Дифтерия у детей

Дифтерия — инфекционное заболевание бактериального происхождения. Внедрение возбудителя приводит к фиброзному воспалению преимущественно в верхних дыхательных путях и слизистых ротоглотки. Среди клинических симптомов преобладают признаки общей интоксикации. У заболевших выявляются лимфаденит, тонзиллит, местные воспалительные процессы. Для дифтерии характерно исключительно агрессивное течение. Если не проводится своевременное и адекватное лечение, возникают опасные осложнения. Дифтерия может стать причиной необратимого тяжелого острого полиорганного поражения, несовместимого с жизнью.

Особенности патогенеза

Дифтерия развивается после проникновения в организм патогенов. Возбудители инфекционного заболевания — грамположительные неподвижные бактерии Corynebacterium diphtheriae. Лабораторную диагностику облегчает их специфическая форма в виде булавы. Выделено два основных биотипа дифтерийных палочек и несколько промежуточных вариантов.

Возбудители дифтерии отличаются устойчивостью к внешнесредовым факторам, даже к очень низким температурам. Патогены сохраняют жизнеспособность в высохшем отделяемом из ротоглотки в течение 2 недель, в воде — на протяжении почти 3. При нагревании до 60°C гибнут все возбудители. Для этого достаточно и их 1-минутного контакта с этиловым спиртом, 10-минутного — с 10% перекисью водорода. Неустойчивы болезнетворные бактерии к хлору, поэтому содержащие его средства используются для дезинфекции предметов и поверхностей, к которым прикасаются больные.

Ключевым звеном токсического поражения органов и тканей становятся продукты жизнедеятельности возбудителей. При дифтерии возникают некротические изменения в эпителии слизистых, что проявляется образованием фибринозных пленок. Они очень крепко сцеплены со здоровыми тканями. Поэтому врач при обследовании больного не может снять их с миндалин с помощью шпателя. Но в трахеях и бронхах дифтерийные пленки крепятся к слизистым не столь прочно. После их самопроизвольного отделения просвет одного из дыхательных путей может закупориться, расстраивая циркуляцию воздуха.

Внедрение токсинов бактерий в кровоток приводит к опасному инфекционному поражению тканей под подбородком. Они воспаляются и сильно отекают. Это не только характерный симптом дифтерии у детей и взрослых, но и значимый диагностический критерий.

Дифтерия в детском возрасте

Заболевание у детей грудного возраста диагностируется исключительно редко. Причина — пассивный иммунитет, полученный от матери. По мере взросления он ослабевает, как и защита, приобретенная после введения вакцины. Поэтому дифтерия у детей обычно встречается в дошкольном и школьном возрасте. Источник — носитель бактерий, вызывающих острое инфекционное поражение дыхательных путей. Дифтерия у детей передается преимущественно воздушно-капельным путем в тесных коллективах (школа, детский сад).

Особенности клинической картины определяют локализация процесса, степень выраженности местного воспаления и интоксикации. Ведущие симптомы дифтерии у детей:

• общее недомогание;
• повышенная температура;
• болезненность горла.

Типичный симптом дифтерии — образование серой пленки на месте локализации возбудителя. В результате воспаления появляется отек слизистых. Еще один из характерных признаков у детей — увеличенные шейные лимфоузлы. На их часто тяжелое токсическое поражение указывает отек передней части шеи.

Причины и факторы риска

Источником и резервуаром возбудителей дифтерийной инфекции является заболевший, независимо от наличия характерных симптомов. Он распространяет патогены при кашле, чихании и разговоре с частицами слюны. Помимо воздушно-капельного пути, заражение дифтерией происходит при касании к предметам, на которых находятся возбудители или к самому инфицированному. Бактерии оседают на слизистых оболочках, начинают активно расти и размножаться. В этой зоне вскоре возникает типичное для дифтерии фиброзное воспаление.

Риск заражения выше, если у носителя дифтерийной инфекции поражены зев, нос и гортань. В этих случаях в выдыхаемом воздухе содержится особенно много болезнетворных бактерий. Факторами риска являются:

• проживание в местности, где часто происходят вспышки дифтерии;
• отказ от иммунизации дифтерийным анатоксином;
• посещение стран, в которых высокая заболеваемость дифтерией.

Подвергают себя значительному риску и члены семьи больного дифтерией, если он не обращается за медицинской помощью или отказывается от госпитализации в инфекционное отделение.

Классификация: виды и стадии

В основе классификации дифтерии лежит локализация инфекционно-воспалительного очага и особенности течения. Выделяют следующие отдельные группы заболевания:

• дифтерия, поражающая ротоглотку, бывает локализованной, распространенной, субтоксической, токсической, гипертоксической;
• дифтерийный круп: в гортани — локализованный, в гортани с трахеей и бронхами — распространенный, в бронхах — нисходящий;
• дифтерия, поражающая нос, половые органы, глаза, кожные покровы;
• дифтерия с вовлечением в инфекционно-воспалительный процесс разных органов.

У больных локализованной дифтерией ротоглотки диагностируется катаральный, островчатый или пленчатый вариант ее течения. Степень тяжести токсического поражения может быть первой, второй и третьей. Круп является клиническим синдромом дифтерии. Для выбора оптимальной тактики его лечения врачи обязательно ориентируются на его стадию:

• катаральная (крупозный кашель);
• стенотическая;
• асфиксическая.

Последняя стадия особенно опасна из-за истощения дыхательных центров и расстройств кровообращения.

Симптомы дифтерии у детей

Наиболее распространена локализованная форма дифтерии с острым началом, незначительным подъемом температуры, головными болями, упадком сил, угнетенным аппетитом. Кожа бледнеет, увеличивается частота пульса. Лихорадочное состояние сохраняется 2–3 суток. На второй день воспаления миндалин происходит уплотнение ранее фибринозного налета. Теперь он гладкий с перламутровым блеском.

Воспалительный процесс в слизистой оболочке ротоглотки протекает на фоне умеренного увеличения размеров и повышенной чувствительности лимфоузлов. Он может быть как односторонним, так и двусторонним.

Дифтерия, поражающая ротоглотку, в распространенной форме диагностируется редко. Специфический налет образуется на поверхности миндалин и рядом расположенной слизистой. Для этой формы характерны достаточно выраженные общеинтоксикационные симптомы дифтерии. При субтоксическом варианте течения возникают интенсивные боли при глотании. Выявляется отек миндалин с подкожной клетчаткой, их багровое окрашивание, синюшность.

Дифтерия в токсической форме приводит к отеку ротоглотки, сильной болезненности горла и шеи. Она манифестирует бурно с высокой температурой, посинением губ, повышенной частотой сердечных сокращений, падением давления. Из-за интоксикации появляются тошнота и рвота, наблюдается психоэмоциональная нестабильность.

Дифтерийный круп

Часто заболевание протекает одновременно с дифтерией ротоглотки. Выраженные симптомы интоксикации для этой формы инфекционной патологии нехарактерны. Клиническая картина зависит от стадии:

1. Катаральная. Возникает грубый «лающий» кашель и прогрессирующая осиплость. Эта стадия у детей длится не более 3 суток, у взрослых симптомы не исчезают в течение недели.
2. Стенотическая. Голос исчезает, больной говорит шепотом из-за стенозирования связок. Он становится беспокойным, в том числе в результате проблем с дыханием. Продолжительность катаральной стадии дифтерии — от нескольких часов до 3 дней.
3. Асфиксическая. Дыхание частое, неритмичное. На этой стадии дифтерии высока вероятность его остановки — дыхательные пути закупориваются. Ситуация усугубляется длительным кислородным голоданием головного мозга.

Дифтерия носа

Ведущим симптомом является затрудненное носовое дыхание. Если патология протекает в катаральной форме, то из носа выделяется серозно-гнойной экссудат, в том числе с примесями крови. Не отмечается подъема температуры выше субфебрильных значений, признаки токсического поражения возбудителями дифтерии выражены слабо.

Присутствуют признаки воспаления слизистой, ее изъязвления. Специфический симптом дифтерии — фибринозный налет. При осмотре хорошо заметна раздраженная, покрасневшая кожа около ноздрей, мокнутие, формирование корочек.

Дифтерия глаз

При катаральном варианте заболевания чаще всего встречается поражение слизистой глаза конъюнктивитом. В целом больной чувствует себя удовлетворительно, признаки лихорадочного состояния отсутствуют. Симптомы с пленчатым вариантом течения:

• фибринозный налет на конъюнктивальной оболочке;
• отечность век;
• скопление в уголках глаз серозно-гнойного отделяемого;
• незначительно повышенная температура;
• слабо выраженная интоксикация.

При отсутствии лечения патологический процесс распространяется на второй глаз. У заболевания в токсической форме острое начало, бурно развивается симптоматика общей интоксикации организма. Больной страдает от лихорадки, сильной отечности век, их мокнутия и раздражения, гнойно-геморрагических выделений из глаз.

Дифтерия уха, половых органов, кожи

Инфекция передается преимущественно контактным путем, сочетается с дифтерией глотки, рта, носа. Симптомы проявляются в виде отека, раздражения, покраснения тканей, характерного налета, увеличенных лимфатических узлов. Поражается крайняя плоть у мужчин, влагалище и половые губы у женщин. Воспаление выявляется нередко в области промежности и ануса. У женщин возможны выделения из половых органов с примесями крови. Если инфекционно-воспалительный процесс распространяется на уретру, то мочеиспускания сопровождаются болями. Типичные симптомы дифтерии кожи:

• появление ранок, ссадин, язвочек, бактериальных и грибковых высыпаний;
• отечность кожи;
• серый налет в зоне пораженных участков.

Общее состояние удовлетворительное. Отмечены случаи бессимптомного носительства, характерного для хронической дифтерии носоглотки.

Возможные осложнения дифтерии

Распространены токсические осложнения. Проявляются они следующим образом:

• инфекционно-токсическим миокардитом с болями в области сердца, увеличением частоты сердечных сокращений, бледностью кожи, одышкой;
• инфекционно-токсической полиневропатией;
• параличами/парезами;
• инфекционно-токсическим некрозом;
• острой надпочечниковой недостаточностью с эпигастральными болями, иногда рвотой, синюшностью конечностей, потливостью, падением артериального давления, резким уменьшением выделения мочи;
• острой дыхательной недостаточностью при поражении гортани.

Особенно тяжелое осложнение дифтерии — инфекционно-токсический шок. Патологическое состояние нередко приводит к гибели больного. Это осложнение развивается из-за массивного поступления в кровоток дифтерийных токсинов. Возникают тканевая гипоперфузия и полиорганная недостаточность, критически снижается артериальное давление.

Диагностические методы

Основаниями для постановки первичного диагноза становятся характерные симптомы. Врача интересует, сколько времени прошло после проведения вакцинации. Он собирает анамнез — расспрашивает о предшествующих поездках, случаях инфекции в ближайшем окружении. Для подтверждения диагноза проводятся лабораторные исследования отделяемого. Наиболее информативны результаты:

• полного общеклинического анализа крови для выявления нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенной скорости оседания эритроцитов;
• общеклинического анализа мочи с целью обнаружения микрогематурии, цилиндрурии, протеинурии;
• биохимии крови при подозрении на инфекционно-токсический миокардит;
• серологических исследований для установления видовой принадлежности инфекционного возбудителя;
• культурального исследования на дифтерию посевом отделяемого в питательные среды с целью обнаружения бактерий, оценки тяжести инфекционного процесса и определения чувствительности к антибиотикам.

Для выявления или исключения возможных осложнений назначается инструментальная диагностика: электрокардиография, ультразвуковое сканирование сердца и почек, визуальное исследование гортани, рентген околоносовых пазух.

Как лечат дифтерию у детей?

Лечение проводится в инфекционном отделении. Оно направлено на устранение общей и местной симптоматики, уничтожение возбудителей, предупреждение осложнений. Больному показаны постельный режим и лечебная диета, обогащенная витаминами. Сразу после госпитализации практикуется введение антитоксической сыворотки. Сначала делается подкожная инъекция, спустя час — внутримышечная. При тяжелом течении болезни допускается внутривенное введение противодифтерийной сыворотки.

Для уничтожения Corynebacterium diphtheriae назначается курсовое использование антибиотиков: пенициллинов, аминопенициллинов, цефалоспоринов. Патогенетическое лечение дифтерии заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий, при выраженном воспалении, сильной отечности — применении глюкокортикостероидов. Симптоматическая терапия выполняется препаратами следующих клинико-фармакологических групп:

• жаропонижающими;
• местными противовоспалительными и противомикробными;
• седативными;
• антигистаминными;
• обезболивающими;
• спазмолитиками.

При удушье, высокой вероятности остановки дыхания из-за стеноза дыхательных путей выполняется экстренное хирургическое лечение дифтерии. Проводится трахеостомия с рассечением передней стенки трахеи и последующим формированием искусственного отверстия для восстановления дыхания.

Прогноз, профилактические меры

Легкая или среднетяжелая локализованная дифтерия, своевременное введение сыворотки, нейтрализующей бактериальные токсины, определяют благоприятный прогноз. Он ухудшается при тяжелом токсическом течении, возникших осложнениях, отсутствии своевременного раннего лечения. Тем не менее, пациентов удается спасти благодаря современным фармакологическим средствам.

Распространенность инфекции невысока за счет масштабного использования противодифтерийных вакцин для иммунизации. Это становится действенной специфической профилактикой дифтерии. Впервые вакцинацию проводят в 3 месяца, затем следует 4 ревакцинации до 14 лет. Прививают детей и подростков комплексным средством — от коклюша, дифтерии, столбняка.

Вакцинация детей от дифтерии

Для вакцинации используется препарат, содержащий дифтерийный анатоксин. После его введения вырабатывается антитоксический иммунитет. Это означает, что теперь в кровотоке циркулируют антитела, способные обнаруживать и уничтожать не возбудителей инфекции, а вырабатываемые ими токсины.

В нашей стране для иммунизации населения применяются комбинированные вакцины отечественного производства:

• АКДС — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина;
• АаКДС с бесклеточными коклюшными компонентами;
• АДС на основе дифтерийно-столбнячного анатоксина;
• АДС-М с очищенными дифтерийным и столбнячным анатоксинами;
• АД-М, содержащая обезвреженный дифтерийный анатоксин с уменьшенным количеством антигена.

При желании можно привиться официально зарегистрированными вакцинами, выпускающимися за рубежом:

• Тетракок — коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, также защищающая от полиомиелита;
• Тетраксим — вакцина от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, содержащая бесклеточный коклюшный компонент;
• Д.Т. Вакс — вакцина для формирования специфического иммунитета против дифтерийного и столбнячного токсинов до 6 лет;
• Имовакс Д.Т. Адюлт — адсорбированная вакцина для ревакцинации от дифтерии и столбняка с 6 лет;

Пентаксим — комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции.

Ответы на часто задаваемые вопросы