Стеноз гортани

Болезнь, которая характеризуется частичным или полным перекрытием просвета гортани, называется стенозом. В медицине такая патология считается достаточно распространенной и отнесена к неотложным состояниям. Ее основная особенность — это опасное острое течение, которое при неоказании человеку срочной медицинской помощи способно привести к удушью и летальному исходу. Встречается стеноз гортани и в хронической форме.

Развивается патология за короткое время из-за сужения голосовой щели, через которую поступает воздух в легкие. У каждого пациента это время сугубо индивидуально и зависит от разных причин, связанных с инфекциями и имеющимися болезнями внутренних органов. Как результат, у человека возникает недостаток кислорода в крови, но значительно увеличивается количество углекислого газа.

Что представляет собой заболевание?

Стеноз гортани — это сужение голосовой щели, сопровождаемое явлениями гипоксии (кислородной недостаточностью) и гиперкапнией (избытком СО2). Изменения работы органов дыхания нарушают работу всех органов и систем. У части пациентов появляются явления дыхательного паралича, что может привести к летальному исходу. Терапией данной патологии занимается отоларинголог (ЛОР-врач).

Остро развивающаяся патология имеет обратимый характер и хорошо поддается лечению. При устранении причины, вызвавшей неотложное физическое состояние, пациент быстро приходит в норму, и дыхание полностью восстанавливается. Если острая форма стеноза не устранена, пациента спасают хирургической установкой трахеостомы.

Данная патология способна перейти в хроническую форму и развиться у людей всех возрастов, независимо от пола. С этой формой человек может существовать некоторое время, физически приспосабливаясь к особенностям дыхания. Но данный период имеет место лишь до тех пор, пока не наступит приступ острого стеноза или не разовьются осложнения в виде дыхательной или сердечной недостаточности.

С хронической формой можно справиться, если выявить и устранить причину, по которой произошел стеноз гортани. Сужение голосовой щели особенно опасно для новорожденных недоношенных детей, малышей до 8 лет при ОРВИ, а также пациентов с аллергиями и имеющимися болезнями щитовидной железы.

В момент острого стеноза человеку становится трудно дышать, так как воздушные массы не проходят свободно по дыхательным путям. Дефицит кислорода особенно опасен для работы головного мозга, сердца и почек. Неожиданность неотложного состояния состоит в том, что оно может произойти в любой момент — нормальное дыхание способно нарушиться на фоне кажущегося здоровья.

ВАЖНО! При острой форме стеноза гортани человек может проснуться ночью от того, что ему сложно или невозможно нормально дышать. Очень важно знать правила быстрого оказания первой медицинской помощи и обязательно вызвать врача экстренной службы.

Причины развития патологии

К основным провоцирующим факторам, способным вызвать стеноз гортани, относят:

1. Физическое недоразвитие дыхательных путей у недоношенных новорожденных.

2. Развитие инфекционного процесса разного типа тяжести — скарлатина, корь, малярия, тиф, туберкулез, сифилис, истинный и ложный круп.

3. Затяжные воспалительные процессы в гортани и трахее — стенозирующий ларинготрахеит при парагриппе, хронический тонзиллит, ларингит, осложненная ангина.

4. Длительное нахождение на терапевтической поддержке в лечебном учреждении — искусственном дыхании.

5. Осложнение течения дифтерии, ОРВИ, ветряной оспы, заглоточный абсцесс.

6. Серьезные травмы горла (ДТП, огнестрельные, колото-резаные), различные типы ожогов (термические, химические, электрические, лучевые).

7. Склонность к аллергиям (пищевым, медикаментозным, температурным, на укусы насекомых и животных, прививки и т. д.)

8. Инородные тела в гортани.

9. Реакция на медицинские манипуляции (гастроскопию, бронхоскопию, интубацию трахеи).

10. Болезни щитовидки (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз и др.).

11. Доброкачественные и злокачественные новообразования.

12. Врожденные патологии — микрогнатия (недоразвитие челюсти), макроглоссия (большой язык).

13. Анатомические особенности детской гортани — короткая, с минимальным диаметром и большим количеством вырабатываемой железами слизи, способной вызвать моментальный отек и сужение.

Формируется патология из-за резко возникающей отечности и инфильтрации слизистой гортани, сопровождающейся накоплением обильного секрета желез в слизистых и спазмом мышц дыхательных путей.

Внезапно развиться сужение голосовой щели может также при гранулематозе Вегенера (васкулит), болезни Крона, папилломатозе (ВПЧ). Поэтому все хронические патологии должны обязательно наблюдаться врачами, а пациентам следует своевременно обращаться в больницу за помощью при неотложных состояниях и ежегодно проходить диспансеризацию.

Классификация стенозов

Различают острую (внезапную) форму заболевания и хроническую, развивающуюся в течение нескольких месяцев. К их подтипам относятся также молниеносная и подострая формы. В зависимости от степени сужения просвета гортани принято различать 4 основных типа стеноза:

• компенсированный (50 %);

• субкомпенсированный (70 %);

• декомпенсированный (99 %);

• асфиксия (полное перекрытие просвета).

Перечисленные типы характеризуются клиническими проявлениями, по которым можно оценить степень тяжести пациента в момент врачебного осмотра. Классификация стенозов зависит от причин, вызвавших патологию.

В медицине их разделяют между собой таким образом:

1. По локализации:

   • гортанный уровень;

   • область трехеостомы;

   • сочетанный тип.

2. По этиологии (происхождению):

   • посттравматические;

   • паралитические;

   • постинтубационные.

3. По степени сужения просвета (пределы до…):

   • I — 50 %;

   • II — 70 %;

   • III — 99 %;

   • IV — полное отсутствие.

Стенозы бывают инфекционной и неинфекционной природы. Также их делят на врожденные, приобретенные, центральные и периферические. Определяется тип патологии при диагностическом исследовании и клиническом осмотре. Острый стеноз гортани сопровождается удушьем. Хронический тип практически всегда возникает после травмы.

Клинические проявления патологии

Основными симптомами стеноза гортани считаются шумное дыхание, бледность с одновременной синюшностью (цианозом) видимых кожных покровов (кончики пальцев, носа, ушей), одышка инспираторного типа, низкое или высокое АД. Перечисленные признаки отмечаются у пациентов всех возрастов в покое или при небольшой физической активности.

При осмотре врач отмечает уреженное тяжелое дыхание с короткими паузами между вдохами и выдохами, учащение сердечного ритма (тахикардия), свист из легких, слышимый на расстоянии, напряжение надключичной ямки, набухшие сонные артерии, втягивание межреберных промежутков, плохо прощупываемый пульс, раздувание крыльев носа.

При стенозе гортани больной не может лежать, он занимает вынужденное положение сидя. Возникает чувство страха, у некоторых пациентов присутствует липкий, холодный пот, прохладные конечности на ощупь. Поговорить с пациентом не представляется возможным — у него хриплый, сиплый голос, голова часто заброшена назад.

Общее состояние пациента во многом зависит от того, в какой стадии у него развился стеноз. Терминальная (последняя) стадия происходит из-за асфиксии — полного перекрытия просвета гортани и удушения.

В некоторых случаях клиническая картина может быть смазанной при хронической форме из-за адаптации организма к состоянию кислородного голодания. Выявить наличие стеноза в таком случае помогает инструментальное врачебное обследование и сбор анамнеза из медицинской карточки и опроса близких пациенту людей.

У детей при наличии ОРВИ стеноз может произойти на фоне температуры. Сначала появляется охриплость и сухой кашель, сменяющийся на лающий, беспокоящий ребенка ночью. Затем резко возникает одышка.

ВАЖНО! Состояние острой нехватки кислорода способно привести к потере сознания, судорогам и остановке сердца.

Методы диагностики

Пациенту с подозрением на стеноз гортани проводят инструментальный и аппаратный осмотр с обязательным исследованием функции внешнего дыхания. Из диагностических методов, в зависимости от стадии и формы патологии, врачом назначается:

• ларингоскопия;

• трахеобронхоскопия;

• КТ, МРТ гортани и шеи;

• бакпосев мазков из зева (на дифтерию);

• общий анализ крови;

• эндоскопия (видеотрахеобронхоскопия);

• УЗИ щитовидной железы;

• рентгенотомография.

В стационаре пациенту выполняют также мониторинг кислотно-основного состояния крови (КОС) на насыщенность кислородом и показатель СО2.

Дифференциальную диагностику для выявления основной причины, вызвавшей стеноз, отоларинголог проводит с другими врачами: терапевтом, пульмонологом, аллергологом, онкологом, реаниматологом, эндокринологом.

Степень сужения гортани определяется с помощью фиброларинготрахеоскопии, а тип рубцового стеноза — трахеобронхоскопии. Самым щадящим и подробным методом диагностики для пациента при стенозе гортани считается компьютерная томография (КТ).

Терапия ЛОР-патологии

Лечение острого стеноза гортани проводится консервативным и хирургическим путем. В первом случае применяется медикаментозная группа (кортикостероиды, глюкокортикоиды, дегидратанты, противовоспалительные, антигистаминные, противовирусные и антибактериальные препараты). При диагностированной дифтерии понадобится ввести противодифтерийную сыворотку или анатоксин.

Во втором случае при неотложном состоянии ставят трахеостому, чтобы человек не задохнулся, или удаляют инородное тело, если оно перекрыло дыхательный просвет. Планово проводятся:

1. Лазерное удаление новообразований, перекрывающих дыхательные пути, проходящие через гортань, пластика для иссечения рубцовой ткани с удалением наростов и одновременным прижиганием эпителия.

2. Радиоволновое воздействие — специальным инструментом (скальпелем) удаляют ткани, расположенные рядом и мешающие нормальному дыханию.

3. Баллонная пластика — введение катетера с баллоном в гортань, постепенное увеличение его в размере с целью расширения просвета до нужного уровня.

В исключительных случаях, особенно в педиатрической практике, применяют назотрахеальную интубацию — введение через носовой ход трубки в трахею. Данный способ дыхания допускается на срок не более трех дней, иначе могут начаться осложнения в виде некроза из-за длительного раздражения тканей, соприкасающихся с трубкой.

В зависимости от клинической симптоматики пациентам предлагаются также медицинские препараты следующих групп:

• мышечные релаксанты;

• адреномиметики;

• противоотечные средства;

• муколитики;

• нестероидные, противовоспалительные;

• спазмолитики.

Пациента со стенозом гортани всегда нужно госпитализировать в стационар. На догоспитальном этапе можно воспользоваться вызовом бригады «скорой помощи», которая проведет для пациента неотложные мероприятия. Желательно обеспечить человеку покой, доступ свежего воздуха, при необходимости дать седативные средства.

Ингаляции с кислородом помогут быстрее восстановить дыхание и станут профилактикой дыхательной недостаточности.

Терапия стеноза гортани направлена прежде всего на устранение основной причины, вызвавшей стеноз. В стационаре пациенту врач назначает ингаляции кортикостероидов. Также больному в/в капельно вводят содовый раствор, глюкозу, препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру мышц. На грудную клетку делают горячие аппликации (горчичники, парафин), активно применяют седативные средства.

Для ног рекомендуются теплые ножные ванны в качестве отвлекающей терапии. При показаниях для снижения АД используют кардиотропные препараты. Обнаруженные бактериальные осложнения дополнительно начинают лечить антибактериальными препаратами (макролиды, цефалоспорины).

В домашних условиях при подозрении на возможный стеноз гортани, особенно при имеющемся ларингите, в течение дня рекомендуется поить пациента щелочным питьем (Нагутская минеральная вода, Боржоми). Дополнительно хорошо периодически увлажнять воздух в комнате (включить увлажнитель), без горячего пара, способствующего выделению слизи. Также нужно дать доступ свежим воздушным массам — проветрить комнату, но не до резкого перепада температур. Больному не должно быть холодно.

ВАЖНО! Ни в коем случае пациентам не дают отхаркивающие средства, так как откашлять большое количество мокроты при стенозе очень трудно.

Особенности хирургического вмешательства

При установленном врачом-отоларингологом стенозе 3–4 степени пациент госпитализируется в реанимационное отделение. Там ему рекомендуется проведение интубации, трахеостомии и коникотомии — операции по рассечению гортани между перстневидным и щитовидным хрящами. Последний способ применяют лишь в крайнем случае, если все способы восстановления внешнего дыхания не дали положительного эффекта.

Установленный двусторонний парез гортани у взрослых, развившийся в момент выполнения хирургической операции (если был поврежден возвратный нерв), при отсутствии признаков дыхательной недостаточности лечат консервативными способами до 4 недель в/в и в/м инъекциями и таблетками:

• антибактериальные препараты;

• глюкокортикостероиды;

• гормональные средства;

• ангиопротекторы;

• кокарбоксилаза;

• метаболики;

• нейропротекторы;

• бронхолитики;

• мочегонные средства в сочетании с препаратами калия;

• антигистаминные.

Эффективными считаются также физиотерапевтические методы: магнитолазер, электрофорез. Курс препаратов назначается индивидуально, он зависит от общего состояния организма человека, сопутствующих патологий, реакций на лекарства и их переносимости.

Если после активного консервативного лечения дыхательная функция не восстанавливается, то пациенту устанавливается окончательный диагноз: паралич гортани. Пациенту хирург-отоларинголог проводит трахеостомию и ларингопластику.

В момент неотложного состояния — острого стеноза — в экстренном порядке выполняется трахеотомия, когда в просвет трахеи врачом вводится трубка. Данная манипуляция может быть выполнена и при хронической форме по клиническим показаниям.

По своим особенностям трахеостома представляет собой сформированное отверстие в трахее с подшиванием ее краев к коже, с дальнейшей установкой специальной трубки. Такой способ установки трубки не позволяет сформированному отверстию закрыться.

После того как были проведены реконструктивные способы оперативного вмешательства, касающиеся физиологического восстановления проходимости дыхательных путей, трахеостому закрывают. После извлечения трубки хирургическая рана достаточно быстро заживает. В сложных случаях применяют пластику собственной кожей пациента.

При папилломатозе доброкачественные разрастания удаляются лазером. Такой способ значительно минимизирует риск рубцового стеноза в будущем, заживление хирургической раны происходит в короткие сроки.

При хронических стенозах пациентам предлагают реконструкцию поврежденных структур и протезирование, которые проводятся в несколько этапов и могут сопровождаться процедурой декомпрессии — специального расширения просвета гортани.

В некоторых случаях для пластики гортани используют хрящи ушной раковины больного. Редко применяют хрящевую ткань перегородки носа.

Особенности проявления ЛОР-патологии у детей

Острые обструктивные состояния, в том числе сопровождающиеся стенозом гортани, протекают в детском возрасте особенно тяжело. Встречаются они довольно часто и происходят в ночное время. Причиной выступают имеющееся или начинающееся ОРВИ, неблагоприятный аллергологический анамнез, перенесенный стенозирующий ларинготрахеит, частые ангины, хронический тонзиллит, ринофарингиты.

Основная возрастная группа риска среди детей, по обструктивной патологии — от 6 месяцев до 7 лет. По статистике, у данной группы больше всего распространен стенозирующий ларинготрахеит, который называется «крупом».

Характеризуется синдром внезапным появлением у ребенка хриплого голоса, лающего кашля, затрудненного, шумного дыхания, вынужденного сидячего положения. У ребенка нарастает дыхательная недостаточность, данное состояние угрожает жизни и здоровью. Родители должны вызвать бригаду «скорой помощи» и поехать с ребенком в стационар.

Основные причины стеноза у детей, вызванного ларинготрахеитом:

1. Синдром дисплазии соединительной ткани. Он представляет собой патологию хронического характера, касающуюся физиологических и анатомических изменений внутренних органов (здесь они происходят в верхних дыхательных путях).

2. Синехии гортани врожденного типа. Редкая патология, при которой у ребенка присутствуют большие мембраны, суживающие просвет. При начале развития патологии, у малыша появляется не только охриплость, но и особый симптом — «петушиный крик». Как только отоларинголог обнаружит данную патологию, маленькому пациенту рекомендуется выполнить оперативное вмешательство. Такой шаг защитит от неожиданных приступов стеноза гортани в будущем.

3. Респираторный папилломатоз рецидивирующего типа. Связан с развитием доброкачественной опухоли. Сужение голосовой щели появляется следом за появлением охриплости голоса у малыша.

4. Приобретенный паралич. Патология возникает при травмах на операциях. Она бывает одностороннего и двустороннего типа. Стеноз ликвидируется дополнительным хирургическим вмешательством.

5. Приобретенный рубцовый стеноз. Характеризуется полным нарушением дыхания. Является следствием назотрахеальной интубации, которая показана пациентам в экстренных случаях. Также данная патология может возникнуть в момент ДТП или при полученной спортивной травме. Рубцовое сужение в подголосовом отделе гортани лечится плановой операцией.

Круп бывает нескольких степеней: I, II, III. Самой тяжелой считается последняя — при ней ребенку потребуется интубация. Малышу понадобится также введение ряда препаратов. Быстрее всего лекарства для маленьких пациентов действуют ингаляционно, через небулайзер. Ингаляции сначала делают через маску аппарата, а в самых тяжелых случаях — интубационно.

После оказания первой медицинской помощи на дому или в приемном покое стационара ребенку в отделении назначают антибактериальные препараты и симптоматическое лечение в зависимости от его физического состояния и количества клинических проявлений.

При наличии ОРВИ малышу назначают жаропонижающие и противовоспалительные препараты, теплые содовые ингаляции, десенсибилизирующие средства, капли в нос.

Комплексная терапия у детей направлена на применение лекарственных средств на основе интерферона, особенно эффективного в первой половине любого основного заболевания, вызвавшего стеноз. В течение 5 суток организм эффективно справляется с любым, даже самым тяжелым инфекционным процессом, так как интерфероновый ответ формируется за 48 часов.

При остром крупе ребенку назначают литическую смесь. На догоспитальном этапе ноги малыша опускают в теплую ванночку, делают содовые ингаляции, кладут горчичники на грудную клетку. Также поят ребенка теплым щелочным питьем.

Методы профилактики, реабилитация, осложнения, прогноз

Абсолютно всем людям, склонным к аллергиям и заболеваниям дыхательной системы с частыми простудами и хроническим воспалениями ЛОР-органов, рекомендуется качественное лечение, восстановление иммунитета, купирование острого и хронического периодов стеноза. Пациентам требуется консультация отоларинголога, ежегодная диспансеризация, обращение к врачу при первых клинических симптомах любой респираторной болезни, вовремя начатая терапия при обострении хронических патологий.

После выполненных хирургических манипуляций пациента задерживают в стационаре не более 3 суток, если у него нет показаний к госпитализации на длительный период. Потом потребуются прием назначенных врачом лекарств, консультации и наблюдение, промывание раны антисептическими растворами, выполнение перевязок.

Особой диеты для больных со стенозом не требуется, если они питаются сбалансированно и здоровой пищей. Но в первое время после ЛОР-вмешательства желательно принимать протертую пищу, чтобы не травмировать внутренние стенки гортани. Исключается прием алкогольных и газированных напитков, очень горячего чая, нежелательно курение. Через месяц после операции можно заниматься пением.

После полного выздоровления ребенка его необходимо закалять. Малышу полезен отдых на морском побережье. Для исключения частой заболеваемости ОРВИ необходимо, по возможности, проходить вакцинацию от гриппа. Пациентам, которые работают в неблагоприятных условиях, потребуется строго соблюдать технику безопасности, не переохлаждаться, исключать производственные травмы и риск химических ожогов гортани.

Самым опасным осложнением стеноза в любом возрасте считается удушье (полная асфиксия). Оно способно проявиться и при острой форме, и при хронической. В момент нехватки кислорода страдают все органы и системы. У пациентов, особенно пожилых, существует риск летального исхода от дыхательной, сердечной и почечной недостаточности.

Если острый приступ вовремя купирован, то прогноз для жизни и выздоровления пациента в целом благоприятен. Если было применено хирургическое вмешательство с наложением трахеостомы, то с восстановлением дыхательной способности и устранением провоцирующего фактора отверстие на шее ушивают обычным методом. У пациента остается небольшой шрам, который можно заживить со временем специальными кремами или лазером.

При однажды перенесенном стенозе гортани потребуется постоянное наблюдение у отоларинголога.

Автор

Ямпольский Сергей Зигфридович

оториноларинголог (ЛОР)

Кандидат медицинских наук

Стаж 39 лет

+7 (495) 032-15-21