Малярия

Малярия — это инфекционное заболевание, которое представляет собой серьезную угрозу для жизни пациента. Возбудителем заболевания являются паразитические одноклеточные организмы рода Plasmodium, а переносчиками инфекционных агентов — некоторые виды москитов, принадлежащие к роду Anopheles. В теле насекомого паразиты размножаются и активизируют свою деятельность. При укусе они попадают в системный кровоток и переносятся в гепатоциты (клетки печени). От человека к человеку малярия не передается.

Обратите внимание: согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году было зафиксировано свыше 600 тыс. смертей от малярии. Большая часть инфицированных и погибших — жители африканского континента. Неблагополучными по распространенности данной патологии считаются более ста стран Африки, Юго-Восточной Азии и Америки.

Опасность для человека представляют пять видов плазмодиев. Уровень заболеваемости зависит, в том числе от климатических условий. Малярийные москиты встречаются преимущественно в регионах с жарким климатом.

Пути передачи малярийных плазмодиев:

• от москита человеку;

• гемотрансфузионный;

• трансплацентарный;

• контаминированный.

Малярийные комары крупнее и темнее привычных для россиян москитов рода “Кулекс” или “Аэдес”. У них присутствуют характерные белые полоски на конечностях. Укус такого насекомого довольно болезненный. На коже в зоне поражения образуется сильно зудящий отек.

Важно: на территории Российской Федерации каждое лето выявляются завозные случаи малярии. В жаркую погоду могут появляться и местные очаги.

Вероятность инфицирования и тяжелого течения заболевания наиболее высока среди детей младше 5 лет, беременных женщин и пациентов со вторичным иммунодефицитом (в частности, ВИЧ-инфицированных). В неблагополучных по распространенности малярии местностях у взрослых формируется частичный иммунитет, что снижает риск тяжелого течения с летальным исходом.

Развитие паразита

Плазмодии проходят два этапа развития — спорогонию и шизогонию. Спорогония — это неоднократное деление ооцисты с появлением спорозоитов в теле промежуточного хозяина. Шизогония (т. е. бесполое размножение) происходит уже в человеческих тканях.

Продолжительность шизогонии составляет от одной до двух недель. Она протекает в гепатоцитах и завершается попаданием паразитов в кровь. Инкубационный период длится на протяжении всего процесса тканевой шизогонии. В этой фазе у инфицированного отсутствует характерная симптоматика.

Затем паразиты проникают в красные кровяные тельца, и развивается т. н. эритроцитарная шизогония. Переполненные возбудителями эритроциты разрываются, и в кровь попадают токсины, определяющие клинические проявления заболевания. Массовый распад эритроцитов вызывает нарушения микроциркуляции. У пациента появляются признаки гемолитической анемии. Не исключено и развитие шокового состояния.

Классификация малярии

Инфекционное заболевание различают по этиологическим факторам (виду паразита), выраженности симптоматики, тяжести течения и резистентности (устойчивости) к противомалярийным фармакологическим средствам.

По виду возбудителя выделяются:

1. вызванная P. ovale (ovale-малярия);

2. vivax-малярия, трехдневная малярия;

3. тропическая малярия (обусловленная P. falciparum);

4. четырехдневная малярия, вызванная P. malariae;

5. малярия-микст.

По наличию симптоматики различают типичную малярию и бессимптомное носительство возбудителя. По степени тяжести малярия может быть легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой. По реакции на противомалярийные препараты заболевание бывает резистентным и не резистентным.

Клинические проявления

Заболевание начинается остро, с ярко выраженным лихорадочным синдромом. У пациента чередуются резкая гипертермия и падение температуры. Человек жалуется на общее недомогание, быстрое утомление, мышечную слабость и цефалгию умеренной интенсивности.

По мере прогрессирования патологии присоединяются следующие симптомы:

• неврологические нарушения;

• диспепсические расстройства;

• кашель;

• миалгия и артралгия (боли в мышцах и суставах);

• сухость слизистых оболочек ротовой полости;

• тошнота и рвота;

• кишечные расстройства (диарея);

• анемия (малокровие).

У многих пациентов на фоне лихорадки появляются судороги.

Типичная симптоматика, как правило, развивается на второй-третьей неделе после укуса (7-15 день). У некоторых пациентов малярия манифестирует через больший промежуток времени — от 5 месяцев до 1 года. Длительный инкубационный период возможен при попадании в кровь P. ovale и P. vivax, которые долго накапливаются в гепатоцитах. Предотвратить манифестацию позволяет превентивная системная фармакотерапия.

У детей развивается метаболический ацидоз, вызывающий дыхательную недостаточность, а также симметричная энцефалопатия (церебральная малярия) с развитием коматозного состояния.

Диагностика

Безусловным показанием для немедленного обследования на малярию являются озноб и лихорадочный синдром после возвращения из эндемичного района. К обязательным методам диагностики относятся общеклинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. Дополнительно проводится трансабдоминальное УЗ-исследование брюшной полости для оценки состояния почек, печени и селезенки.

Иммунологические методы служат для выявления антител к возбудителю или непосредственного обнаружения плазмодий. Чаще всего применяется иммунофлюоресценция мазка или широкой капли крови. Серологический метод базируется на обнаружении иммунокомплексов антиген-антитело для верификации предварительного диагноза. Если имеют место антитела к плазмодию, присутствует и сам паразит.

На ранних стадиях развития малярии отмечаются анемия и снижение количества тромбоцитов. Гематокрит понижен, но в лейкоцитарной формуле нет клинически значимых изменений.

Диагностика и контроль динамики состояния пациента находятся в компетенции врача-инфекциониста. Однажды перенесшие малярию люди состоят на диспансерном учете не менее двух лет. Они регулярно проходят обследование не предмет бессимптомного носительства возбудителей «болотной лихорадки». Помощь врачей смежных специализаций (в частности, невролога) может потребоваться при осложнениях.

Лечение

Подозрение на малярию и подтвержденный диагноз — это безусловные показания для немедленной госпитализации пациента. Лечение специфическими противомалярийными средствами проводится в стационаре под постоянным и строгим контролем врача-инфекциониста. Если терапия не была начата в первые сутки после появления симптомов, повышается вероятность тяжелого течения малярии и летального исхода.

Этиотропная терапия предполагает введение специальных противомалярийных средств (Хинин, Хлорохин, Делагил, Иммард и т. д.), купирующих приступы и уничтожающих шизонты в крови. Дополнительно проводится патогенетическое и симптоматическое лечение, подразумевающее борьбу с интоксикацией, гипоксией и отеками, а также восстановление нормальной микроциркуляции.

Для борьбы с интоксикацией показаны гемодиализ и гемосорбция, а кислородное голодание тканей предотвращает оксигенотерапия. Для инфузионной терапии используются сложносолевые, коллоидные и кристаллоидные растворы. При необходимости пациенту проводится гемотрансфузия — переливание эритроцитарной массы и плазмы. В случае развития осложнений назначается гормонотерапия, в рамках которой пациенту вводятся глюкокортикостероидные средства.

Осложнения

В отсутствие ранней диагностики и немедленно начатого комплексного лечения возможны тяжелые осложнения.

К ним относятся:

• малярийный алгид (шок инфекционно-токсического генеза с выраженной артериальной гипотензией);

• малярийная кома;

• острая дисфункция почек;

• отек легких с дыхательной недостаточностью;

• ДВС-синдром;

• разрыв селезенки.

Важно: для малярийного алгида типичны аритмия, падение АД, бледность кожи и холодный пот. Разрыв селезенки сопровождается кинжальной болью в левом подреберье, побледнением и тахикардией.

Профилактика

К основным мерам по профилактике патологии относятся мероприятия, нацеленные на борьбу с малярийными москитами. Гардероб и жилые помещения в эндемичных районах подлежат обработке инсектицидами. Для защиты от укусов в жилых домах и на улицах распыляются синтетические или натуральные репелленты.

Обратите внимание: комары не переносят запах помидоров, базилика, валерианы, аниса и кедра. Если 1-2 капли эфирных масел этих культур добавить в обычное растительное масло, получится отличный натуральный репеллент.

Для предотвращения заражения и тяжелых осложнений лицам, собирающимся посетить эндемичные районы, требуется химиопрофилактика. Специфические препараты принимают до командировки, во время пребывания в тропиках и после возвращения. Вещество и схему его приема подбирает врач-инфекционист.

К профилактическим мероприятиям относятся:

• распыление инсектицидов;

• установка мелкоячеистых сеток на балконы и окна;

• обработка одежды и инструментов;

• применение репеллентов;

• ношение одежды с длинным рукавом (что особенно важно при активизации москитов в ночное время).

Эффективными инсектицидными средствами являются перметрин и пиретрум. Для обработки жилищ они используются в форме спреев длительного действия. Эти вещества нужно нанести и на оконную сетку. Перметрин 0,5%, которым обрабатывают одежду, отпугивает москитов даже после нескольких стирок. Кожу лучше обрабатывать 25-35% раствором диэтилтолуамида.

После возвращения из региона с высокой заболеваемостью рекомендуется обращать особое внимание на самочувствие. Даже при незначительном повышении температуры и легком недомогании нужно срочно прийти на обследование, получив направление инфекциониста.

Проживающие в эндемичных районах дети и беременные женщины должны пройти интермиттирующую терапию. Она предполагает ежегодное троекратное введение сульфадоксина-пириметамина.

Малярия относится к заболеваниям, при которых особенно важны иммунопрофилактика и ранняя диагностика. Своевременно начатая комплексная терапия в условиях стационара сводит вероятность летального исхода практически к нулю.

Автор

Белик Любовь Анатольевна

инфекционист, гастроэнтеролог

Стаж 19 лет