Обморок

Обморок (с греческого языка – синкопе) – это кратковременная потеря сознания, возникающая из-за нарушения кровообращения в головном мозге, характеризуется внезапным началом, непродолжительным течением и самостоятельным разрешением.

Причины развития синкопальных состояний

Развитие обморока и предобморочного состояния связано с внезапным снижением кровотока в мозге. В норме оно составляет 60–100 мл в минуту, при снижении значения до 20 мл уже на 6 секунде наблюдается обморочное состояние.

Синкопальные состояния всегда являются вторичными, развивающимися на фоне других болезней. Список патологий, которые могут приводить к развитию обмороков, разнообразен:

1. Состояния, сопровождающиеся снижением выброса крови сердечной мышцей. Развиваются при инфаркте, патологиях легочной артерии, при стенокардии.

2. Заболевания, связанные с нарушением нервной регуляции сосудистого русла. Наблюдаются при болезни Паркинсона, сахарном диабете, амилоидозе. Подобные явления наблюдаются при упорной рвоте, внутреннем кровотечении, тяжелой форме диареи, патологии надпочечников. Нарушение регуляции часто наблюдается при приеме лекарственных препаратов (психотропных, гипотензивных, при сочетании приема нитратов с алкоголем).

3. Любые состояния, приводящие к гипоксии головного мозга — анемии, интоксикации, пребывание в душном кабинете.

Патоморфологические причины обмороков

Патогенез

При разборе механизмов развития обморока и предобморочного состояния нельзя забывать и о предрасполагающих факторах, одним из которых является наследственная предрасположенность. При исследовании семейного анамнеза выявляются патологические состояния сердца, сосудов и вегетативной нервной системы. Наличие у ребенка диспластического синдрома увеличивает риск развития обмороков на 63%. Сочетание 5–7 признаков дисплазии является одним из патогенетических факторов синкопальных состояний.

Гипоксические состояния мозга, развивающиеся при рождении ребенка, приводят к формированию патологического мозгового кровотока, что также предполагает развитие обмороков в будущем.

Синкопальные состояния часто вызываются снижением артериального давления. Это связано с нарушением выброса крови сердечной мышцей или уменьшением сопротивляемости сосудов. Синкопе при незначительном снижении кровяного давления наблюдается при сдавлении сосудов, питающих мозговые ткани. Исследования показали, что систолическое давление ниже 60 мм рт ст. может провоцировать обморок. При значительном сдавлении сосудов даже незначительные изменения кровяного давления могут приводить к расстройству сознания.

При нарушении нервной регуляции диаметра сосудов также развиваются обмороки. Довольно часто подобные состояния встречаются в подростковом возрасте, а у взрослых – при пребывании в экстремальных стрессовых ситуациях.

Классификация

Обморок развивается в результате травматического воздействия или без него.

Нетравматическая в свою очередь делится на 3 группы:

• рефлекторную;

• связанную со снижением артериального давления;

• кардиогенную.

Рефлекторный обморок

Связан с нарушением дисбаланса периферической нервной системы. Развивается в результате раздражения рефлексогенных зон.

Существует 4 ее разновидности.

Вазовагальный обморок

Предобморочное состояние появляется при эмоциональных переживаниях — стрессе, страхах, боли. Такая разновидность обморочного состояния возникает в ответ на неадекватную реакцию организма на воздействие или раздражение нервной системы.

Причины, способные вызывать вазовагальный обморок:

• эмоции (страх перед операцией, посещением стоматолога, от вида крови);

• резкая боль (при заборе венозной или капиллярной крови из пальца);

• длительное нахождение в вынужденном положении (в душном помещении);

• физическая нагрузка (подъем по лестнице, кардиотренировка).

В результате этих провоцирующих факторов происходит стимуляция рецепторов периферической нервной системы и патологический ответ блуждающего нерва на происходящее. В результате вагус вызывает расширение сосудов, число сердечных сокращений уменьшается, замедляется дыхание, и возникает обморок.

Ситуационный вариант

Связан с внезапной рвотой, мочеиспусканием, дефекацией, кашлем, чиханием.

Синокаротидный

Возникает при сдавлении зоны разветвления сонной артерии на шее воротником, галстуком. Проходит самостоятельно при массаже этой зоны.

Обморок из-за снижения давления

Развивается у пациентов, получающих препараты для снижения кровяного давления, при смене положения тела, при нахождении в течении долгого времени в душном помещении, после кардионагрузки, уменьшении объема крови.

Лекарственный

Связан с приемом гипотензивных средств, препаратов для лечения Паркинсонизма, аллергических реакций, психоза, атропиноподобных веществ.

Уменьшение объема крови

Вызывается кровотечением, потерей жидкости в результате неукротимой рвоты, поноса, мочеиспускания.

Вегетативная недостаточность

Вызывается болезнью Паркинсона, деменцией, синдромом Бредбери-Эгглстона.

Вторичная вегетативная недостаточность

Развивается в результате сахарного диабета, аутоиммунных болезней, при почечной недостаточности, поражении спинного мозга.

Кардиогенные обмороки

Вызванные аритмией

Спровоцированные урежением сердечных сокращений:

1. При патологии синусового узла. Блокада проведения ритма на этом уровне приводит к нарушению прохождения нервного импульса от узла до предсердий. Нарушение имеет несколько степеней, вплоть до полной остановки сокращений на уровне синусового узла или предсердий.

2. Блокада на уровне атриовентрикулярного узла. Возникает, когда импульс не распространяется дальше узла на желудочки.

Учащение сердечных сокращений.

Синкопальные состояния

Вызываются патологией сердца: сужением клапанов, острым инфарктом, образованиями внутри полости сердца, врожденными пороками развития, тампонадой, перикардитами.

Патология около сердечных сосудов

Патологии легочной артерии, аорты.

Признаки обморока

В развитии обморока выделяют 3 периода:

1. Предвестник синкопы. Появляется бледность кожных покровов, липкий, холодный пот, онемение кончиков пальцев, головокружение, тошнота, дискомфорт в брюшной полости, боли в проекции сердца, нарастание мышечной слабости. Эти симптомы длятся в течение нескольких секунд или минут до обморока.

2. Сам обморок. Происходит потеря сознания на фоне нарастания вегетососудистых изменений. Отмечается урежение пульса, давления, внешнего дыхания, резкое падение мышечного тонуса.

3. Постобморочное состояние. Человек быстро приходит в себя, утраты памяти предстоящих событий не отмечается. Бледность, брадикардия и гипотония сохраняются.

Для каждого вида обморока имеются характерные клинические признаки.

Для рефлекторного:

1. Обморок возникает у лиц молодого возраста. Семейный анамнез заболевания не подтверждается.

2. Возникает в ответ на неприятное событие или боль.

3. Развивается при длительном пребывании в вынужденном положении.

4. Часто возникает в душном помещении, может быть во время еды.

5. Ранними симптомами являются бледность кожных покровов, потливость, тошнота или рвота.

6. Возникает при сдавлении каротидного синуса во время бритья, тугом ношении галстука и воротника.

7. При обследовании не выявляются заболевания сердца.

Синкопе из-за изменений артериального давления:

1. Развиваются на фоне длительного стояния.

2. Снижение артериального давления.

3. Имеется связь с назначением препаратов, снижающих кровяное давление, или изменением дозировки.

4. Обнаружение сопутствующей патологии нервной системы или синдрома Паркинсона.

Кардиогенный обморок характеризуется следующими признаками:

1. Возникает в лежачем положении или в результате стресса.

2. Отмечается резкое урежение сердечных сокращений.

3. В семейном анамнезе имеются случаи с внезапной смертью в молодом возрасте.

4. Обнаружение структурных изменений в сердце или перенесенного инфаркта миокарда.

Диагностика обмороков

Обследование включает в себя:

• сбор анамнеза жизни;

• физикальное обследование;

• выполнение ЭКГ.

После сбора данных, на основании полученной информации назначаются дополнительные методы исследования:

1. Массаж синуса сонных артерий назначается пациентам старшей возрастной группы.

2. УЗИ сердца при подозрении на патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Суточное мониторирование ЭКГ сразу после приступа для подтверждения аритмии.

4. Проба на статику для подтверждения нейро-рефлекторного обморока.

5. Другие исследования — неврологическое, психиатрическое, клинические анализы крови и мочи.

Дифференциальную диагностику обмороков необходимо проводить с другими состояниями, которые могут приводить к потере сознания.

Для этого врачу требуется выяснить ответы на вопросы:

1. Было ли отключение сознания полным или частичным?

2. Симптомы развивались стремительно или постепенно?

3. Как восстанавливалось сознание — как быстро, полностью или частично, с последствиями или без?

4. Было ли падение при нарушении сознания?

Если все ответы на вопросы отрицательные, следует предполагать обморок. Если же хоть один ответ вызывает сомнения, следует исключать другие состояния — анафилактический шок, эпилепсию, приступ психоза и истерии.

Массаж каротидного синуса. Подтверждает диагноз обморока, если при массировании этой зоны удается воспроизвести ее симптомы.

Тилт-проба. Пациента с помощью поворотного стола перемещают из одного положения в другое. Методика основана на изменении артериального давления. Исследование проводится на протяжении 45 минут, если обморок не провоцируется раньше. Таким образом воспроизводится рефлексогенный вид обморока.

ЭКГ может показывать состояния, которые могут заканчиваться синкопальными состояниями: тахикардией, брадикардией, блокадами, аритмией.

Суточное мониторирование классическое Холтеровское и инвазивное, с имплантацией мониторов. Методика позволяет выявлять бессимптомные аритмии или желудочковые тахикардии. Инвазивное мониторирование включает в себя определение ЭКГ в домашних условиях при длительном наблюдении за счет подшивания монитора под кожу.

Телеметрия. Разновидность инвазивного мониторирования, сигналы с прибора передаются врачу и сигнализируют об обморочном состоянии.

УЗИ сердца позволяет выявлять структурные изменения сердца, пороки развития, новообразования внутриполостные, состояние сосудов сердца и легких.

Компьютерное или магнитно-резонансное исследование. Применяются тогда, когда другие методы исследования оказываются малоинформативными. Определяются структурные изменения, инфильтративные, врожденные аномалии.

Пробы с физической нагрузкой. Заключаются в выполнении ЭКГ и измерении артериального давления во время и сразу после физической активности. Если обморок появляется вовремя, это характеризует кардиогенный вариант обморока, если после – рефлекторный.

Катетеризация сердца. Выполняют при подозрении связи обморока с ишемией или инфарктом миокарда.

Дополнительное исследование неврологическое и психиатрическое. Психотропные препараты могут вызывать изменение тонуса сосудов и удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Отмена их приема приводит к развитию обмороков. Они могут быть обусловлены нарушением двигательной активности и сопровождаться частыми падениями, приводящими к потере сознания. Такие состояния напоминают эпилептические судороги и относятся к “псевдоэпилепсии”. Двигательных нарушений может не быть, а потеря сознания происходит в течение длительного времени. Так развиваются так называемые “психогенные” обмороки. Эти состояния никак не связаны с нарушением мозгового кровообращения.

Первая помощь при синкопальных состояниях

Если человек упал в обморок или находится в предобморочном состоянии, необходимо вызвать скорую помощь и оказывать помощь пострадавшему при условии наличия самостоятельного внешнего дыхания:

1. Если человеку стало дурно, закружилась голова, отмечается бледность кожных покровов, необходимо помочь ему улечься на пол для предотвращения падения.

2. Открыть окно, чтобы увеличить приток свежего воздуха в помещении.

3. Расстегнуть ворот или пуговицы, развязать галстук.

4. Приподнять ножной конец для увеличения давления.

5. Обтереть лицо холодной водой или приложить компресс.

6. Не давать пострадавшему встать до полного восстановления самочувствия.

7. Можно приподнять с пола и медленно усадить.

Осложнения потери сознания

Обмороки обычно не вызывают тяжелых последствий для здоровья, если они не связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В таких случаях могут развиваться аритмии, блокады и остановка сердца.

Осложнения чаще всего связаны с повторными эпизодами нарушения сознания:

1. Риск получения травмы: от незначительных до черепно-мозговых.

2. Обмороки могут быть причинами аварий на дорогах.

3. При частых эпизодах снижается качество жизни пациента. Проблемы могут возникать как в быту, так и во время работы.

4. Западение языка может привести к удушью и смерти.

Лечение синкопальных состояний

В 50% процентах случаев пациентам требуется госпитализация в стационар.

Необходимость обусловлена:

• тяжелым сопутствующим заболеванием;

• получением травмы при падении;

• необходимостью диагностирования причин и лечения обморока.

Лечение рефлекторного синкопального состояния включает в себя немедикаментозные методы и фармакологические. Первые заключаются в выполнении мероприятий, способных помочь избегать обмороков. Врачи проводят беседы и обучение пациентов с целью профилактики развития нарушений сознания и предотвращения последствий возможного падения.

Лекарственная терапия включает в себя:

1. Гормональные препараты. Препятствуют вовлечению в процесс блуждающего нерва, увеличивают объем циркулирующей жидкости.

2. Блокаторы альфа и бета-рецепторов.

3. Ингибиторы серотонина.

Лечение обмороков, вызванных снижением артериального давления, включает в себя:

1. Обучение пациента, улучшение качества его жизни.

2. Ношение бандажа, компрессионного трикотажа.

3. Первой линией назначают мидодрин. Способствует повышению давления в положении лежа, при смене положений.

4. Кортизол. Для обеспечения полноценной работы почек и обеспечения достаточного объема циркулирующей жидкости.

5. Симптоматическое лечение включает лечение анемии, ночного форсированного мочеиспускания.

При кардиогенной форме обмороков выясняется причина, и назначается симптоматическое лечение:

1. Установка кардиостимулятора.

2. Катетерная абляция, подразумевает введение в полость сердца катетеров, через которые пропускается радиоволновое излучение, стимулирующее участки с нарушением ритма.

3. Назначается противоаритмическое лечение.

Пороки развития и структурные изменения требуют лечения оперативного и медикаментозного.

Прогноз, профилактика

Наиболее неблагополучны в плане прогнозов кардиогенные обмороки. Они при повторных эпизодах могут приводить к значительным ограничениям в быту и в повседневной жизни. В этой группе бывают случаи обмороков с летальным исходом.

Рефлекторные обмороки и связанные со снижением кровяного давления благоприятны в прогностическом плане. Рецидивы случаются реже, так же, как и тяжелые последствия потери сознания.

Профилактические мероприятия включают в себя:

1. Употребление большого количества жидкости в дневное время, с ограничением в вечернее.

2. Корректировку дозировки препаратов при возникновении обмороков.

3. Избегание длительного пребывания в душном, плохо проветриваемом помещении, тугого завязывания галстуков и ношения воротников.

4. При развитии предобморочного состояния необходимо искусственно усилить мышечный тонус —- скрестить ноги, сжимать предмет. Желательно присесть или опуститься на пол.

5. Спать с приподнятым головным концом.

6. При кардиогенном варианте обморока необходимо выяснить причину его возникновения.

Вопрос-ответ