Офтальмохирург

Не все заболевания глаз удается решить только каплями, очками или наблюдением. В части случаев пациенту требуется врач, который не просто ставит диагноз, а оценивает, нужна ли операция, лазерное вмешательство, этапная подготовка к микрохирургии или наблюдение после уже проведенного лечения. Именно поэтому консультация офтальмохирурга важна не только при уже известном диагнозе, но и при жалобах, которые могут указывать на хирургическую патологию глаза.

Офтальмохирург — это врач-офтальмолог, который специализируется на хирургическом лечении заболеваний органа зрения и его придаточного аппарата. Такой специалист занимается не только диагностикой, но и подбором тактики, когда для сохранения зрения, устранения осложнений или улучшения зрительных функций требуется оперативное либо лазерное вмешательство. В современной практике офтальмохирург работает с патологиями переднего и заднего отрезка глаза, хрусталика, сетчатки, стекловидного тела, внутриглазного давления, а также с рядом заболеваний век и конъюнктивы.

Важно понимать, что офтальмохирург — это не обязательно врач, к которому приходят только в день операции. Нередко именно на первичной консультации он определяет, есть ли показания к вмешательству, можно ли пока ограничиться наблюдением и медикаментозной терапией, какие обследования нужны перед операцией и насколько срочно нужно действовать в конкретной ситуации.

Сфера работы этого специалиста шире, чем многие представляют. Чаще всего врач-офтальмохирург занимается следующими заболеваниями и состояниями:

• катаракта, при которой помутнение хрусталика снижает качество зрения и со временем мешает повседневной жизни;
• глаукома, если необходимо лазерное или хирургическое снижение внутриглазного давления;
• разрывы и отслойка сетчатки;
• последствия кровоизлияний в стекловидное тело и другие витреоретинальные состояния;
• вторичная катаракта, требующая лазерного лечения;
• некоторые дистрофические изменения сетчатки, когда показана профилактическая или лечебная лазерная коагуляция;
• новообразования век и конъюнктивы, птеригиум, халязион и ряд других состояний, которые можно лечить хирургически;
• последствия травм глаза, при которых нужно восстановить анатомию тканей или предупредить потерю зрения;
• состояния, требующие оценки перед офтальмологической операцией или контроля после нее.

Сам пациент не всегда может заранее понять, действительно ли его проблема относится именно к хирургическому профилю. Но если зрение снижается, появляются тревожные симптомы или ранее поставленный диагноз уже обсуждался в контексте операции, консультация такого специалиста помогает быстрее определить правильный маршрут лечения.

Обращаться к врачу стоит не только тогда, когда операция уже назначена. Записаться на консультацию желательно при симптомах, которые могут говорить о заболеваниях, потенциально требующих хирургической или лазерной помощи:

• стойкое или постепенно нарастающее снижение зрения;
• туман, пелена, помутнение изображения, которое не проходит;
• вспышки света, резкое увеличение количества «мушек», появление темной «занавески» в поле зрения;
• искажение линий, выпадение участка изображения, ощущение, что часть картинки исчезает;
• выраженная боль в глазу, особенно на фоне покраснения и падения зрения;
• травма глаза или состояние после нее;
• резкое ухудшение зрения после ранее проведенной операции;
• значительный дискомфорт из-за катаракты, когда становится сложно читать, работать, водить машину и ориентироваться в сумерках;
• подозрение на осложненное течение глаукомы;
• частые эпизоды воспаления или другие проблемы, при которых целесообразно рассмотреть возможность вмешательства.

Не стоит ждать момента, когда симптомы станут нестерпимыми. В офтальмологии есть состояния, при которых счет может идти не на месяцы, а на дни и даже часы, особенно если речь идет о сетчатке, внутриглазном давлении, тяжелой травме или внезапном падении зрения.

Внезапные вспышки, резкое увеличение числа «мушек» и ощущение темной шторки перед глазом — повод обратиться за помощью как можно быстрее, потому что такие симптомы характерны для разрыва или отслойки сетчатки.

Офтальмолог — это врач, который в целом занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний глаз. Он может вести пациента на амбулаторном этапе, назначать капли, очки, контактные линзы, проводить наблюдение, выполнять стандартные осмотры и в ряде случаев сам владеет хирургическими методами.

Офтальмохирург — это офтальмолог с хирургическим профилем. Его основная зона ответственности — ситуации, где нужно оценить показания к операции, выбрать метод вмешательства, подготовить пациента к нему, провести хирургическое или микрохирургическое лечение и организовать послеоперационное наблюдение. Иными словами, любой офтальмохирург — офтальмолог, но не каждый офтальмолог занимается хирургией как основным направлением работы.

Лазерный хирург — более узкая специализация внутри офтальмологии. Такой врач выполняет лазерные процедуры: например, лазерное лечение вторичной катаракты, лазерные вмешательства при глаукоме, профилактическую или лечебную коагуляцию сетчатки. Но лазерная хирургия — не вся офтальмохирургия. Если пациенту требуется, например, операция по поводу катаракты, витреоретинальное вмешательство или другая микрохирургическая помощь, круг задач уже шире, чем только лазерное лечение.

«Не каждая проблема со зрением требует операции, но каждое подозрение на хирургическую патологию нуждается в точной оценке сроков. В офтальмологии именно своевременность часто влияет на итоговый зрительный результат»

Анджелова Инна Борисовна

офтальмолог, лазерный хирург, рефракционный хирург

Первичная консультация строится поэтапно. Такой формат нужен для того, чтобы понять причину жалоб, оценить риски и выбрать тактику: наблюдение, дополнительные исследования, плановую операцию, лазерное вмешательство или срочное направление на лечение. Ключевые этапы:

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Изучение документов и обследований.
3. Осмотр пациента.
4. Предварительное заключение.
5. Назначение диагностики / рекомендации по лечению и наблюдению.
6. Ответы на вопросы пациента.

После приема пациент должен понимать не только предполагаемый диагноз, но и дальнейший маршрут: что нужно сделать в ближайшее время, насколько срочна ситуация, какие обследования обязательны перед вмешательством и когда необходимо повторно показаться врачу.

Сначала врач уточняет, что именно беспокоит пациента и как давно появились симптомы. Для офтальмохирурга имеют значение сроки ухудшения зрения, наличие вспышек, «мушек», боли, покраснения, двоения, перенесенные травмы, операции на глазах, сопутствующие заболевания, включая сахарный диабет и артериальную гипертензию, а также прием препаратов, которые могут влиять на течение глазных заболеваний и безопасность операции.

Если у пациента уже есть заключения офтальмолога, данные ОКТ, результаты тонометрии, поля зрения, УЗИ, КТ, выписки после операций или сведения о ранее назначенном лечении, врач обязательно сопоставляет эти данные с текущими жалобами. Это помогает не начинать диагностику с нуля, видеть динамику и точнее оценивать показания к хирургическому вмешательству.

Осмотр в офтальмохирургии редко ограничивается короткой беседой у стола. В зависимости от жалоб врач может проверить остроту зрения, измерить внутриглазное давление, осмотреть передний отрезок глаза на щелевой лампе, оценить глазное дно, состояние роговицы, хрусталика, сетчатки и зрительного нерва, а при необходимости расширить объем обследования за счет аппаратных методов.

После беседы и осмотра специалист формирует предварительное заключение. На этом этапе врач определяет, относится ли проблема к хирургическому профилю, нужна ли срочная помощь, можно ли отложить вмешательство, какие риски следует учесть и что необходимо исключить до начала лечения. Иногда диагноз очевиден уже на первом приеме, а иногда для него требуется несколько этапов дообследования.

Дальнейшая тактика зависит от клинической ситуации. Одному пациенту врач может назначить дообследование и повторный визит, другому — лазерную процедуру в ближайшее время, третьему — подготовку к операции или наблюдение в динамике. Если операция действительно нужна, на консультации обычно обсуждают ее цель, предполагаемый объем, ограничения, подготовку и дальнейший контроль после вмешательства.

Этот этап не стоит воспринимать как формальность. Пациенту важно понять, насколько срочна ситуация, можно ли подождать, каков прогноз, есть ли альтернативы операции, какие обследования обязательны, чего ожидать после вмешательства и по каким признакам нужно обращаться за помощью раньше назначенного срока. Чем лучше пациент понимает план лечения, тем проще соблюдать рекомендации и проходить этапы подготовки без лишней тревоги.

Специальная сложная подготовка нужна не всегда, однако несколько простых шагов делают консультацию гораздо полезнее. Они помогают врачу быстрее разобраться в ситуации и не терять время на повторный сбор базовой информации.

На прием лучше приходить не только с жалобой, но и с максимальным набором полезных данных. Обычно стоит взять с собой следующее:

• документ, необходимый для оформления приема;
• все свежие заключения офтальмолога и других специалистов;
• результаты ОКТ, периметрии, тонометрии, биометрии, УЗИ, флюоресцентной ангиографии и других исследований, если они уже выполнялись;
• выписки после предыдущих операций на глазах;
• список препаратов, которые вы используете постоянно;
• очки, контактные линзы и данные о ранее подобранной коррекции, если они связаны с текущими жалобами.

Когда врач видит документы в хронологическом порядке, ему проще оценить динамику. Иногда это позволяет быстрее подтвердить необходимость операции или, наоборот, понять, что пока достаточно наблюдения.

Пациенты часто помнят главное ощущение, но забывают важные детали. Поэтому перед визитом полезно коротко зафиксировать, что именно происходит со зрением и когда это началось. Для удобства можно отметить следующее:

• когда впервые появилось ухудшение зрения;
• стало ли оно внезапным или нарастало постепенно;
• есть ли боль, покраснение, светобоязнь;
• появляются ли вспышки, «мушки», искажения изображения;
• меняется ли состояние в течение дня;
• был ли удар в глаз или голову;
• была ли недавно операция или лазерная процедура;
• затронут один глаз или оба.

Такая краткая памятка помогает врачу быстрее понять клиническую картину. Для хирургической офтальмологии важны не только сами жалобы, но и скорость их появления, потому что именно она нередко указывает на срочность ситуации.

На консультации пациенту важно не только услышать диагноз, но и получить ясный план. Поэтому лучше заранее продумать вопросы, которые вы хотите задать врачу. Например, полезно уточнить следующее:

• нужна ли операция или можно пока обойтись наблюдением;
• насколько срочно требуется лечение;
• какие исследования обязательны перед вмешательством;
• есть ли альтернативы;
• сколько этапов будет у лечения;
• как проходит восстановление;
• когда нужно прийти повторно;
• какие симптомы после консультации или операции требуют срочного обращения.

Заранее подготовленные вопросы помогают лучше понять прогноз и снизить тревогу. Кроме того, пациенту проще осознанно принимать решения, когда он получает понятные ответы без спешки и пропусков.

Работа офтальмохирурга начинается не с операции, а с точной диагностики. Специалист оценивает состояние глаза клинически и инструментально, определяет локализацию проблемы, степень ее выраженности и возможные риски. Набор исследований зависит от предполагаемого диагноза: при катаракте акцент один, при подозрении на глаукому — другой, а при патологии сетчатки и стекловидного тела — третий.

В офтальмохирургической практике широко используются визометрия, биомикроскопия, тонометрия, офтальмоскопия, осмотр глазного дна с расширенным зрачком, периметрия, оптическая когерентная томография, ОКТ-ангиография, гониоскопия, биометрия, пахиметрия, рефрактометрия, флюоресцентная ангиография и ультразвуковые методы. Не каждому пациенту нужен весь этот объем сразу, но врач выбирает именно те исследования, которые отвечают на конкретный клинический вопрос.

«Офтальмохирургия начинается не в операционной, а в кабинете диагностики. Чем точнее врач понимает состояние глаза до вмешательства, тем безопаснее и предсказуемее лечение»

Анджелова Инна Борисовна

офтальмолог, лазерный хирург, рефракционный хирург

Тактика лечения зависит от диагноза, срочности проблемы и общего состояния глаза. В одних случаях офтальмохирург рекомендует наблюдение, медикаментозную подготовку и контроль. В других — лазерное вмешательство. В третьих — полноценную микрохирургическую операцию с последующим послеоперационным ведением.

К основным методам, которые использует такой специалист, относятся факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, лазерное лечение вторичной катаракты, лазерные вмешательства при глаукоме, профилактическая и лечебная лазерная коагуляция сетчатки, витреоретинальные операции, удаление некоторых новообразований век и конъюнктивы, хирургия птеригиума и другие вмешательства в зависимости от профиля врача и клинической задачи. Кроме самого вмешательства, в работу офтальмохирурга входит предоперационная подготовка, подбор сроков, оценка риска осложнений и послеоперационное наблюдение.

Важно понимать, что не всякое хирургическое заболевание требует немедленной операции, но и не всякое можно безопасно откладывать. Именно поэтому решение о лечении принимают не по одному симптому, а по совокупности жалоб, осмотра, аппаратной диагностики и ожидаемой пользе вмешательства для зрения.

Даже при одном и том же диагнозе сроки лечения могут отличаться. Например, катаракта чаще планируется заранее, а подозрение на отслойку сетчатки требует намного более быстрого реагирования.

Инструментальная диагностика помогает увидеть то, что невозможно оценить только по жалобам. В зависимости от ситуации врач может назначить следующие исследования:

• визометрию для оценки остроты зрения;
• тонометрию для измерения внутриглазного давления;
• биомикроскопию на щелевой лампе;
• офтальмоскопию и осмотр глазного дна с расширением зрачка;
• периметрию для оценки полей зрения;
• ОКТ сетчатки и диска зрительного нерва;
• ОКТ-ангиографию;
• гониоскопию;
• биометрию, если планируется операция по поводу катаракты;
• ультразвуковое В-сканирование;
• флюоресцентную ангиографию по показаниям;
• пахиметрию и другие методы оценки переднего отрезка глаза.

Точный перечень зависит от предполагаемого диагноза. При катаракте особое значение имеют биометрия и оценка структур заднего отрезка, при глаукоме — давление, поля зрения, угол передней камеры и состояние зрительного нерва, а при подозрении на патологию сетчатки — детальная визуализация заднего отрезка глаза.

Лабораторные анализы в офтальмохирургии нужны не всегда, но часто требуются перед операцией, особенно если планируется инвазивное вмешательство, анестезиологическое сопровождение или у пациента есть сопутствующие заболевания. Объем такого обследования определяется видом операции, возрастом, общим состоянием здоровья и внутренними правилами предоперационной подготовки.

По показаниям врач может назначить или попросить предоставить следующие анализы и общеклинические обследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови, включая показатели глюкозы;
• коагулограмму;
• анализы на инфекции по предоперационным требованиям;
• электрокардиограмму;
• заключение терапевта или другого профильного специалиста, если это необходимо перед операцией.

Пациенту не стоит сдавать весь перечень заранее без консультации. Для одного вмешательства объем подготовки будет минимальным, а для другого — расширенным. Оптимально, когда список формирует именно офтальмохирург с учетом диагноза, сопутствующих болезней и предполагаемой даты операции.

Во многих глазных заболеваниях потерянное время напрямую влияет на прогноз. Если долго откладывать визит при катаракте, качество жизни постепенно снижается и усложняется повседневная активность. Если медлить при глаукоме, можно незаметно потерять часть зрительных функций. Если игнорировать симптомы со стороны сетчатки, возрастает риск стойкого ухудшения зрения и необратимых последствий.

Особенно опасны ситуации, когда пациент ждет, что вспышки, темная пелена, резкое падение зрения или боль пройдут сами. При отслойке сетчатки и некоторых других острых состояниях срочность обращения является одним из ключевых факторов сохранения зрения. Чем раньше проведена диагностика и начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход.

Кроме того, ранняя консультация помогает правильно спланировать операцию, а не подходить к ней уже на фоне осложнений. Это касается и катаракты, и глаукомы, и послеоперационных проблем, и сочетанных заболеваний, когда врачу нужно учесть сразу несколько факторов риска.

При подозрении на хирургическую патологию глаза важны не только обследования, но и правильное поведение пациента до консультации. Несколько простых рекомендаций помогут не потерять время и прийти на прием максимально подготовленным:

• не откладывайте визит, если ухудшение зрения возникло внезапно;
• обязательно сообщайте врачу о перенесенных операциях на глазах и травмах;
• приносите на прием все старые и новые исследования, даже если они выполнены в другой клинике;
• не начинайте самостоятельно использовать капли, особенно гормональные или комбинированные, без назначения;
• если вы носите линзы, возьмите с собой данные о них и очки, которыми пользуетесь сейчас;
• заранее записывайте симптомы по дням, если они меняются;
• не игнорируйте повторный визит после диагностики или операции;
• сразу уточняйте, какие ограничения нужны до вмешательства и после него.

Эти советы не заменяют индивидуальные назначения, но помогают врачу быстрее собрать клиническую картину и выстроить безопасную тактику лечения. А для пациента это означает меньше неопределенности и больше контроля над ситуацией.

Ниже собраны ключевые выводы статьи:

• офтальмохирург — это офтальмолог хирургического профиля;
• к нему обращаются при заболеваниях, которые могут требовать операции или лазерного лечения;
• особенно важна срочная консультация при вспышках, множестве новых «мушек», темной пелене и резком падении зрения;
• прием обычно включает беседу, осмотр, изучение обследований и план дальнейших действий;
• подготовка к визиту повышает ценность консультации и помогает быстрее принять решение о лечении;
• раннее обращение нередко повышает шансы сохранить зрение и избежать осложнений.

Даже если диагноз еще неизвестен, при тревожных зрительных симптомах лучше не ждать. В офтальмохирургии своевременность обращения часто влияет на результат не меньше, чем сама технология лечения.

1. Клинические рекомендации Минздрава России «Катаракта старческая», 2020.
2. Клинические рекомендации «Первичная открытоугольная глаукома».
3. Клинические рекомендации «Регматогенная отслойка сетчатки».
4. National Eye Institute. Retinal Detachment.

Автор

Анджелова Инна Борисовна

офтальмолог, лазерный хирург, рефракционный хирург

Стаж 31 лет