее по пищеводу. Поскольку стенки этого органа обладают определенным порогом чувствительности, то в процессе манипуляции пациент может испытывать неприятные ощущения в виде покалывания или жжения. Также потребуется постараться не глотать. Продолжительность такого исследования может составлять от получаса до часа, может сопровождаться введением определенных лекарств.

Благодаря такому методу врач может более точно подобрать лечение. При принятии решения о целесообразности проведения такого исследования специалист ориентируется на жалобы пациента и результаты электрокардиографии.

Лечение заболевания

Вне зависимости от того, какого типа возникает пароксизмальная тахикардия, не во всех случаях требуется хирургическое вмешательство.

Например, при нечастых приступах в легкой форме достаточно только вагусных проб. Это методы, которые помогают стимулировать блуждающий нерв, в результате чего аритмия уменьшается. Этот способ считается одним из самых безопасных и доступных, с помощью которого можно остановить приступ. Если он не приносит должного результата, применяются другие тактики.

Под вагусными пробами подразумевают:

• погружение лица в ледяную воду;

• вынужденный резкий кашель;

• вызывание рвоты, для чего нужно просто давить на корень языка;

• задержку дыхания, при этом важно резко тужиться;

• массирование области шеи в месте, расположенном вблизи нижней челюсти, где прощупывается пульсация сонной артерии (противопоказано при атеросклерозе).

Благодаря блуждающему нерву многие систем и органы работают в нормальном режиме. Стимулировать его рекомендуется не только при сердечных болезнях, но также при эпилепсии, которая не поддается стандартному лечению, болезни Крона, астме бронхиального типа и ревматоидном артрите.

Стимуляция блуждающего нерва способствует:

• снижению частоты сокращений желудочков и сердца;

• увеличению порога запуска аритмий как желудочковых, так и предсердных.

Для лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии также могут применяться следующие методы:

1. Медикаментозные препараты в виде уколов или таблеток. Это могут быть антиаритмики III и IC класса, бета-адреноблокаторы и прочее.

2. Электрокардиоверсия. Во время процедуры пациенту на грудь устанавливают электроды, по которым передается электрический ток. Проводить манипуляцию необходимо под кратковременной местной анестезией.

3. Чреспищеводная электрокардиостимуляция. Метод считается одним из наиболее эффективных. Применяется в том случае, если не помогают лекарственные препараты и вагусные пробы.

4. Радиочастотная катетерная абляция. Этот способ относится к малоинвазивным. В процессе процедуры разрушается определенный участок в проводящей сердечной системе, который и провоцирует возникновение аритмии. Выполнять манипуляцию следует предельно аккуратно, чтобы не допустить повреждения других участков, отвечающих за нормальное прохождение импульсов.

В более редких случаях может быть назначена ультразвуковая, крио- или лазерная абляция. Как правило, доступ к сердцу открывают посредством использования катетеров, которые вводят через сосуды бедренной области. При этом никаких противопоказаний к радиочастотной абляции нет. Ее можно проводить в том числе в детском и пожилом возрасте. Эффективность в среднем отмечается у 95 % пациентов. Кроме того, после операции нет необходимости принимать какие-либо препараты.

Возможные осложнения

Если вовремя не принять соответствующие меры, то пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может спровоцировать нарушение кровообращения важных для жизнеобеспечения органов. Кроме того, на фоне частых приступов, которые продолжаются длительное время, не исключено возникновение кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Прогноз

Если приступы пароксизмальной наджелудочковой аритмии частые, заболевание протекает в тяжелой форме, то вероятность развития фибрилляции предсердий возрастает в несколько раз. При этом риск летального исхода увеличивается вдвое.

На фоне выраженного течения патологического процесса отмечается значительное ухудшение качества жизни больного. Не всегда коллеги по работе и начальство могут адекватно воспринимать такие приступы. В результате человек вынужден стараться не показывать свое состояние на всеобщее обозрение. Кроме того, находясь в постоянном ожидании очередного приступа, пациент вынужден отказываться от спорта и постоянно пребывает в тревожном состоянии.

Если у человека диагностирована наджелудочковая тахикардия и при этом еще отмечается предвозбуждение желудочков, такое состояние может представлять опасность для жизни в целом. На фоне фибрилляции предсердий частота сокращений может достигать 340 ударов в минуту, что нередко выступает провоцирующим фактором желудочковой фибрилляции. При этом отмечается нарушение прокачки крови, и, если вовремя не оказать соответствующую медицинскую помощь, есть большой риск умереть.

При синдроме WPW внезапная смерть встречается в 0,15–0,39 % случаев. Такая статистика была получена благодаря наблюдениям за пациентами в течение 3–10 лет.

Профилактика

Известно, что кофеин является блокатором аденозиновых рецепторов (которые вызывают усталость), а также способствует тому, чтобы вырабатывался адреналин, дофамин и серотонин. По мере того как человек употребляет кофеин, происходит высвобождение определенного количества веществ, провоцирующих возникновение приступов тахикардии. Не исключением является и признанная безопасной доза кофеина, соответствующая 400 миллиграмм в день.

Алкогольные напитки, а также никотиносодержащая продукция тоже активно стимулируют выброс кортизола, который известен как гормон стресса. Его высокий уровень негативно сказывается не только на сердечно-сосудистой системе, но и на многих других органах.

Чтобы защитить себя и свой организм от частых стрессовых воздействий, достаточно придерживаться несложных рекомендаций:

• обеспечить себе полноценный сон;

• организовать правильное здоровое питание;

• качественно выполнять гигиенические процедуры, в том числе соблюдать гигиену сна;

• своевременно выполнять мероприятия, направленные на устранение различной боли, не затягивать с лечением болезней;

• нормализовать стул;

• больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе;

• поддерживать комфортную температуру для тела;

• заниматься спортом, ходить на массаж, плавать в бассейне.

Профилактические мероприятия можно дополнить изменением своего окружения, оптимизацией профессиональной деятельности, исключением из жизни средств массовой информации, которые транслируют негатив.

Автор

Коцюбинская Ольга Борисовна

кардиолог, главный врач

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Стаж 38 лет