Нистагм

Нистагм — это нарушение, сопровождающееся быстрыми и неконтролируемыми ритмичными подергиваниями глаза. В большинстве случаев происходит поражение двух глазных яблок вправо-влево или же в верхнем и нижнем направлении, визуально проявляясь во время взгляда под определенным углом. Для нистагма характерно ухудшение зрительной функции, при котором возникают сложности при фокусировке на конкретной точке, что связано с непроизвольными движениями органов зрения по одной и той же траектории. Патология может иметь врожденный и приобретенный характер, сопровождается сильным дискомфортом и ухудшением остроты зрения.

Общая информация

Нистагмом называются ритмичные колебательные движения одного или двух глазных яблок в разных направлениях, которые не поддаются контролю человека. Он может быть определенным вариантом нормы или признаком других заболеваний, но никогда не выступает самостоятельной болезнью. Любой нистагм, даже протекающий без дополнительной симптоматики, требует незамедлительной консультации с офтальмологом.

Развитие нистагма сопровождается самопроизвольными хаотичными передвижениями глазных яблок снизу вверх, с правой стороны к левой, по окружности или же по диагонали. В большинстве ситуаций патология развивается на фоне расстройств центральной нервной системы, строения внутреннего уха или вестибулярного анализатора.

Нистагм носит врожденный или приобретенный характер. Для первого случая характерны неочевидные расстройства зрительной функции, так как ребенок постепенно привыкает к колебательным движениям глазных яблок, адаптируется к ним и считает размытость изображения нормой.

При приобретенном нистагме, развивающемся в более старшем возрасте, пациент моментально замечает нарушения зрения, картинка перед глазами несет для него серьезный дискомфорт. Во многих случаях диагностические процедуры позволяют установить точную причину патологического процесса. Если же определить ее не удалось, диагностируют идиопатический тип.

Нистагм считается достаточно распространенной офтальмологической патологией. Согласно медицинской статистике, врожденная патология диагностируется у 30–40% всех слабовидящих детей. Наиболее распространенным считается горизонтальный нистагм, значительно реже встречается вращательный и косой вариант. Согласно некоторым данным, нистагм выявляется в 25 случаев на 10 000 взрослых пациентов. Для детей этот показатель составляет 17–18 случаев на 10 000.

При появлении первых признаков нистагма необходимо обратиться за врачебной помощью. Своевременные диагностические манипуляции помогут выявить бессимптомные и явно выраженные формы колебания глаз, а также оценить особенности патологического поражения.

Терапия нистагма подбирается строго индивидуально, в зависимости от первопричины патологического процесса. Если же точную причину установить не удалось или же она не поддается коррекции, лечение нистагма проводится хирургическим путем.

Патогенез

Самопроизвольные ритмичные колебания глазными яблоками обусловлены декомпенсацией тонуса перепончатой области лабиринта внутреннего уха. В нормальном состоянии генерация нервных импульсов осуществляется одновременно с обеих сторон, после чего происходит их передача с равной скоростью. За счет этого глазные яблоки сохраняют состояние покоя или могут начать сопряженные колебания. Повышенный тонус внутри внутреннего уха с правой или левой стороны провоцирует нистагм.

Если был поражен центральный или периферический отдел вестибулярного аппарата, интенсивность клинической картины изменяется, в частности после смены положения. Это объясняется распространением патологического процесса на полукружные канальцы.

Особенности молекулярного патогенеза врожденного нистагма на сегодняшний день остаются окончательно не изученными. Большинство исследователей сходятся во мнении, что ключевым фактором в развитии патологии является определенная мутация в гене FRMD7, наследуемом по Х-сцепленному варианту. Но при этом во врачебной практике было зафиксировано аутосомно-рецессивное и аутосомно-доминантное наследование у некоторых пациентов.

Нистагм провоцирует нарушение нормального процесса фиксации взгляда, то есть их удержания в определенном положении, слежения за неподвижными или движущимися предметами во время движения головой с сохранением четкого и стабильного изображения.

В крайне редких случаях у полностью здорового пациента может развиться так называемый спонтанный нистагм горизонтального типа — примерно в 2–3% случаев. Эта патология обычно имеет тесную взаимосвязь с колебаниями тонуса мозговых вестибулярных ядер, по причине которых к лабиринту внутреннего уха поступает несколько импульсов с разной степенью интенсивности. Предполагается, что этому способствует асимметрия в структуре внутреннего уха.

Формы и стадии развития

Классификация нистагма базируется на различных критериях — причинах образования, направлении движения органов зрения, частоте колебаний.

В зависимости от особенностей этиологии:

1. Физиологический — естественные глазные колебания. Делится на оптокинетический или вестибулоокулярный. В первом варианте колебания глаз происходят во время слежения за определенным предметом, во втором — активизируются во время кивка или поворота головой. При фокусировке взгляда на конкретной точке глазные яблоки начинают передвигаться в обратную сторону, но в такт с головой — при повороте в правую сторону глаза смещаются влево.

2. Патологический — неконтролируемые передвижения глазными яблоками не зависят от слежения за определенным предметом или движений головой. Колебания возникают хаотично, без ярко выраженных причин.

В зависимости от направления:

• горизонтальный — глазные яблоки передвигаются между противоположными сторонами, как при чтении;

• вертикальный — глазные передвижения осуществляются из нижней точки в верхнюю;

• диагональный — движения происходят в диагональном порядке, из нижнего угла в противоположный, верхний;

• вращательный — колебания по кругу.

В зависимости от двигательной амплитуды:

• мелкоразмашистый — движения практически незаметны, их можно определить только по легкому подрагиванию зрачков и радужной оболочки;

• среднеразмашистый — глазные движения заметны, но без сильного смещения зрачка и радужной оболочки от центральной точки и ухода в край глазного яблока;

• крупноразмашистый — непроизвольные колебания интенсивные и хорошо заметные, зрачок с радужкой хаотично передвигаются и отходят к самому краю глазного яблока.

В зависимости от типа колебаний:

• маятникообразный — передвижения мягкие, глаза могут плавно передвигаться в сторону, после чего так же неспешно принимать первоначальное положение;

• толчкообразный — глазные яблоки осуществляют движения в правую или левую сторону, после чего принимают изначальное положение;

• смешанный — сочетает в себе оба вида колебаний.

В зависимости от частоты колебаний:

• низкая — передвижение зрительными органами чрезвычайно медленное и практически неразличимое визуально;

• средняя — движения имеют высокую скорость и становятся заметными со стороны;

• высокая — глазные колебания становятся очень быстрыми, напоминая стремительное просматривание строчек книги без их чтения.

В зависимости от причины развития:

• врожденный — обусловлен генетическими мутациями и развивается на фоне наследственной предрасположенности, в отдельных случаях может самостоятельно исчезать по мере взросления;

• нейрогенный — обусловлен черепно-мозговыми ушибами, сотрясениями, опухолями в головном мозге, инсультом и другими поражениями нервных окончаний;

• вестибулярный — спровоцирован сбоями в функционировании вестибулярного анализатора, обеспечивающего анализ пространственного положения человека и передачу этих данных к нервной системе;

• сенсорный — чаще всего возникает как вторичный признак офтальмологических заболеваний и патологических поражений зрительных нервов.

В зависимости от условия проявления:

• спонтанный — возникает самостоятельно, без воздействия сопутствующих причин;

• рефлекторный — развивается под воздействием определенных внешних триггеров.

В зависимости от положения зрительных осей глаз:

• конъюгированный — во время движения зрительные оси остаются параллельными относительно друг друга;

• дисконъюгированный — в процессе колебаний между осями сохраняется определенный угол.

В зависимости от направления:

• симметричный — одинаковый для обоих глазных яблок;

• асимметричный — различающийся по силе и частоте колебаний для обоих глаз.

В зависимости от условий проявления:

• манифестный — проявляется при открытых глазных яблоках;

• латентный — возникает в том случае, если один глаз закрыт, а второй сфокусирован на определенном предмете.

Отдельно выделяется профессиональный нистагм, от которого чаще всего страдают шахтеры и углекопы. Патология обусловлена нарушениями зрительной функции в условиях плохой освещенности.

Причины и провоцирующие факторы

Причины развития нистагма зависят от его разновидности и патогенеза. Врожденная патология вызвана генетическими мутациями и наследственной предрасположенностью. Патологический или же приобретенный нистагм провоцируется широким спектром факторов:

• заболевания нервной системы;

• нарушения развития во внутриутробный период;

• болезни глаз врожденного характера;

• патологические поражения зрительных нервов;

• поражения отдельных структур головного мозга;

• болезни мозга — энцефалит, гидроцефалия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения и новообразования;

• расстройства вестибулярного анализатора — лабиринтит, нейронит, невринома слуховых нервов и воспалительное поражение внутреннего уха;

• травмы и повреждения органов зрения;

• интоксикация организма медикаментами, биологическими и химическими средствами;

• интоксикация никотином, этиловым спиртом или психотропными веществами;

• альбинизм.

К другим причинам, способным спровоцировать развитие нистагма, относятся нехватка витаминов В1 и 2 в организме, диабетическая невропатия, инфекционно-воспалительные поражения ушей.

Диагностические процедуры

Диагностика нистагма начинается с посещения офтальмолога или невролога. Дополнительно может понадобиться консультация с узкопрофильными специалистами — нейрохирургами, отоларингологами.

В первую очередь врач собирает анамнез, уточняет сроки, особенности и обстоятельства появления тревожных признаков. После визуального осмотра пациента и оценки зрительных потенциалов назначается комплекс всех необходимых лабораторных и инструментальных обследований:

• ретинография;

• офтальмоскопия;

• электроретинография;

• электронистагмография;

• эхоэнцефалограмма мозговых структур;

• калорическая проба для оценки состояния вестибулярного анализатора;

• оптическая когерентная томография;

• лабораторное исследование мочи;

• общее и биохимическое исследование крови;

• генетические исследования.

Дополнительно больному назначается проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга, глазных орбит и компьютерная томография головы, а также мозговых структур.

Программа терапии

Тактика лечения нистагма зависит от установленного провоцирующего фактора патологического процесса и направлена на его устранение — медикаментозное или оперативное.

Основные направления терапии:

1. Медикаментозная терапия при нистагме предполагает использование лекарственных препаратов с сосудорасширяющим действием, противоэпилептических и противосудорожных медикаментов, поливитаминных составов, средств для активизации кровоснабжения в структурах головного мозга. В случае выявления воспалительного поражения внутреннего уха пациенту назначаются антибиотики.

2. В случае необходимости в коррекции зрения пациенту рекомендованы очки или контактные линзы. Последние особенно эффективны при горизонтальном и вертикальном нистагме, так как обеспечивают четкое и качественное зрение даже при колебаниях глазных яблок.

3. Если у пациента была выявлена частичная атрофия зрительных нервов, дистрофия глазной сетчатки или альбинизм, применяются защитные цветные светофильтры, которые могут быть нейтральными, коричневыми, желтыми или оранжевыми.

4. Для нормализации амблиопии и восстановления аккомодационных способностей глазных яблок проводится пленоптическая терапия. Она представляет собой стимуляцию глазной сетчатки с помощью специальных бинокулярных упражнений, тестов, засветов и приборов. Это уменьшает амплитуду хаотичных колебаний и улучшает состояние зрительной функции.

5. Для максимального косметического и визуального эффекта пациенту может быть рекомендовано введение ботулотоксина и восстановление глазной симметрии посредством смены мышечного баланса вокруг глазных яблок.

В наиболее сложных случаях лечение нистагма осуществляется оперативным путем. Хирургическое вмешательство нацелено на восстановление зрительной функции и уменьшение амплитуды колебаний глаз с помощью ослабления мускулов со стороны медленной фазы и их усиления с противоположной стороны — быстрой фазы.

Хирург фиксирует срединное положение покоя глазного яблока, параллельно корректируя косоглазие. Операция осуществляется с использованием современной лазерной аппаратуры, которая исключает травмы кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Автор

Манукян Айк Леваевич

офтальмолог, лазерный хирург

Врач первой категории

Стаж 17 лет