Гидроторакс

Гидроторакс представляет собой патологию, для которой присуще накапливание жидкости в плевре. На формирование синдрома указывают тяжесть в грудной клетке, нехватка воздуха при вдохе, синюшность кожи, плохая переносимость любой физической нагрузки. Для выставления диагноза проводят ультразвуковое исследование, рентгеноскопию, изучают биоптат. С целью улучшения самочувствия пациента доктор эвакуирует плевральный выпот, назначает диетическое питание, выполняет фармакотерапию или хирургическое лечение болезни-первопричины.

Общая информация

Гидроторакс также называют грудной водянкой. Частота ее появления не зависит от возраста. В развитии патологического процесса роль такого фактора, как половая принадлежность, окончательно не определена. Согласно медицинским наблюдениям, мужчины болеют чаще. Об этом синдроме говорят только в тех случаях, когда в серозной оболочке, выстилающей легкое, скапливается жидкость без гнойных, кровяных, лимфатических примесей.

Врачи не могут предсказать, осложнится ли имеющееся нарушение гидротораксом, но способны обнаружить последний на начальных этапах. За счет своевременной диагностики и адекватного лечения фармакологическими средствами получится справиться с ним без привлечения хирургов.

Важно учитывать, что речь идет не о самостоятельном заболевании, а об особом синдроме, свидетельствующем об осложненном течении той или иной патологии. Для выяснения причины его формирования требуется изучить жидкость, установить ее качественный и количественный состав.

Симптомы

На начальных этапах синдром часто протекает бессимптомно, становится случайной диагностической находкой. Его первые признаки возникают тогда, когда в плевре накапливается жидкость в большом количестве. На появление патологии обычно указывает присутствие следующей симптоматики:

• учащенного неглубокого дыхания;

• одышки при нагрузках и в состоянии покоя;

• повышенной утомляемости, упадка сил, общего недомогания;

• постоянных ноющих болей в области груди;

• тяжести в груди, ощущения давления;

• неспособности глубоко вздохнуть;

• отстающих дыхательных движений на фоне одностороннего поражения;

• выбухающих межреберных зон в той части грудной клетки, где скопилась жидкость (не в каждой клинической ситуации);

• сухого, непродуктивного кашля — без отхождения мокроты;

• головокружений.

Когда в роли фактора выступает сердечная недостаточность, набухают шейные вены и отекают ноги. Чтобы полноценно дышать и устранить дискомфорт в зоне сердца, человек засыпает со значительно приподнятой головой.

Причины и факторы

Патологическое состояние развивается при большом объеме транссудата/экссудата либо его слишком медленном выведении. Причин много, они разнообразны. Так, опасный для здоровья и жизни синдром может быть спровоцирован следующими заболеваниями:

• пневмонией;

• туберкулезом;

• снижением функциональной активности почек, связанным с гломерулонефритом, амилоидозом, коллагенозом, нефропатией;

• сердечной недостаточностью;

• патологиями печени с серьезными нарушениями ее деятельности;

• злокачественными опухолевыми процессами с метастазами в плевральной оболочке;

• полиорганной недостаточностью;

• тромболитическими нарушениями.

Отмечалось развитие гидроторакса на фоне лечения фармакологическими препаратами определенных групп, включая Амиодарон и Нитрофурантоин.

Особенности патогенеза

При нормальном состоянии здоровья жидкость в плевре находится в минимальных количествах. Благодаря ей легкое смещается в ходе дыхательного процесса. Когда транссудата/экссудата слишком много, то оно, напротив, ущемляется и не может плавно скользить. В результате расстраивается газообмен, формируется с целью компенсации дыхательная недостаточность. Это способствует лишь частичному насыщению тканей кислородом, которого недостаточно для поддержания работы всех систем жизнедеятельности. Жидкость в легком может накапливаться по двум причинам:

1. Уменьшается онкотическое давление из-за низкого белкового уровня.

2. Жидкость образуется непосредственно в легких, что характерно для травматических повреждений и соматических заболеваний.

В первом случае происходит накопление транссудата, во втором — экссудата. Ученые считают, что есть и другие патогенетические звенья, например, расстроившийся лимфатический дренаж с пропитыванием воспалительной жидкостью тканей брюшины.

Виды

Выделяют экссудативную и транссудативную болезнь в зависимости от состава жидкости. В первом случае в ней содержится белок в высоких концентрациях, во втором — в низких. С учетом причины возникновения патология бывает:

• воспалительной, ассоциированной с гнойно-воспалительными процессами в области груди, аутоиммунными воспалительными нарушениями, травматическими повреждениями;

• невоспалительной, которую спровоцировали нефротический синдром, почечная недостаточность, мальабсорбция либо расстройства лимфо- и кровотока.

В основе одной из классификаций лежит объем транссудата/экссудата. В соответствии с ней синдром может быть:

• малым — менее 0,5 л;

• средним — 0,5-1,5 л;

• большим — от 1,5 л;

• тотальным — с заполнением транссудатом большей части плевральной полости.

Выделяют также левостороннее, правостороннее и двустороннее заболевания. Такие систематизации помогают врачу быстрее выбрать лучшую терапевтическую тактику.

Потенциальные осложнения

Нередко давление на легкое приводит к расстройству кровотока, нехватке кислорода и питательных веществ. Тогда гидроторакс осложняется пневмонией и/или тромбоэмболией — закупоркой кровяным сгустком легочной артерии. Характеризуется такое развитие событий повышенной температурой, выраженным ощущением нехватки воздуха, постоянным приступообразным кашлем. Осложниться заболевание может и следующими патологическими состояниями:

• эмпиемой плевры — инфекционным воспалением плевральных листков с образованием гнойного экссудата;

• нестабильным сердечным ритмом из-за сместившегося средостения и снижения функциональной активности сердечно-сосудистого аппарата.

Течение синдрома часто осложняется выраженной дыхательной недостаточностью с одышкой, повышенным утомлением, сдавлением груди. Качество жизни пациента значительно снижается, ведь он вынужден отказаться от физической активности и находиться в том положении тела, в котором ему легче дышать.

Диагностика

Первичное обследование заключается в изучении жалоб, истории болезней, физикальном осмотре. Врач оценивает состояние грудной клетки, простукивает ее и просушивает дыхание. Он задает вопросы о времени появления первой симптоматики, ее возможной связи с каким-либо событием, изменениях в самочувствии человека за определенный промежуток времени. Чтобы подтвердить наличие или установить отсутствие синдрома, доктор назначает проведение инструментальной диагностики, в том числе:

• рентгенографического исследования;

• ультразвукового сканирования;

• компьютерной томографии.

Если полученные данные недостаточно информативны, то в ряде ситуаций выполняется торакоцентез. Плевральная полость дренируется, транссудат/экссудат извлекается аспирационной иглой и катетером. Процедура не только диагностическая, но и лечебная, позволяет улучшить состояние пациента.

Плевральный выпот направляется в лабораторию для анализа цвета, консистенции, наличия примесей. Обязательно проведение биохимического и цитологического исследований с целью выяснения причины развития патологии. При обнаружении опухолевых клеток дополнительно назначается позитронно-эмиссионная томография для установления степени тяжести злокачественного процесса.

Если у врача есть подозрение, что жидкость инфицирована, биоматериал высеивают в различные питательные среды. Это позволяет выяснить, какие патогенные или условно-патогенные микроорганизмы вызвали воспаление, подобрать препараты для антибиотикотерапии.

Лечебная тактика

Терапевтическая стратегия определена количеством транссудата/экссудата и происхождением синдрома. Проведение торакоцентеза пациентам с застойными явлениями в сердце практикуется только в тех случаях, когда объем жидкости — большой, либо использование лекарственных препаратов не дало ожидаемого результата.

При впервые диагностированном гидротораксе необходима пункция, если жидкости накопилось относительно немного. В остальных клинических ситуациях плевральную полость обычно дренируют за 24 часа. При недостаточном отхождении жидкости процедура продлевается до тех пор, пока легкое не очистится полностью. Биохимическое и цитологическое исследования повторяются для контроля эффективности назначенного лечения.

Пункции или дренированию предшествует местная анестезия. Применяются сильные анестетики, так как внешняя плевра снабжена болевыми рецепторами. Как правило, при грамотных манипуляциях дискомфортные ощущения возникают лишь на этапе прохождения иглы. Установка дренажа производится при ультразвуковой визуализации, чтобы предотвратить пневмоторакс, гемоторакс, кровотечение, травмирование печеночных, селезеночных, почечных тканей.

На фоне онкозаболеваний и метастатических поражений легкого часто наблюдаются рецидивы. Это связано с потерей белков и низким онкотическим давлением. Дренирование выполняется при наличии следующих оснований:

• неподтвержденного злокачественного процесса в легочной плевре и особой важности лабораторного анализа забранного транссудата/экссудата;

• возникшей дыхательной недостаточности второй или третьей степени тяжести, появлении одышки даже в покое, накоплении жидкости в большом объеме.

При онкозаболеваниях дренирование становится методом первого выбора, так как есть риск появления различных осложнений в ходе и после хирургического лечения. Может открыться кровотечение, повредиться паренхима, истечь воздух, развиться инфекционно-воспалительный процесс. При раке пациенты страдают иммунодефицитом, для них такие последствия смертельно опасны. Им осуществляют установку канального порта — специальной системы, у которой есть клапанный механизм. За счет него исключается поступление воздуха, жидкость постепенно отходит сама.

Пациентам с рецидивирующими гидротораксами, требующими частого плеврального дренирования, назначается проведение плевродеза — искусственного запаивания очищенной от патологической жидкости полости. В результате не только уменьшается ее объем, но и отмечается необратимое повреждение опухолевых клеток. Процедура может быть:

• биологической — с использованием крови;

• химической — с применением фармакологических средств;

• физической — с проведением аппаратной коагуляции;

• комбинированной.

Хирургическое лечение выполняется под общим наркозом, включает в себя установку эндобронхиальной трубки с целью вентиляции пораженного легкого.

Прогноз

На прогноз влияют разнообразные факторы, нередко определиться с ним у врача получается только в процессе терапии с учетом клинического ответа. Важные роли играют причина формирования синдрома, количество патологической жидкости, ее состав, наличие сопутствующих заболеваний. Если пациент своевременно обратился за медицинской помощью, его правильно лечат, онкозаболеваний не обнаружено, то исход — благополучный, человек полностью выздоравливает.

Прогноз у пациентов с рецидивирующим гидротораксом не столь благоприятен. Медицинское воздействие может потребовать много времени и усилий.

Профилактика

Так как гидроторакс является несамостоятельным заболеванием, эффективных профилактических программ не разработано. Необходимо своевременно лечить любые патологии, предрасполагающие к накоплению жидкости в плевральной полости. Так, проведение радикального хирургического вмешательства при злокачественном опухолевом процессе в печени помогает уменьшить вероятность гидроторакса. Особенно если была применена аргонолучевая коагуляция, а не просто использовался шовный материал.