Грыжа желудка

Грыжа желудка представляет собой патологическое состояние, при котором органы, находящиеся под диафрагмой, перемещаются внутрь грудной полости. Помимо гастрита и язвенной болезни, грыжа желудка стала диагностироваться все чаще. Это заболевание вызывает не только неприятные клинические симптомы, но и серьезные осложнения, которые могут угрожать жизни пациента. Болезнь рассматривается как патологическое состояние, эффективным лечением которого является оперативное вмешательство, так как заболевание сопровождается изменением структуры диафрагмы, растяжением мышц и расширением просвета в диафрагме, которые можно устранить только при помощи операции, а также предотвратить развитие рецидивов.

Патогенез

Нижний отдел пищевода, точнее, место, где он переходит в желудок, известное как кардия, выполняет важную роль обратного клапана между желудком и пищеводом. Благодаря ей пища попадает в желудок и затем там удерживается.

Условно выделяют два типа кардии: анатомическую и функциональную. Первое заметное изменение происходит только после внимательного осмотра желудка с его внутренней стороны, особенно в области кардии. Переход от пищевода к желудку постепенно перетекает по его изгибу. Обычно, когда говорят о функциональной кардии, имеют в виду сегмент нижней части пищевода, который регулируется окружающими его кольцевыми мышцами. Медицинские специалисты утверждают, что мышечная оболочка пищевода у человека не утолщается в области перехода в желудок, и поэтому ее нельзя назвать кардиальным сфинктером. Несмотря на это, давление в зоне перехода между пищеводом и желудком значительно превышает давление в верхней части пищевода, что подтверждает идею о функциональной кардии.

Несмотря на множество исследований, посвященных данной проблеме, до сих пор остается неясным, каким образом функционирует механизм закрывания кардиального затвора. Медицинские специалисты выделяют следующие факторы, которые могут обеспечивать его закрытие:

• внутренний сфинктер пищевода;
• мышечное образование диафрагмы, сжимающее пищевод;
• сетчатая структура слизистой оболочки области кардии, препятствующая обратному попаданию желудочного содержимого в пищевод;
• диафрагмальная зона сдавливания;
• пищевод внутри брюшной полости;
• кольцевая мышца желудка.

Значение каждого из этих “затворов” может сильно варьироваться. В зависимости от конкретных обстоятельств, каждый из них может стать доминирующим элементом.

В сфере клинической медицины, понятие "недостаточность кардии" приобретает более обширное значение. Оно относится к состояниям, при которых наблюдается повышенное давление в брюшной полости и сниженное давление в грудной полости.

Не вдаваясь в мельчайшие патофизиологические детали, связанные с каждым из этих факторов, которые влияют на механизм запирания кардии, давайте рассмотрим ситуации, в которых возникает увеличение градиента давления в системе "пищевод - желудок". Другими словами, какие факторы лежат в основе развития гастроэзофагеального рефлюкса? Единственным естественным процессом, который воздействует на эту разницу в давлении, является акт дыхания. Когда человек стоит и делает нормальный вдох, давление в брюшной полости превышает давление в грудной полости на 18 миллиметров ртутного столба. Если делается глубокий принудительный вдох, разница в давлении достигает 70 миллиметров ртутного столба и более. В данном случае слабый нижний пищеводный сфинктер не может эффективно компенсировать значительную разницу в давлении, поэтому главную роль играет диафрагма. Во время вдоха диафрагма сжимает пищевод, что подтверждается анализом эзофаготонограмм. Дыхательные волны наиболее выражены в области нижнего пищевода. Углубление дыхания сопровождается увеличением амплитуды этих волн.

Анатомические особенности местоположения перехода пищевода в желудок, включая кардиальный сфинктер внутри брюшной полости, играют важную роль в поддержании нормальной функции кардии. Во время вдоха давление под диафрагмой, где находится пищевод, увеличивается, в то время как при выдохе оно уменьшается. Иными словами, давление в нижнем пищеводном сфинктере во время вдоха превышает давление при выдохе.

Взаимодействие между диафрагмальным зажимом и кардиальным сфинктером способствует усилению механизма защиты от гастроэзофагеального рефлюкса, и именно этот барьер подвергается нарушению в случае грыжи, в первую очередь. Как уже отмечалось, в таких ситуациях наблюдается расширение диафрагмального кольца, что приводит к резкому снижению эффективности механизма сдавливания во время вдоха. Кроме того, у пациентов с грыжами в области диафрагмы кардиальный сфинктер перемещается вверх, в направлении грудной полости, где он подвергается воздействию отрицательного давления внутри грудной полости, особенно во время вдоха. В этот момент диафрагмальные мышцы сжимают не только абдоминальный отдел пищевода (который также смещен вверх), но и сам грыжевой мешок, содержимое которого выдавливается в полость пищевода.

Значимость акта дыхания в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса проявляется наглядно при рентгенологическом исследовании пациентов, страдающих грыжами желудка. В процессе обследования таких больных, находящихся в горизонтальном положении, обнаруживается рефлюкс только в момент вдоха.

Появление кашля, чихания и резкого напряжения сопровождается резким увеличением давления внутри брюшной полости и, в меньшей степени, внутри грудной полости. У здоровых людей уровень давления в этих ситуациях регулируется одним и тем же механизмом, а именно - диафрагмальными мышцами и нижним пищеводным сфинктером. В случае нарушения функции этого механизма из-за вышеупомянутых факторов может возникнуть явление рефлюкса. Таким образом, можно объяснить частое возникновение рефлюкса у людей, страдающих различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких и имеющих грыжи в области диафрагмы.

Ситуации, при которых происходит значительное отклонение туловища назад и поднятие прямых ног в положении лежа (например, занятия художественной гимнастикой), приводят к активации мышц передней брюшной стенки и, как следствие, к заметному увеличению внутрибрюшного давления. В обыденных условиях происходит автоматическое выравнивание этой ситуации благодаря интенсивному сжатию диафрагмальных ножек. При этом давление на нижний пищеводный сфинктер остается минимальным. Очевидно, что у пациентов с грыжей в области желудка такое изменение положения тела обязательно приведет к возвращению желудочного содержимого в пищевод.

Повышение давления внутри брюшной полости при сильном сдавлении живота в условиях расслабленной мускулатуры (например, использование очень плотно завязанных корсетов) в основном компенсируется путем тонического сокращения нижнего сфинктера пищевода. Нарушение нормальной функции этого сфинктера в данном контексте может привести к развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

Кроме этого, существует обширное количество заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся увеличением давления внутри желудка. Сюда включаются гипермоторная дискинезия желудка, которая может развиваться в рамках разнообразных гастроэнтерологических нарушений (таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, пилоростеноз, сдавливание чревного ствола и многие другие), а также факторы, такие как переедание и избыточное потребление газированных прохладительных напитков. Механизм перехода содержимого желудка в пищевод можно объяснить через "феномен инъекции", вызванный активностью сокращения стенок желудка. В данном контексте основным фактором, который выполняет компенсаторную роль, является кардиальный сфинктер, однако его резервные возможности могут значительно снижаться из-за наличия грыжи.

Атрофия слизистой области пищеводно-желудочного перехода также может привести к недостаточной функции кардии. Значение угла Гиса в обеспечении запирательной функции кардии признается безусловным и учитывается хирургами в ходе выполнения различных видов хирургических вмешательств.

Идея полного динамического зажима кардии раскрывает физиологический процесс предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса в контексте различных естественных и патологических состояний. Она также подчеркивает факторы, способные нарушить этот механизм при грыжах желудка.

Причины

Грыжа желудка чаще всего возникает в результате внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано хроническими нарушениями стула, образованием газов, механическими повреждениями или подниманием тяжелых предметов. В дополнение к этому, нарушения в функционировании пищеварительной системы могут спровоцировать развитие грыжи желудка.

На данный момент можно выделить несколько скрытых факторов, которые способствуют возникновению патологии желудка. Прежде всего, стоит подчеркнуть, что злоупотребление алкогольными напитками - это первопричина проблем с желудком. Важно понимать, что не только крепкие алкогольные напитки могут негативно влиять на ваш желудок, но и слабоалкогольные напитки могут оказать пагубное воздействие. Если вам трудно полностью отказаться от алкоголя, постарайтесь употреблять его с осторожностью, не более двух раз в месяц.

Помимо этого, переедание также может способствовать развитию грыжи в желудке. Особенно важно следить за своим рационом в стрессовых ситуациях. Всегда контролируйте количество пищи, которую вы употребляете.

Курение представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для вашего здоровья и желудка. Оно негативно влияет на желудок и все внутренние органы. Часто курение может привести к необходимости проведения хирургического вмешательства на желудке.

Классификация грыж

Форма и структура образований могут варьироваться:

1. Грыжа желудка может проявляться подвижностью и миграцией. Этот вид заболевания чаще всего наблюдается в пищеводе и верхних участках желудка. Хиатальная грыжа не характеризуется постоянным закреплением; она может свободно перемещаться, проникая через диафрагмальное кольцо. Симптомы грыжевого выпячивания становятся более явными при изменении положения тела у пациента, что происходит из-за смещения дефекта. Эти симптомы включают в себя боли в области желудка, изжогу, частую отрыжку и другие признаки расстройства пищеварения. Этот процесс также может привести к развитию эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек.
2. Грыжа, возникающая возле пищевода или параэзофагеальная грыжа, часто наблюдается у людей с коротким пищеводом. В этом случае, сам пищевод остается на своем месте, но желудок поднимается вверх к нему из-за слабости мышц. Клинические проявления этой грыжи могут быть стойкими и выраженными. Часто пациенты страдающие от этого состояния испытывают жгучее ощущение в груди, непроизвольные выбросы желудочного содержимого и затрудненное глотание. На первых стадиях болезни лечение проводится без хирургического вмешательства, в основном методами консервативной терапии.
3. Смешанная грыжа желудка представляет собой состояние, при котором один орган фиксируется, а другой смещается. Положение желудка и пищевода может изменяться, и исходя из этого, можно диагностировать нарушение функционирования одного из органов. Полная диагностика и подтверждение диагноза возможны исключительно при использовании инструментальных методов обследования, которые позволяют визуализировать контуры грыжи.

Различают две степени тяжести:

1. Начальная степень. Выпячивание в области верхней части желудка приводит к образованию грыжевого дефекта. Размер этой области невелик, и функциональность органов остается неизменной. Мышечный аппарат остается в расслабленном состоянии, наблюдается легкое расширение отверстия пищевода в диафрагме. При грыже данной степени у пациентов редко отмечаются жалобы. Выявить ее можно в ходе профилактического медицинского осмотра. Для лечения рекомендуется придерживаться регулярного режима дня и заниматься систематическими тренировками. Чтобы восстановиться, рекомендуют проводить специальные дыхательные упражнения. Эта методика используется в случаях, когда состояние считается незначительным.
2. Тяжелая степень. Это серьезное заболевание, которое часто сопровождается нарушениями в работе пищеварительной системы, растяжением связок, и ослаблением функции пищевода.

По уровню миграции желудочной грыжи над диафрагмой, выделяют следующие типы:

• Кардиальные грыжи: нижний пищеводный сфинктер проходит сквозь пищеводное отверстие диафрагмы.
• Кардиофундальные грыжи: характеризуются перемещением верхней части желудка внутрь полости грудной клетки.
• Субтотальные грыжи: более половины объема желудка находится выше купола диафрагмы.
• Тотальные грыжи: весь желудок выходит за пределы диафрагмы и находится над ней. Перемещение большей части органа внутрь грудной полости вызывает ряд серьезных проблем, требующих хирургического вмешательства.

Грыжа редко является врожденным явлением, чаще всего она приобретается. У женщин в период беременности и в первые годы после родов можно обнаружить различные нарушения пищеварительной системы. Это связано с явным перемещением внутренних органов под воздействием давления, создаваемого растущим плодом. Лечение грыжи у женщин проводится с применением аналогичных методов.

Клиническая картина

Маленькая грыжа может оставаться незамеченной на протяжении продолжительного периода, не вызывая симптомов или дискомфорта. Параэзофагеальная грыжа любого размера может иметь скрытое течение. Пациент может не подозревать о наличии этой патологии в течение долгого времени, до тех пор, пока она не будет случайно выявлена при проведении других медицинских исследований. Важно отметить, что такой тип грыжи желудка чаще всего подвержен ущемлению.

Обширный хиатальный дефект способен вызвать серьезные нарушения функционирования всей пищеварительной системы. Одним из распространенных осложнений, которое может возникнуть, является обратное движение желудочного сока и его содержимого в пищевод, известное как гастроэзофагеальный и кислотный рефлюкс. В результате этого пациент может испытывать следующие симптомы:

• ощущение жжения в области груди, боль при глубоком вдохе, неожиданная отрыжка;
• неприятное ощущение привкуса во рту после еды или приема жидкости;
• боль и дискомфорт при глотании;
• при случайном попадании содержимого желудка в гортань возникает ощущение першения и боли в горле, с возможным последующим изменением тембра голоса; повреждение эмали зубов и развитие кариеса в некоторых случаях;
• галитоз.

Поскольку обратный ток содержимого желудка может вызвать воспаление внутренней оболочки пищевода, это может спровоцировать развитие эзофагита. Этот воспалительный процесс может сопровождаться дополнительными симптомами в случае наличия грыжи желудка, такими как затруднение при глотании, ощущение инородного объекта в горле, тошнота и рвота.

Болевой синдром, вызванный изменением положения определенной части органа, имеет свои характерные особенности:

• Этот вид боли обычно возникает внезапно, чаще всего при наклоне вперед или после приема пищи, а также в результате физической нагрузки.
• Основное местоположение боли - это нижняя часть грудной клетки или область за грудиной.
• Болевые ощущения могут иррадиировать в верхнюю часть спины.
• Интенсивность боли может уменьшаться после отрыжки, глубокого вдоха, эпизода рвоты или при изменении положения тела.

Проблемы с глотанием еды представляют собой характерный индикатор наличия желудочной грыжи. Нарушения в прохождении пищи через пищевод могут возникнуть при употреблении слишком холодных или горячих продуктов, а также в случае ускоренного приема пищи или после сильного стресса.

Диагностика

Первые признаки грыж обнаруживаются при проведении рентгенографии органов грудной клетки, рентгенография пищевода и желудка, или при проведении эндоскопических процедур, таких как: эзофагоскопия и гастроскопия. Среди характерных признаков патологии могут быть выделены следующие: поднятое положение пищеводного сфинктера, нахождение кардии (желудочного отверстия) выше диафрагмы, отсутствие части пищевода ниже диафрагмы, увеличение диаметра отверстия диафрагмы для пищевода, задержка бариевой смеси в области грыжи и другие подобные изменения.

В процессе проведения эндоскопии, как правило, выявляют следующие патологические изменения: смещение пищеводно-желудочной границы вверх за диафрагму, признаки воспаления пищевода и желудка, а также наличие эрозий и язв на слизистой оболочке. Для исключения возможных опухолей в пищеводе, проводится процедура эндоскопической биопсии, с последующим морфологическим анализом взятого образца ткани. Кроме того, для выявления скрытых кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта выполняется анализ кала на наличие оксида гемоглобина, который может свидетельствовать о возможном латентном кровотечении.

В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особое внимание уделяется эзофагеальной манометрии. Этот метод позволяет провести всестороннюю оценку состояния сфинктеров, таких как глоточно-пищеводный и кардиальный сфинктеры. Также, он позволяет изучить двигательную активность пищевода на разных уровнях, включая продолжительность, амплитуду и характер сокращений, определяя, являются ли они спастическими или перистальтическими. Этот метод также позволяет отследить эффективность консервативного лечения.

Для изучения состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) используются такие методы, как импедансометрия, гастро-кардиомониторинг, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия.

Лечение

На ранней стадии, управление скользящей грыжей может ограничиться консервативными методами (например, придерживаясь специализированной диеты, следя за режимом питания и применяя соответствующие лекарственные средства). Если имеется смещенная и неподвижная грыжа, то применяется хирургическое лечение. При длительном процессе, который сопровождается выраженным болевым синдромом, а также в ситуациях, когда консервативная терапия не приносит результатов, или при наличии предраковых изменений в пищеводе, таких как синдром Барретта или серьезные стадии метаплазии, хирургическое вмешательство становится неотложным. Эффективной процедурой хирургической коррекции считается эзофагофундопликация по методу Ниссена с выполнением задней крурорафии, которая включает в себя устранение грыжи и восстановление оптимальных условий функционирования соединения между пищеводом и желудком.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания принципиально зависит от момента его выявления, точной диагностики и своевременного начала лечения. Чем раньше было обнаружено заболевание, установлен точный диагноз и начата соответствующая терапия, тем эффективнее и проще будет воздействовать на грыжу. Важно подчеркнуть, что с увеличением стадии заболевания и развитием осложнений, вероятность благоприятных результатов терапии существенно снижается, что, в свою очередь, негативно сказывается на шансах выживания пациента.

Люди, у которых установлено наличие желудочной грыжи, требуют систематического медицинского наблюдения, которое осуществляется гастроэнтерологом. Медицинские специалисты дают следующие рекомендации для таких пациентов:

1. Здоровое питание - это обязательное соблюдение специальной диеты, которая предусматривает исключение из рациона продуктов, способствующих раздражению пищеварительного тракта. Также важно придерживаться рационального режима питания, употребляя пищу небольшими порциями через равные временные интервалы. Не рекомендуется делать резкие наклоны вперед и менять положение тела быстро, так как это может спровоцировать появление боли в области груди и вызвать изжогу.
2. Избегать поднятия тяжестей. Также не рекомендуется носить сильно затягивающий пояс или очень плотную одежду в области живота, так как это может увеличить давление в брюшной полости.
3. Для укрепления мускулатуры вокруг торса и восстановления оптимального функционального состояния диафрагмы рекомендуется проводить регулярные комплексы лечебных физических упражнений. Важно завершить ужин не менее чем за 1,5-2 часа до сна, чтобы поддержать этот процесс.
4. Необходимо поддерживать нормальную функцию кишечника и избегать проблем с его работой, так как это может увеличить давление в брюшной полости и способствовать развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Если эти рекомендации не приносят положительных результатов или симптомы заболевания усиливаются, следует обратиться к врачу с целью рассмотрения вопроса о коррекции терапии или проведении оперативного вмешательства.