Аневризма артерии

Аневризма — опасное для жизни патологическое состояние кровеносного сосуда, в отдельных случаях отличающееся бессимптомным протеканием. Человек может не догадываться об имеющейся патологии. Наличие симптомов определяется тем, в какой именно артерии локализована аневризма. Патологические изменения могут затронуть любой артериальный сосуд. Но в большинстве случаев аневризму диагностируют на брюшной аорте, крупных шейных и головных сосудах.

Определение патологии

Аневризма — выпирание артериальной стенки в результате растяжения ее тканей или уменьшения толщины. Аналогичное название носит увеличение просвета артериального сосуда в два раза относительно нормального диаметра. Если врач обнаруживает несколько точек аневризмы в кровеносной системе, то ставит пациенту диагноз «аневризматическая болезнь».

В структурном плане аневризма бывает ложной и истинной. Первым термином называется находящаяся за пределами артерии полость, заполненная кровью. Она связана с артериальным сосудом через перфорацию в его стенке.

Истинная аневризма охватывает сам сосуд. В ее структуру входят все слои сосудистой стенки:

• внутренняя эндотелиальная оболочка — интима;

• средняя гладкомышечная — медиа;

• внешняя, образованная преимущественно соединительной тканью, — адвентиция.

Особую категорию формируют расслаивающие артериальные аневризмы. Когда разрывается внутренний слой сосудистой стенки, кровь попадает в разрушающийся средний мышечный слой. Образуется внутренняя гематома, а слои отделяются друг от друга.

Причины возникновения аневризмы и провоцирующие факторы

Сегодня диагностируемая распространенность аневризмы периферических артериальных сосудов нельзя назвать высокой — в пределах 3,5–6,7 %. Частота выявления патологии повышается по мере увеличения возрастной категории пациентов.

Истинная артериальная аневризма — в большинстве случаев результат дегенеративных изменений в средней гладкомышечной оболочке сосуда. Чаще всего деформация сосудистой стенки связана с атеросклерозом, то есть с образованием холестериновых бляшек на внутренних стенках артерий.

Некоторые исследователи считают распространенной причиной возникновения истинной аневризмы нарушенный синтез матриксных металлопротеиназ — ферментов, разрушающих белки внеклеточных тканевых структур, участвующих в ремоделировании, то есть в регенерации тканей. Из-за этого нарушается целостность артериальных стенок.

Факторы, провоцирующие развитие истинной аневризмы:

• дегенеративные возрастные изменения в сосудах у людей старше 50 лет;

• заболевания сердца и сосудов (гипертензия, инфаркт миокарда, стеноз, то есть сужение, артерий шейно-мозгового отдела или конечностей);

• атеросклероз (при самой распространенной брюшной аневризме концентрация вредного низкоплотного холестерина в крови у пациентов в большинстве случаев превышена);

• наличие патологий, при которых возникает предрасположенность к дегенеративным изменениям сосудов (фиброзно-мышечная дисплазия, наследственные заболевания сосудистых тканей, например, синдром Элерса-Данло, болезнь Марфана);

• генетическая предрасположенность;

• хронический обструктивный бронхит;

• курение;

• повреждение сосудов из-за чрезмерной физической нагрузки или травмирования мягких тканей.

Фактором, провоцирующим появление аневризмы ветвей брюшной части аорты, может стать гипертензия портальной вены, несущей кровь из органов пищеварительного тракта и селезенки в печень. Патологические деформации брюшных артерий также возможны при воспалениях печени, кишечника, поджелудочной железы, а у женщин — при беременности.

Ложная аневризма обычно связана с нарушенной целостностью артериальной стенки. Факторами этого могут стать:

• травмы с проникновением в мягкие ткани;

• проникновение медицинской иглы в сосуд при введении инъекций;

• вставление катетера;

• повреждение наложенного на артерию шва.

Так, ложная аневризма обнаруживается у 0,2 % пациентов, которым в бедренную артерию вставлялся катетер для проведения ангиографии. При иных манипуляциях, при которых непосредственно затрагиваются сосуды, патологические изменения отмечаются у 4–5,5 % пациентов.

Симптомы артериальной аневризмы

Симптоматика определяется локализацией аневризмы. Наиболее распространенные проявления:

• при локализации в брюшной аорте — боли в пояснице или нижней части живота, ощущаемая в животе пульсация (нередко пульсирующую точку можно ощутить при прикосновении), но в большинстве случаев такая аневризма бессимптомная;

• при локализации в шейной области — интенсивная пульсация, головная боль, головокружения, ушной шум;

• при локализации в конечностях — определяемая на ощупь пульсирующая точка, жжение и колющая боль из-за пережатия нервных волокон, в отдельных случаях наблюдается артериальная недостаточность, проявляющаяся слабостью и постепенно усиливающимися мышечными болями;

• при локализации в висцеральных ветвях (отходящих от аорты к органам артериях) обычно характерно бессимптомное течение, но если патология осложненная, то возможны боли в животе, перенапряжение брюшной мускулатуры, рвотные позывы.

При появлении указанных симптомов нельзя их игнорировать или заниматься самолечением. Чтобы избежать серьезных последствий для организма, незамедлительно обратитесь к терапевту.

Патогенез

Механизм возникновения истинной и ложной аневризмы различен.

Появление ложной аневризмы

Ложная аневризма возникает в том месте, где нарушена целостность артериальной стенки. Из перфорированного сосуда в прилегающие ткани вытекает кровь. Сразу же она начинает свертываться. При этом вокруг кровяного сгустка образуется фибриново-тромбоцитарная оболочка.

Появление истинной аневризмы

Патогенез истинной аневризмы следует искать в одном из процессов:

• генетические аномалии развития артериальных стенок;

• воспаление сосудов;

• атеросклероз;

• расщепление коллагеновых и прочих белков, входящих в структуру сосудистых стенок, под влиянием ферментных катализаторов.

Поскольку чаще всего деформации артерии связаны с атеросклерозом, рассмотрим этот пример подробнее. При этой патологии внутренний эндотелиальный слой кровеносного сосуда утолщается и уплотняется. Из-за этого средний мышечный слой получает недостаточное питание. Далее гладкомышечные сосудистые ткани начинают отмирать, в структуре сокращается количество коллагена, из-за чего стенки артерии становятся менее эластичными. Потерявшая эластичность стенка расширяется, утрачивает нормальную форму.

В точке нахождения аневризмы ухудшается циркуляция крови. Кровоток обычно закручивается по периферийной линии сосудистого выпячивания, тем самым создавая усиленную механическую нагрузку на деформированную артериальную стенку. Возникает высокий риск надрыва сосудистой стенки, развития тромбоза и последующей тромбоэмболии.

Виды и формы развития артериальной аневризмы

По влияющему фактору аневризма бывает:

• врожденной — полученной по наследству, связанной с фиброзно-мышечной дисплазией и прочими подобными патологиями;

• приобретенной — имеющей воспалительное происхождение (неспецифическое или специфическое) либо связанной с невоспалительными факторами (травмой, атеросклерозом).

Специфическое воспалительное происхождение аневризмы обычно связано с цитомегаловирусом, хламидофилой пневмонии и герпесвирусом. Перечисленные инфекции обнаруживают не менее чем у 30 % пациентов с диагностированной сосудистой патологией. Инфекционными агентами, негативно влияющими на состояние сосудов, могут также оказаться палочка Коха и спирохета. Самый распространенный неспецифический воспалительный фактор развития аневризмы — аортоартериит.

Аневризма может иметь следующую форму:

• веретеновидную;

• мешковидную.

По клиническим проявлениям аневризма бывает:

• неосложненной;

• осложненной (разрывной);

• расслаивающей (с формированием внутристеночной гематомы).

Осложнения

Все осложнения аневризмы опасны не только для здоровья, но и для жизни. Без своевременной терапии при усугублении состояния возможен смертельный исход.

Наиболее вероятны два осложнения:

1. Разрыв артериальной стенки. Сопровождается резким снижением кровяного давления. Возникает острая боль в зоне разрыва. Кожа бледнеет с синими прожилками, выступает холодный и липкий пот. Кружится голова, возможна потеря сознания.

2. Тромбоз аневризмы. При этом патологическом состоянии появляется симптоматика артериальной недостаточности. При повреждении артерий конечностей тело холодеет и болит, может развиться гангрена. Если возник тромбоз шейно-мозгового сосуда, то отмечается инсультная симптоматика: нарушение координации движений и речевой способности, головокружение, рвотные позывы.

Тромбоз опасен тем, что следом за ним может возникнуть тромбоэмболия — закупорка крупных артерий оторвавшимся и попавшим в кровоток тромбом. Дальнейшая ситуация развивается в зависимости от того, в какой части кровеносной системы застрял тромб. Если он перекрыл кровоток в артерии конечности, то возникает острая ишемия. Оказавшийся в сердечной артерии тромб провоцирует инфаркт миокарда. А если закупоривается мозговая артерия, то возникает инсульт.

Еще одна опасность заключается в сдавливании расширившимся сосудом окружающих тканей. Если сдавливаются нервные волокна, развивается нейропатия. Если задеты венозные сосуды, то возникает тромбоз с вероятностью дальнейшего перетекания в гангрену. При сдавливании мышечных тканей возникают боли.

Диагностика артериальной аневризмы

Как и при выявлении любой патологии, врач первым делом собирает анамнез, осматривает пациента, далее назначает лабораторную или инструментальную диагностику.

Собирая анамнез, врач спрашивает о беспокоящей симптоматике, ее продолжительности. Из этого медицинский специалист может сделать вывод о локализации патологии и ее запущенности. При необходимости врач может задать уточняющие вопросы:

• диагностировались ли у пациента аневризмы раньше;

• случались ли аневризмы у родственников;

• были ли случаи травмирования артерий;

• подвергался ли пациент медицинским манипуляциям на сосудах;

• имеются ли у него характерные наследственные, врожденные, сосудистые, инфекционные болезни.

Осмотр заключается в том, что врач пытается обнаружить точку пульсации поврежденной артерии. Для этого применяется как пальпация, так и прослушивание посредством фонендоскопа.

Лабораторные методы

Лабораторных методов, на 100 % определяющих аневризму, не существует. Однако терапевт обычно назначает самые основные исследования, позволяющие определить состояние организма в целом: клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, коагулограмму.

Если аневризма разорвана и есть внутреннее кровотечение, то анализ крови непременно покажет гемоглобиновый дефицит и снижение количества эритроцитов. Если имеет место стеноз или тромбоз почечной артерии, то в крови будет обнаружено высокое содержание креатинина.

Инструментальные методы

После сбора анамнеза и получения результатов лабораторных исследований врач назначает инструментальную диагностику, без которой не обойтись для уточнения диагноза.

Главный метод исследования — УЗДС (ультразвуковое дуплексное сканирование). Оно характеризуется большой информативностью при оценке состояния артерий конечностей. По названию метода понятно, что он представляет собой сочетание УЗ-исследования и доплерографии. Исследование неинвазивное, то есть не подразумевает инструментального проникновения в организм. Травматическое воздействие практически исключено. При этом посредством УЗДС можно выявить не только точку аневризмы, но и пристеночные тромбы, особенности кровотока в полости патологического образования.

Если предполагаемая аневризма локализована в брюшной аорте либо в висцеральных ветвях, то метод УЗДС не всегда оказывается эффективным. Успех диагностики определяется толщиной подкожного жира, содержанием газов в кишечном тракте, возможностями диагностической техники и опытностью медицинского специалиста. Чтобы повысить вероятность успешной диагностики, перед УЗДС пациент не должен принимать пищу. Но если пациент имеет астеническую фигуру, а технические возможности аппарата высокие, то это требование не становится обязательным.

Если посредством УЗДС уточнить диагноз не удалось, врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Однако МРТ и КТ противопоказаны при аллергической реакции на вводимый в кровь контраст, почечной недостаточности, психической нестабильности пациента. Противопоказаниями к проведению МРТ также являются клаустрофобия и наличие внутри тела металлических имплантатов.

МРТ или КТ назначают всегда, если аневризма имеет симптоматическое проявление, а также при назначении хирургического вмешательства.

Компьютерная томография с введением в вену контраста — высокоточный диагностический метод, помогающий поставить окончательный диагноз, определить метод хирургической терапии аневризмы. КТ позволяет установить длину и диаметр деформированного участка сосуда, обнаружить разрыв или расслоение сосудистой стенки, увидеть, давит ли патологический очаг на соседние мягкие ткани и нервы.

Недостатки компьютерной томографии — токсическое воздействие контраста на почки и незначительное рентгеновское облучение, при МРТ излучения нет.

Чтобы избежать неприятных последствий проведения КТ, пациент перед диагностической процедурой должен сдать мочу на общий анализ и кровь на содержание креатинина. Это позволит определить состояние почек. Если результаты анализов нормальные, особая подготовка к исследованию не нужна. Катетер в вену для последующего введения контраста ставят предварительно либо перед самой процедурой.

Дифференциальная диагностика аневризмы

При постановке диагноза врачу приходится отличать аневризму от целого ряда других патологических образований:

• опухолей;

• внутренних гематом;

• кист;

• абсцессов.

Современные методы лечения аневризмы артерии

Не существует терапевтических методов, способных ограничить развитие аневризмы. Но применяются медикаменты, посредством которых удается снизить риск разрыва сосудистой стенки или развития тромбоза. Нужны ли эти препараты пациенту, решает врач индивидуально в каждом случае.

Применяемые медикаменты делят на три группы:

• антигипертензивные — понижающие давление;

• антитромбические — снижающие вероятность образования тромбов;

• статины — снижающие концентрацию вредного холестерина в крови.

Аневризма аорты или артерий шейно-мозгового отдела требует обязательной хирургической или консервативной терапии. Строгого назначения терапевтических мероприятий относительно периферических артерий и висцеральных ветвей аорты нет, как и общепринятой тактики лечения. Терапевтические мероприятия определяются техническими и кадровыми возможностями конкретного медицинского учреждения.

Тактика хирургического лечения определяется клиническими проявлениями патологии. Операции для устранения аневризмы бывают плановыми и экстренными. Хирургическое вмешательство может быть открытого типа — с разрезом участка тела над поврежденной артерией, и малоинвазивного эндоваскулярного — с введением инструментов в сосуды через кожные проколы с применением ангиографии.

Открытая хирургическая операция

Осуществляется с целью полного удаления аневризмы из системы кровообращения с сохранением нормальной циркуляции крови. Обычные методы хирургии в этом случае:

• резекция аневризмы с вставлением протеза на место удаленного участка сосуда;

• шунтирование — замена поврежденного сосуда шунтом;

• резекция с дальнейшим наложением шва на дефектный участок артериальной стенки.

Для проведения вышеуказанных операций на сосуд накладывают лигатуру — пережимают артерию над и под аневризмой. Если запущенный патологический процесс привел к непоправимым изменениям в тканях и органах, то эти участки вырезают — например, ампутируют гангренозную конечность.

Эндоваскулярные операции

Для устранения аневризмы применяют два вида эндоваскулярного вмешательства:

1. Тромболизис — использование фибринолитиков, растворяющих тромбы. Метод оптимален при вызванной аневризмой тромбоэмболии. Хирургическая процедура противопоказана при кровотечениях, так как применяемые препараты усиливают их.

2. Эндопротезирование артериальной аневризмы — современный метод, подразумевающий установку в сосудистый просвет стент-графта — сетчатого цилиндрического протеза, восстанавливающего нормальную циркуляцию крови. Чтобы подобраться к артерии, хирург либо делает кожный прокол, либо разрезает небольшой участок мягких тканей. Стент-графт изготавливают индивидуально для пациента.

Возможно проведение гибридного хирургического вмешательства, то есть открыто-эндоваскулярного. Например, в дополнение к протезированию артерии может понадобиться тромболизис.

Какой хирургический метод выберет хирург, зависит от его опыта и технических возможностей клиники. Но от аневризмы висцеральных ветвей обычно избавляются эндоваскулярными методами.

Возможные осложнения

Распространенное осложнение при тромболизисе — кровотечение, обычно из органов брюшной полости.

После открытой операции отмечаются обычные для такой процедуры осложнения: кожный некроз, кровотечения, обильное течение лимфы, скопление гноя, инфицирование раны.

При протезировании возможны специфические осложнения. Стент-графт может сместиться. Если протез дефектный, то через него в аневризму может затечь кровь. Также после установки протеза возможен тромбоз.

Прогноз и профилактика

Игнорировать необходимость лечения нельзя, иначе крупный сосуд может разорваться, что приведет к летальному исходу. Если же терапия прошла удачно и нет осложнений, то прогноз благоприятный. Пациент возвращается к полноценной жизни.

Для снижения вероятности появления аневризмы нужно отказаться от сигарет, не запускать хронический обструктивный бронхит. А для недопущения осложнений при уже имеющейся аневризме следует тщательно соблюдать врачебные рекомендации, принимать выписанные медикаменты, следить за артериальным давлением, не допускать гипертензии.

Не стоит отказываться от рекомендуемой врачом плановой операции. Не следует доводить дело до экстренного хирургического вмешательства, когда нужно срочно латать разорванный сосуд. Летальность при экстренных операциях превышает 50 %.

Пациент с аневризмой должен периодически проходить УЗ-исследование. По его результатам врач оценивает динамику состояния поврежденных сосудов, при необходимости назначает операцию. Если диаметр аневризмы 3–4 см, нужно делать УЗ-исследование раз в 3 года. Если ее размер 4–5 см — раз в год. А если аневризма больше 5 см, то придется проходить исследование минимум раз в полгода.

Автор

Коцюбинская Ольга Борисовна

кардиолог, главный врач

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Стаж 36 лет

+7 (495) 032-15-21