Диабетическая стопа
Синдром диабетической стопы — осложнение сахарного диабета, сопровождающееся разрушением и изъязвлением мягких тканей с присоединением инфекции. Патогенез — гибель нервных клеток и нарушение циркуляции крови. Синдром развивается медленно, его симптомы не проявляются сразу, как только концентрация глюкозы в крови поднимется выше допустимого значения 8 ммоль/л. Повреждения стоп у диабетиков диагностируют в 5–15 % случаев. Иногда именно диабетическая стопа оказывается первым симптомом диабета.
Основные причины появления язв при синдроме диабетической стопы
Усугубляют патологию следующие факторы:
-
Неудобная, тесная обувь. Из-за нее возрастает нагрузка на суставы, кожа натирается, мягкие ткани пережимаются, возникает локальная ишемия, затем некроз. Проблему при диабете могут усугубить даже стоптавшиеся каблуки, бугры на подошве, намокшая стелька, ношение обуви не в соответствии с погодой и сезоном года.
-
Утолщение эпидермиса — поверхностного слоя кожи. Этот процесс обусловлен нарушением кожного метаболизма. Под мозолями ухудшается циркуляция крови и лимфы, что провоцирует ишемию и некроз.
-
Избыточный вес. Из-за него нагрузка на суставы повышается. Тяжелее всего приходится тканям в области подошвы.
-
Травмы.
-
Поражение патогенными микроорганизмами. Из-за этого кожа воспаляется, а на фоне ишемии и поверхностных травм выше риск гангрены.
-
Стеноз. Когда крупные артерии сужаются или даже закупориваются, нарушается циркуляция крови в стопах, ишемический синдром усиливается, гангрена становится неизбежной.
Нередко язвы и некротические процессы при синдроме диабетической стопы возникают под влиянием сразу нескольких перечисленных причин.
Симптомы диабетической стопы
Ожидать патологических изменений в состоянии стоп нужно не с того времени, как врач диагностирует диабет, а сразу после появления первых симптомов основного заболевания.
Признаки диабетической стопы:
-
отечность, онемение, покалывание в стопах;
-
изменение цвета кожи — потемнение или обретение синюшного оттенка;
-
истончение, сухость, шелушение кожи;
-
выпадение волос на ногах до уровня колен;
-
понижение или повышение температуры нижней части ног;
-
избыточное потоотделение в области стоп;
-
изменение ногтей — утолщение, отслаивание, бугристость, неестественный цвет;
-
образование гематом под ногтями;
-
деформация формы стоп;
-
снижение тактильной восприимчивости стоп, слабая чувствительность к боли;
-
медленное заживление мелких травм с оставлением темных рубцов;
-
боль в области стопы, не проходящая даже в состоянии покоя;
-
образование долго не заживающих трофических язв — наиболее подвержены им пальцы и подошва в области плюсно-фаланговых суставов.
Патогенез
Из-за пониженного синтеза инсулина повышается концентрация глюкозы в крови. Это состояние называется гипергликемией. Она негативно сказывается на состоянии сосудов: на их стенках накапливаются компоненты иммунной системы, мембраны отекают, сужается просвет. Нарушается циркуляция крови в капиллярах, ткани получают меньше кислорода и питательных веществ. В результате нарушаются метаболические процессы, образуются мелкие тромбы.
Из-за дефицита кислорода замедляется клеточное деление. Клетки разрушаются. Нервные окончания утрачивают нормальную восприимчивость. Начинается ишемия, приводящая к образованию трофических язв. Перечисленные процессы в мягких тканях стопы в итоге становятся причиной того, что кожа легко повреждается даже при незначительном воздействии, а малейшее повреждение эпидермиса требует много времени на заживление.
Усугубляющим фактором может стать присоединенная инфекция. Она провоцирует некротический процесс, приводящий к гангрене.
Виды и стадии диабетической стопы
Существует несколько классификаций диабетической стопы.
Классификация Международного симпозиума
Впервые Международный симпозиум, на котором рассматривали проблемы диабетической стопы, состоялся в Нидерландах в 1991 году. Тогда утвердили самую используемую в медицине классификацию синдрома диабетической стопы. Патологию разделили на три вида, исходя из основных процессов изменения тканей:
-
Нейропатическая инфицированная стопа. Возникает при длительном протекании диабета. Осложнения возникают через продолжительное время. Боль отсутствует. Кожа сохраняет естественный цвет и здоровую температуру. Тактильная восприимчивость тканей снижается. Пульс в области поражения прощупывается.
-
Ишемическая гангренозная стопа. Патология сопровождается интенсивной болью. Кожа холодеет, бледнеет. Сохраняется тактильная восприимчивость. Патологии сопутствуют атеросклероз и гипертония.
-
Смешанный вид, сочетающий разные признаки.
Классификация Вагнера
Она определяет стадии диабетической стопы по характеру и выраженности разрушения тканей:
-
0 — вовлеченность суставов и костей стопы в патологический процесс;
-
I — образование язв;
-
II — обширное изъязвление, достигающее костных тканей;
-
III — абсцесс и остеомиелит;
-
IV — гангрена, затрагивающая пальцы;
-
V — гангрена, распространившаяся на всю стопу, захватившая голень.
Система Техасского университета
Ее разработали во второй половине 1990-х годов. Система подразумевает определение стадии язвы по обширности ее распространения, присоединению инфекции и степени риска ампутации нижней конечности.
|
степень |
0 |
I |
II |
III |
|
А |
полная эпителизация язвенных образований |
поверхностное изъязвление без захвата костей и суставов |
изъязвление захватывает сухожилия и суставы |
захвачены кости |
|
В |
полная эпителизация язвенных образований с признаками инфекционного поражения |
поверхностное изъязвление без захвата костей и суставов с признаками инфицирования |
захват суставов и сухожилий с инфицированием |
захват костных тканей с присоединением инфекции |
|
С |
полная эпителизация язвенного процесса на фоне ишемии |
поверхностное изъязвление без поражения костей и суставов с ишемией |
изъязвление захватывает сухожилия и суставы на фоне ишемии |
поражена костная ткань на фоне ишемии |
|
D |
полная эпителизация язвенного процесса с признаками инфекционного поражения и ишемией |
поверхностное изъязвление без захвата костей и суставов с инфицированием и ишемией |
изъязвление захватывает сухожилия и суставы с присоединением инфекции и ишемией |
поражена костная ткань с присоединением инфекции на фоне ишемии |
Степени тяжести протекания инфекционного процесса
Выделяют четыре степени инфицирования:
-
Инфицирование отсутствует, это подтверждают лабораторные анализы.
-
Легкая степень. Выявлено больше двух симптомов воспаления: отечность, боль, локальное повышение температуры, выделение гноя, инфильтрация. Воспалительный процесс локализован в пределах 2 см вокруг язвенного очага. Системных патологических изменений и локальных осложнений нет.
-
Средняя степень. Воспалительный процесс проявляется аналогично легкой степени при корректированной концентрации глюкозы в крови. Системных патологических изменений нет. Отечность и повышение температуры отмечаются на расстоянии более 2 см от язвенного очага. Типичные проявления: воспаление лимфатических сосудов, инфицирование подфасциального слоя, обширный абсцесс, гангрена пальцев.
-
Тяжелая степень. Инфицирование протекает на фоне серьезного нарушения метаболизма с затруднительной стабилизацией содержания глюкозы. Отмечаются признаки интоксикации: лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия, повышение в крови лейкоцитов, мочевины и креатинина, смещение кислотно-щелочного баланса в сторону кислотности.
Осложнения диабетической стопы
Особенно опасен патологический процесс при наличии в крупных и мелких артериях атеросклеротических бляшек. В этом случае он протекает тяжело.
Изменения происходят в большеберцовых сосудах и в тыльной артерии. Чтобы возник некроз и сформировались язвы, не требуется даже механическое повреждение. Это обусловлено тем, что в капилляры стопы через крупные артерии поступает недостаточно крови. Существенное нарушение циркуляции вызывает некроз как в коже, так и в мышечных тканях. Итогом становится гангрена. В большинстве случаев она влажная, то есть ткани распадаются путем гниения.
Тактильная восприимчивость снижается настолько, что пациент не чувствует мелкие травмы и раздражения. Язва может развиваться под мозолью на подошве, но человек о ней не будет подозревать. В глубину трофическая язва достигает костей.
Осложненный синдром диабетической стопы может привести к печальному итогу — ампутации конечности. Но самый страшный исход — смерть из-за начавшегося сепсиса.
Диагностика
Врач выявляет синдром диабетической стопы при первичном осмотре, визуальная диагностика не вызывает затруднений. Необходимо дифференцировать ишемический вид диабетической стопы от нейропатического. Главный признак нейропатической формы — неболезненный очаг поражения.
Также нужно дифференцировать нарушения чувствительности: от ощущения покалывания и онемения до полной потери тактильной восприимчивости. Для этого применяют градуированный камертон по Рюдель-Сейферу для определения восприимчивости к вибрации, а также биотензиометр.
В ходе дуплексного сканирования сосудов врач выявляет утолщение артериальных стенок и отложение на них солей кальция (артериосклероз Менкеберга), а также измененную скорость тока крови.
Лечение диабетической стопы
С диабетической стопой обычно обращаются к хирургу или эндокринологу, но может понадобиться помощь травматолога, дерматолога, невролога, ортопеда. Терапия при синдроме диабетической стопы комплексная. Самолечение недопустимо, это чревато усугублением патологии и последующей ампутацией конечности.
На первом этапе нужна максимальная разгрузка больной конечности. С этой целью применяют разгрузочный башмак, иммобилизирующую повязку, костыли. Если развилась гангрена, поражены кости пятки и голеностопа, необходимо ношение ортеза.
При недостаточной коррекции содержания глюкозы в крови сохраняется активное инфицирование язвенной области, а усугубление воспаления провоцирует дальнейшее повышение глюкозы. Получается замкнутый круг. Контролировать показатели крови проще в стационаре. Поэтому при выявлении синдрома диабетической стопы пациентов в большинстве случаев кладут в хирургическое отделение.
Госпитализация показана при:
-
проявлениях интоксикации на фоне инфицирования;
-
присутствии быстро распространяющейся инфекции, из-за которой некроз прогрессирует;
-
необходимости корректировать уровень глюкозы;
-
ишемических проявлениях;
-
показанном хирургическом вмешательстве;
-
невозможности в домашних условиях соблюдать врачебные предписания.
Медикаментозная терапия
При синдроме диабетической стопы назначают препараты разных групп:
-
инсулин;
-
ангиопротекторы;
-
антиагреганты;
-
противосудорожные средства;
-
антибиотики;
-
препараты для поддержания метаболизма, витаминные комплексы.
Эффективность медикаментозного лечения диабетической стопы составляет примерно 80 % при нетяжелом течении патологии, и 60–70 %, если заболевание протекает с осложнениями.
Хирургическое лечение
Операцию назначают, если:
-
есть риск распространения инфекции и некроза от стопы на проксимальные участки нижних конечностей из-за неэффективности медикаментозного лечения;
-
положительный результат ограничен сухой гангреной пальцев или с частичным захватом стопы.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры назначают индивидуально и с ограничениями. В большинстве случаев их применяют в период реабилитации после хирургического вмешательства. Физиотерапия позволяет нормализовать метаболизм и уровень инсулина, снизить содержание глюкозы в крови и действие инсулиновых антагонистов, стимулировать кровообращение, ослабить боли.
Применяемые методы:
-
магнитотерапия;
-
светолечение;
-
амплипульстерапия;
-
УВЧ;
-
фонофорез.
Также пациент должен соблюдать лечебную диету, делать гимнастику, правильно ухаживать за стопами.
Прогноз и профилактика
Для профилактики синдрома диабетической стопы пациентам нужно:
-
не запускать лечение основного заболевания;
-
контролировать глюкозу в крови;
-
носить ортопедическую обувь;
-
не трогать мозоли;
-
избегать перегрева и переохлаждения ног;
-
отказаться от сигарет и других вредных привычек;
-
каждый день осматривать стопы на предмет мелких травм, раздражения.
Прогноз неблагоприятный, если кровоток в стопе сильно нарушен, начались системные изменения, инфекция распространилась на проксимальные участки нижней конечности, заболевание осложнилось остеомиелитом, гангреной.
Диабетическая стопа рецидивирует в 30 % случаев, причем чаще всего при остеомиелите. Свыше 65 % ампутаций связано с осложнениями синдрома диабетической стопы. Только при своевременной и грамотной терапии удается сохранить не менее 80 % нижней конечности.
Благодаря оптимизированным диагностическим и профилактическим мерам, количество ампутаций в текущем десятилетии сократилось почти наполовину. Смертельные исходы после хирургического вмешательства все еще составляют около 25 %.
Врачи - дерматологи 24
Показать всех
дерматолог, трихолог, миколог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 15 лет Отзывы (1)
-
-
-
- ДМС
дерматолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 15 лет Отзывы (1)
-
- ДМС
дерматолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 14 лет Отзывы (1)
-
-
-
- ДМС
дерматолог, косметолог, трихолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 17 лет
-
-
- ДМС
косметолог, дерматолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 6 лет Отзывы (3)
-
-
-
- ДМС
дерматолог, трихолог, косметолог, подолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 26 лет Отзывы (7)
-
-
- ДМС
дерматолог, косметолог, трихолог, миколог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 30 лет Отзывы (3)
-
-
дерматолог, косметолог, трихолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 23 лет Отзывы (3)
-
-
косметолог, трихолог, дерматолог, миколог, подолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 32 лет Отзывы (1)
-
-
косметолог, дерматолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 6 лет Отзывы (4)
-
- ДМС
косметолог, дерматолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 6 лет Отзывы (6)
-
- ДМС
дерматолог, косметолог, дерматолог-онколог
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 22 лет Отзывы (33)
-
-
дерматолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 4 лет Отзывы (9)
-
-
- ДМС
трихолог, дерматолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 21 лет Отзывы (4)
-
-
-
дерматолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 29 лет Отзывы (11)
-
-
-
косметолог, дерматолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 36 лет Отзывы (10)
-
-
- ДМС
дерматолог, косметолог, трихолог
Кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 28 лет Отзывы (12)
-
-
дерматолог, косметолог, трихолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 9 лет Отзывы (19)
-
-
-
дерматолог, косметолог, трихолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 16 лет Отзывы (11)
-
-
-
- ДМС
дерматолог, трихолог, косметолог
Стоимостьприема: 3 600 ₽ Стаж 23 лет Отзывы (4)
-
-
- ДМС
дерматолог, трихолог, косметолог
Врач высшей категории Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 32 лет Отзывы (5)
-
-
-
- ДМС
дерматолог, косметолог, трихолог, миколог, подолог
Стоимостьприема: 4 200 ₽ Стаж 13 лет Отзывы (17)
-
-
-
- ДМС
косметолог, дерматолог, миколог
Кандидат медицинских наук Стоимостьприема: 3 800 ₽ Стаж 13 лет Отзывы (1)
-
дерматолог, косметолог, трихолог
Стоимостьприема: 3 200 ₽ Стаж 26 лет Отзывы (1)
-
-
- ДМС
Отзывы
-
Очень редко когда можно встретить такого врача, который действительно на своем месте, пришла с проблемой с волосами, доктор осмотрел, дал рекомендации, не стал назначать ничего лишнего, все четко и по делу. Назначил только то, что действительно нужно при моей проблеме, а главное вернул надежду что все будет хорошо!
-
Была на приеме у врача-трихолога Ковалевской Ольги Владимировны. Очень благодарна ей за внимание и компетентность. Врач квалифицированно объяснила план лечения.
-
Пришла к Евгению Петровичу с тяжелой степенью акне, избавление от которого обычно занимает не меньше года. Начала лечение от доктора, и улучшения были уже спустя месяц! Евгений Петрович дал направление на необходимые анализы перед тем, как назначать лечение, развеял все страхи и сказал, что гарантирует хороший результат. Я обошла немало дерматологов со своей проблемной кожей и могу сказать, что Евгений Петрович — это тот врач, которому вы можете полностью доверять!
-
Другие статьи
Скоро мы с вами свяжемся