Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония — инфекционное заболевание, поражающее легкие минимум через два дня лечения в стационарном отделении. Диагностируется, если при госпитализации у пациента не было ее симптомов.

Проявляется патология лихорадочным состоянием, кашлем с выделением мокроты, дыхательной недостаточностью. Отмечается и высокий уровень лейкоцитов в периферической крови, накопление жидкости в легочных структурах.

При выставлении диагноза врач ориентируется на клиническую картину, результаты физикального осмотра и лабораторно-инструментального обследования. В ходе лечебного процесса санируются дыхательные пути, инфузионно вводятся детоксикационные растворы, используются антибактериальные средства.

Общая информация

Нозокомиальную пневмонию включают в перечень самых распространенных инфекций, которые развиваются именно в стационарном отделении. По числу отмеченных случаев ее опережают лишь патологии, вызванные сквозными ранениями, и поражения мочевыделительных органов.

Доказательством того, что пациент заболел в лечебном учреждении, служит отсутствие жалоб на состояние бронхолегочной системы во время поступления. Подтверждает это обязательное обследование перед госпитализацией по протоколам Минздрава.

Согласно данным статистики, один пациент из ста переносит нозокомиальную легочную инфекцию. У людей, размещенных в реанимационном отделении или палате для тяжелобольных, вероятность заболеть в десять раз выше.

Патология очень опасна, нередко становится причиной летального исхода. С учетом видовой принадлежности инфекционных возбудителей и общего состояния здоровья умирают 1–8 пациентов из десяти.

Причины и провоцирующие факторы

К основным возбудителям заболевания относят представителей грамотрицательной микрофлоры — синегнойную палочку, клебсиеллы, протей, некоторые энтеробактерии. Несколько реже при изучении отделяемого из легких определяются золотистые стафилококки, устойчивые к метициллину. За все время существования антибиотикотерапии эти патогены выработали резистентность к большому количеству противомикробных препаратов.

Также роль патогенетического звена отведена анаэробным микроорганизмам (бактероидам и фотобактериям). Четыре пациента из ста заболевают из-за внедрения в легочные ткани легионелл. Это грамотрицательные патогены, передающиеся аэрозольным путем. Они распространяются через охладительные системы и воду.

Очень редко при лабораторном обследовании биологического материала выявляются вирусы. Как правило, они вызывают грипп или респираторно-синцитиальную инфекцию. Когда иммунная защита ослабевает, происходит активизация цитомегаловирусов.

Независимо от видовой принадлежности возбудителей инфекции пневмония может быть спровоцирована такими факторами:

• хронические неспецифические заболевания легких;

• недостаточная двигательная активность;

• длительное пребывание в стационарной палате;

• самолечение антибиотиками и их бесконтрольный прием;

• возраст от 60 лет;

• недавно перенесенная хирургическая операция;

• потеря большого объема крови;

• пребывание в состоянии комы;

• курсовое лечение препаратами с иммунодепрессивным действием;

• инвазивные диагностические или терапевтические манипуляции, выполненные накануне.

Болезнетворные микроорганизмы и вирусы внедряются в бронхолегочную систему из полости рта, носа, глотки. Также они переносятся потоком крови из уже существующего в организме инфекционно-воспалительного очага.

Отдельно в пульмонологии рассматривают вентилятор-ассоциированную патологию, которая развивается на фоне длительной аппаратной легочной вентиляции. Особенно часто ее обнаруживают у пациентов после сложных хирургических операций и с тяжелой ожоговой болезнью.

ИВЛ-ассоциированная пневмония удлиняет госпитализацию, включая пребывание в реанимации, и ухудшает исход основного заболевания. Высокая смертность объясняется устойчивостью инфекционных возбудителей к лечению.

С аспирационным механизмом связано развитие патологии у пациентов с нарушениями кровообращения в головном мозге. Но это возможно только при условии искажения кашлевого либо глотательного рефлекса. Здесь выраженное воспаление возникает одновременно и из-за патогенных микроорганизмов, и из-за заброса в легкие агрессивной желудочной аспирационной жидкости.

Виды заболевания

Инфекционно-воспалительный процесс бывает ранним или поздним. В первом случае он формируется в течение пяти дней нахождения в стационарной палате. Чаще всего это связано с активизацией патогенов, которые и ранее обсеменяли слизистую респираторного тракта. Большинство из них не приобрело устойчивости к классическим антибактериальным средствам. Это положительно отражается на течении заболевания и обычно определяет благополучный исход.

Когда признаки поражения легких фиксируются после пятидневного пребывания в медицинском учреждении, диагностируют поздний патологический процесс. Он вызван микроорганизмами, которые присутствуют в палате (в воздухе или воде). Такие штаммы крайне заразны для человека, резистентны ко многим антибиотикам, даже очень мощным. В этой ситуации прогноз ухудшается.

В основе одной из классификаций лежит непосредственная причина внедрения возбудителей инфекции в организм. Заболевание бывает:

• ИВЛ-ассоциированным;

• постоперационным (застойным);

• аспирационным.

В чистой форме его диагностируют довольно редко. Намного чаще отмечается наслоение провоцирующих факторов, симптомов, последствий. В результате инфекция протекает тяжелее и может закончиться гибелью больного.

Особенности симптоматики

Клинические проявления болезни стерты, иногда своевременно распознать ее не представляется возможным. К тому же они могут маскироваться симптомами патологии, которая стала причиной госпитализации. Имеет значение и общее состояние здоровья.

Однако есть ряд признаков, подсказывающих курирующему врачу о начавшемся в легких воспалении:

• лихорадка, купированная недавно, внезапно возникает вновь;

• увеличивается объем отходящей при откашливании слизи, изменяются ее консистенция, окраска, запах;

• кашлевые приступы становятся более частыми и продолжительными;

• возникают болевые ощущения в груди.

Если состояние пациента очень тяжелое, он находится без сознания, врач ориентируется на высокую температуру, частый сердечный ритм, синюшность участков тела, низкое кровяное давление. Серьезное инфекционное поражение проявляется аритмией, гипотонией, чувством, что не хватает воздуха, обмороками, западением глаз, зябкостью рук и ног.

Диагностические мероприятия

Диагностикой и лечением патологии занимается врач-пульмонолог. При необходимости привлекается инфекционист и специалист, в ведении которого находится профильное заболевание пациента.

В ходе диагностики устанавливаются чувствительные и специфичные биомаркеры легочной инфекции. Помимо клинических критериев, оцениваются следующие:

• Рентгенологические. На полученных изображениях затенены легочные поля, визуализируются деструктивные очаги на инфильтрационных участках, присутствует плевральный выпот.

• Лабораторные. На то, что повреждена легочная паренхима, указывает наличие множества лейкоцитов. К дополнительным признакам относят растущие острофазовые параметры, обнаруженные во время биохимии крови.

• Культуральные. Изучается кровь, аспирационное трахейное извлечение и биоматериал, полученный бронхоальвеолярным лаважем. Забранные образцы высеиваются в питательные среды. Вид возбудителя и тяжесть инфекционного процесса определяются по форме и количеству образовавшихся колоний. Сразу выполняется исследование чувствительности патогенов к антибактериальным средствам.

• Биопсийные. Тонкой иглой берется биоптат из легочной полости для дальнейшего гистологического анализа. Метод инвазивен, способен усугубить дыхательную недостаточность и сердечно-сосудистые нарушения. Его применяют в исключительных случаях, когда другие исследования признаны малоинформативными.

Проведение таких диагностических мероприятий позволяет исключить заболевания со схожими симптомами.

Тактика лечения

Высокая летальность больных нозокомиальной пневмонией объясняется устойчивостью патогенов к антибиотикам и общим тяжелым состоянием. Пульмонологи не ждут, когда будут готовы результаты культурного исследования. Они сразу назначают препараты с антибактериальным действием. Их активные компоненты способны уничтожать большинство известных патогенных микроорганизмов.

Как только в лаборатории будет выявлен вид бактерий, терапевтическая схема корректируется. В нее включается антибиотик, максимально эффективный именно при такой этиологии воспаления. Наиболее часто лечение проводится средствами следующих рядов:

• цефалоспоринового;

• фторхинолонового;

• пенициллинового в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз;

• аминогликозидного.

Вначале практикуется внутривенное введение раствора. После достижения должного клинического ответа долечивание выполняется внутримышечными инъекциями либо капсулами, таблетками, суспензиями.

Антибиотикотерапия в целом длится от двух до трех недель. Она завершается после получения хороших результатов повторной лабораторной и инструментальной диагностики.

Системная антибиотикотерапия всегда дополняется другими препаратами и немедикаментозными методиками. Дыхательные пути регулярно санируются, стимулируется двигательная активность больного.

Если он не может вставать и ходить по больничному коридору, его просят часто менять положение тела. Это помогает избежать застойных явлений. Хорошо зарекомендовали себя лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Помимо антибиотиков, используются медикаменты других клинико-фармакологических групп:

• инфузионные растворы с дезинтоксикационным действием;

• симптоматические средства;

• бронхолитики;

• муколитики;

• отхаркивающие препараты;

• антипиретики;

• поливитамины;

• иммуностимуляторы.

Предупредить патологическое тромбообразование помогают лекарства на основе гепарина и компрессионное белье. Осложнением многих тяжелых соматических заболеваний, включая нозокомиальную пневмонию, становится желудочная стрессовая язва. С профилактическими целями назначаются блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, ингибиторы протонного насоса.

О прогнозе

Существует пять исходов внутрибольничного поражения легких. Это выздоровление, более благоприятное течение, низкая эффективность лечения, рецидивирование и смерть.

Каким будет итог, зависит от многих факторов, начиная от вида инфекционных возбудителей и заканчивая состоянием иммунной защиты организма. В любом случае ранняя диагностика и адекватная терапия значительно улучшают прогноз.

Профилактические меры

Нозокомиальная пневмония — одна из редчайших патологий. Сотрудники медицинского учреждения обязаны предупреждать ее развитие. Должный санитарно-гигиенический режим, контроль инфекционных больных, соблюдение правил асептики становятся лучшими превентивными мерами.

Имеет большое значение и постоперационный уход. Необходимо заставлять пациентов двигаться, не допускать застоя отделяемой слизи, регулярно обрабатывать ротоглотку местными антисептиками, систематически удалять трахеальную мокроту.