Туберкулез

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое различными группами микобактерий. Встречается и у человека, и у животных. Обычно поражает дыхательную систему, но существуют и внелегочные формы заболевания.

Лечение туберкулеза длительное, но прогноз благоприятный. Область медицины, которая занимается его терапией, называется фтизиатрия, а врачи — фтизиатрами.

Что это такое

Туберкулез — хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, крайне редко — контактным.

Считается, что патогеном инфицировано до 30 % жителей Земли. Количество заболевших на 1000 жителей не изменяется, так как население планеты постоянно увеличивается. Большая часть инфицированных и больных в активной фазе — это обитатели африканского континента. Причиной является антисанитария, высокая плотность населения в городах.

В Европе, США инфицировано до 10 % населения. В развитых странах фиксируется рост числа инфицированных. Основная причина — использование иммуносупрессоров, которые показаны при лечении онкологических заболеваний и трансплантации органов, ВИЧ-инфекция.

В развивающихся странах средний возраст пациентов с туберкулезом составляет 18–24 года, в развитых это преимущественно пожилые люди.

Возбудитель

Возбудителями заболевания является группа микобактерий туберкулеза. При анализе мокроты чаще всего выделяют палочку Коха. Это актиномицеты, устойчивые к действию кислот, длительно сохраняются в окружающей среде и вне организма носителя. Погибают под действием УФ-излучения. Не выделяют токсические вещества.

Как передается

Источник инфекции — это больной человек в активной фазе заболевания. Патогенная флора выделяется с частичками мокроты, которые он откашливает. Путь инфицирования — воздушно-капельный, крайне редко — контактный. Такой пациент в активной фазе в течение года может заразить более десяти человек.

При закрытой форме туберкулеза инфицирование маловероятно. Исключение составляют близкие контакты с больным человеком. Кроме того, передача бактерий может происходить от инфицированных животных. Источником патогена является крупный рогатый скот, домашняя птица. Туберкулезные микобактерии передаются с молоком, яйцами. Не всегда контакт с патогеном закачивается болезнью. Для этого нужно воздействие на организм различных факторов, угнетающих иммунную систему человека.

Крайне редкий способ передачи — внутриутробный. Патоген передается из инфицированной плаценты во время родов от женщины, страдающей активной формой заболевания, к ребенку.

Виды патологии

В основу классификации положено место локализации патологического очага, выделение палочек Коха в окружающую среду. Существует два основных вида туберкулеза — это легочный и внелегочный.

По степени распространения микобактерий выделяют открытую форму туберкулеза и закрытую. В первом случае патогенная флора обнаруживается в мокроте, слюне, прочих биологических жидкостях. Пациент опасен для окружающих, микобактерии выделяются и передаются воздушно-капельным путем.

Во втором случае патогенная флора не выделяется, пациент не опасен для окружающих. Выявить причину заболевания довольно сложно.

Стадии развития

Заболевание протекает в трех стадиях. На первой (первичное инфицирование) в 95 % случаев она протекает бессимптомно, иногда происходит спонтанное выздоровление, пациент даже не подозревает о туберкулезе, считает его простудой.

После первичного инфицирования заболевание переходит в латентную стадию. Клинические симптомы проявляются у 5–10 % пациентов. При первичном инфицировании и в латентной стадии больные не опасны для окружающих, не являются распространителями микобактерий.

У здоровых людей риск перехода из латентной фазы в активную составляет 5–10 %. У 80 % пациентов первые симптомы появляются в течение следующих 2 лет, но этот процесс может затянуться на десятилетие.

При реактивации патогенной флоры начинается третья стадия активной инфекции. Это классическая форма заболевания с образованием мокроты, повышением температуры, кашлем и прочими симптомами. Пациент становится опасным для окружающих.

Факторы, провоцирующие переход из латентной стадии в активную:

• ВИЧ-инфекция — как правило, у пациентов, не получающих препараты антиретровирусной терапии;

• сахарный диабет;

• онкологические заболевания органов дыхательной системы;

• пациенты, пережившие резекцию желудка, операции по его уменьшению для снижения веса;

• ХПН, пациенты на гемодиализе;

• прием иммуносупрессоров;

• пациенты со значительной потерей веса за короткий промежуток времени.

Переход в активную фазу, скорость протекания и распространения инфекции зависит от состояния иммунитета пациента, его расовой принадлежности. Например, у североамериканских индейцев болезнь развивается быстрее, чем у потомков европейцев. Представители этой расы не обладают достаточным иммунитетом к возбудителю заболевания.

Симптомы

Симптоматика зависит от стадии заболевания, его вида. После первичного инфицирования может незначительно подняться температура, появляется слабость, кашель отсутствует. Пациент принимает это состояние за ОРЗ или ОРВИ.

Заболевание переходит в хроническую форму и может длительно протекать без симптомов. При снижении защитных функций организма появляются признаки интоксикации: повышается температура тела, развивается аритмия, снижается вес, пропадает аппетит, лицо заостряется, появляется лихорадочный румянец. Температура, как правило, субфебрильная, но держится длительно и не спадает самостоятельно.

Виды туберкулеза и их симптоматика

В крови у пациентов обнаруживается снижение уровня гемоглобина, воспаление лимфатических узлов. Часто в легких образуется первичный очаг, а прочие органы поражаются гематогенным путем.

Диагностика

Диагностика зависит от формы патологического процесса, первичного очага поражения. Заболевание является хроническим, оно может присутствовать в латентной форме и ничем себя не проявлять в течение нескольких лет. Поэтому большое значение имеют профилактические скрининги.

Методы диагностики туберкулеза:

1. Проба Манту у детей и ежегодная флюорография у взрослых, T-SPOT тест и квантиферон-тест как альтернативные методы исследования.

2. Рентген или КТ легких — это основной метод обследования пациента. Позволяет обнаружить первичные очаги, поражение других органов и систем.

3. Бакпосев мокроты, промывных вод бронхов, желудка для определения вида возбудителя, его реакции на антибактериальные препараты. Если патоген не обнаружен, то можно говорить о МКБ-отрицательной форме.

4. Биопсия — применяется в редких случаях для более детального исследования биологического материала. Чаще всего проводят забор отделяемого из лимфатических узлов, бронхов.

При внелегочной форме заболевания клинические анализы малоинформативны, но позволяют выявить очаги поражения, выбрать тактику лечения пациента.

Методы исследования внелегочных форм:

• реоэнцефалография, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга, люмбальная пункция при подозрении на туберкулезный менингит;

• УЗИ органов брюшной полости, консультация гастроэнтеролога — при подозрении на поражение ЖКТ;

• КТ позвоночника, артроскопия — при поражении суставов, позвоночника;

• УЗИ мочевыводящей системы, репродуктивных органов;

• консультации дерматолога, дерматоскопия — при поражении кожи;

• консультация офтальмолога, осмотр в офтальмоскоп — при поражении системы глаза.

Терапия

Лечение туберкулеза проводится комплексно. Обязательные компоненты — меры по изоляции пациента, антибиотикотерапия длительно. Дополнительно показано обследование лиц, контактирующих с пациентом. Как правило, это его ближайшие родственники, коллеги, одноклассники. Для них проводится курс профилактической терапии. Лечением туберкулеза у взрослых занимается профильный врач — фтизиатр.

Предупреждение инфицирования включает в себя следующие мероприятия:

• домашний режим;

• минимизация, желательно полное отсутствие контактов с новыми людьми;

• закрывать рот платком при кашле;

• ношение хирургической маски дома не требуется, исключение — при прохождении обследования в клинике.

Решение о госпитализации принимает врач. Он учитывает состояние пациента на момент постановки диагноза, его социальные условия. Как правило, при пребывании в стационаре повышается риск инфицирования устойчивыми к антибиотикам штаммами микобактерий.

Показания для лечения в инфекционной клинике:

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• социальные факторы;

• необходимость в дополнительном обследовании;

• невозможность полной изоляции от других людей.

Кроме того, госпитализация оправдана до тех пор, пока не будет получен качественный отклик на медикаментозную терапию. Изоляция прекращается после получения трех отрицательных мазков мокроты в течение 2 дней.

Пациентам, которые принимают подавляющие иммунитет препараты, во время лечения антибиотиками снижают дозу иммуносупрессоров до минимально эффективной. Если выявлена ВИЧ-инфекция, то показано назначение средств антиретровирусной терапии. Всем пациентам параллельно проводится лечение прочих сопутствующих патологий.

Лекарственная терапия

Для лечения больных туберкулезом показана медикаментозная терапия. Схема подбирается индивидуально. На начальном этапе назначают препараты первой линии. Их могут назначать одновременно или с перерывами в различных схемах. Некоторые из них безопасны для беременных, поэтому используются при лечении туберкулеза у этой категории пациентов. Продолжительность терапии — до 6 месяцев.

При их неэффективности назначают препараты второй линии. Для лечения высокоустойчивых штаммов микобактерий применяют препараты третьей линии в таблетированной форме. Это позволяет отказаться от инъекционного введения антибактериальных средств.

Режимы лечения туберкулеза легких

В настоящее время существует две схемы медикаментозного лечения. Первая состоит из интенсивной фазы терапии, которая длится 8 недель, и пролонгированной длительностью до 7 месяцев.

В 2021 году была предложена новая четырехмесячная схема лечения. Все препараты этой схемы выполнены в таблетированной форме, что позволяет отказаться от длительной госпитализации пациента.

Требования к использованию короткой схемы терапии:

• штамм должен быть чувствителен к препаратам, которые входят в схему лечения;

• пациент должен употреблять достаточно жирной пищи — это улучшает всасываемость активных компонентов лекарственных препаратов.

Единственный минус краткосрочной схемы — стоимость лекарственных средств выше, чем у классической терапии с длительностью до 9 месяцев.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение туберкулеза легких показано для дренирования каверны, удаления отмершей легочной ткани. Дополнительно операции назначают при длительном кровохаркании, бронхиальном стенозе. Методика, которая чаще всего применяется при хирургическом лечении, — это частичная резекция легкого в пределах пораженной ткани.

Питание при туберкулезе

Особенность диеты — это ее повышенная калорийность. Пациент должен получать минимум 3000 ккал в сутки. Ему назначается «стол № 11». Задача — помочь набрать вес, улучшить всасываемость некоторых лекарственных препаратов противотуберкулезной терапии, повысить сопротивляемость организма. Однако превышать калорийность в 3500 ккал в сутки не стоит.

Пищу принимают 5 раз в день: три основных приема и два перекуса. Предпочтение следует отдавать белковым продуктам, из которых 60 % должны быть животного происхождения.

Традиционно запрещены жирные соусы, маринады и острые блюда, алкоголь, энергетики, снеки и колбасы. Курение — полный отказ, даже после выздоровления. Майонез разрешен, но только если он сделан в домашних условиях из свежих продуктов.

Что можно употреблять в пищу:

• любые каши и макаронные изделия;

• молоко и продукты на его основе — особенно приветствуется творог, творожные запеканки;

• яйца, рыба, мясо;

• фрукты и овощи — много и разнообразно;

• натуральные масла: сливочное, растительное;

• орехи и сухофрукты, фруктовые пюре;

• разнообразные салаты из свежих и отварных овощей;

• чай, кофе, какао, натуральные соки и компоты.

На диете № 11 разрешено сладкое. Но не усердствуйте с тортами, лучше выбирайте пастилу, фруктовые смузи, зефир.

Лечится ли туберкулез полностью?

Туберкулез в настоящее время — это излечимое заболевание. Лечение длительное, с высокой медикаментозной нагрузкой, но при соблюдении схем терапии и высококалорийной диеты пациент полностью выздоравливает. После этого больной остается на диспансерном учете, регулярно проходит обследование. При ухудшении состояния проводится повторный курс лекарственной терапии. При отсутствии лечения смертность от туберкулеза составляет 50 %.

Что считать выздоровлением?

Продолжительность лечения, оценка состояния пациента проводится через два месяца после начала противотуберкулезной терапии. Критерии выздоровления:

• результаты мазков, проб, сделанных через два месяца после начала лечения;

• исчезновение очагов в легких по данным рентгеновского обследования.

Дополнительными (но не основными) признаками являются прекращение кашля, болей в груди, улучшение общего состояния, набор веса.

Если выявлены высокоустойчивые штаммы микобактерий, то лечение больных туберкулезом растягивается на срок от 1,5 до 2 лет. Но даже при полном выздоровлении туберкулиновая проба в течение длительного времени будет положительной. Кроме того, инфицирование может произойти повторно. Перенесенное заболевание не формирует устойчивый иммунитет к возбудителям туберкулеза.

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Степень утраты работоспособности зависит от тяжести поражения органов дыхательной системы, длительности лечения. Но даже при полном выздоровлении пациентам запрещено заниматься обучением детей, работать воспитателями в детском саду, в пищевой промышленности и коммунальных службах.

Прогноз ухудшается у пациентов с ВИЧ, сахарным диабетом, с выявленными в мазках высокоустойчивыми микобактериями.

Профилактика

Основной метод профилактики туберкулеза — это вакцинация. Ее проводят в роддоме в первые дни жизни ребенка при отсутствии противопоказаний. Далее ежегодно показан скрининг — пробы Манту. В 7 лет проводится ревакцинация.

В развитых странах эта прививка исключена из обязательной вакцинации. Ее делают только тем, кто проживает в эпидемически неблагоприятных районах, или лицам, которые выезжают в такие регионы.

Взрослые должны один раз в год проходить флюорографию или рентгенографию легких. При доказанном контакте с носителем инфекции показано наблюдение у фтизиатра, профилактическое лечение. Это требование относится и к родственникам пациента и к его коллегам. Если он работал в детском коллективе, то прием противотуберкулезных препаратов показан и его воспитанникам.

В настоящее время туберкулез перестал быть болезнью бедняков и асоциальных личностей. Это бактериальная инфекция, с которой любой человек контактирует ежедневно. Поэтому следует исключить факторы, способствующие ухудшению иммунитета, правильно питаться и раз в год проходить флюорографию.