Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Муковисцидоз представляет собой болезнь, поражающую экзокринные железы и все органы. Мультисистемный характер патологии предполагает поражение верхних и нижних дыхательных путей, пищеварительного тракта, репродуктивной системы, а также слюнных, потовых желез.

Заболевание в Российской Федерации встречается с частотой 1:9000 новорожденных. Раньше патология характеризовалась высокими показателями ранней детской смертности, но развитие методов диагностики и лечения, их усовершенствование позволили существенно увеличить продолжительность жизни пациентов. Согласно статистическим данным, в Москве средний возраст выживаемости составляет 39,5 лет, а в мире этот уровень колеблется от 35 до 50 лет.

Почему возникает заболевание

Муковисцидоз — патология, развивающаяся в результате поломки гена, который локализован в длинном плече седьмой хромосомы. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и передается ребенку от обоих родителей. Муковисцидозный трансмембранный фактор (CFTR) — ген, отвечающий за развитие болезни. Сегодня известно свыше 2000 патологических изменений в нем. Ген служит регулятором переноса ионов Na, Cl через мембраны клеток эпителия, которые выстилают протоки желез внутренней секреции. Патогенез заболевания связан с поломкой в структуре и расстройством функции продуцируемого этими клетками белка. Вследствие этого секрет, продуцируемый железами, приобретает избыточную густоту и вязкость, что объясняет перевод названия заболевания с латинского языка mucus — «слизь» и viscidus — «вязкий».

Патогенез складывается из нескольких звеньев:

• расстройство нормальной работы экзокринных желез;

• нарушение баланса электролитов;

• секреция комплексов иммунной защиты против синегнойной палочки с повреждением соединительной ткани.

Виды патологии

Сегодня научные классификации разделяют муковисцидоз на классические и атипичные формы. К классическим относят следующие:

• с сохранением нормальной функции поджелудочной железы, где на первое место выступает повреждение дыхательной системы — легочная форма;

• с ферментативным дефицитом — легочно-кишечная (смешанная);

• неуточненная, установленная в результате неонатального скрининга.

Атипичные варианты протекают с изолированным повреждением желез внутренней секреции:

• поджелудочной и желчных протоков — хронический панкреатит, склерозирующий холангит;

• дыхательной системы — аспергиллез аллергического генеза, диссеминированное бронхоэктатическое поражение, диффузный панбронхиолит;

• бесплодие, изолированная обструктивная азооспермия.

Симптоматика

Тяжесть течения заболевания во многом зависит от возраста, в котором произошла первая манифестация симптомов муковисцидоза. Чем младше возраст, тем сложнее протекает болезнь и неблагоприятнее прогноз. Часто у детей патология сопровождается рецидивирующими респираторными инфекциями, переходящими в бронхит. Кашель у таких пациентов характеризуется выделением мокроты с большим количеством гноя, диспепсическими расстройствами, нарушениями сна. К ним могут присоединяться свистящее дыхание, одышка при нагрузке и в покое, плохой набор веса у детей до года. Стул имеет зловонный запах, примесь жира, что обусловлено нарушением работы поджелудочной железы. В эпидермисе происходит отложение кристаллов соли, а кожа приобретает «соленый» привкус.

Симптоматика различна у пациентов разного возраста:

1. Новорожденные больше склонны к диспепсическим расстройствам. Муковисцидоз у них сопровождается рвотой с примесью желчи, нарушениями проходимости кишечника, метеоризмом, на животе определяется выраженный сосудистый рисунок. Также присутствуют такие симптомы, как интоксикационный, тотальный гиповитаминоз, бронхообструктивный, анемический, метаболический. У новорожденных с гиповитаминозом отмечается недостаточность панкреатических ферментов при введении прикорма, а также быстро нарастающая гипотрофия. Они отстают в физическом развитии.

2. Дошкольники чаще сталкиваются с бронхиальной обструкцией, рецидивирующими ринитами и синуситами, непереносимостью жары. Часто у них выявляются полипы носа, панкреатит, сплено- и гепатомегалии.

3. Дети школьного возраста испытывают выраженную дыхательную недостаточность, которая сопровождается следующими симптомами: «барабанных палочек», одышкой, варикозным расширением вен пищевода, проявлениями асцита. В мокроте часто выявляется синегнойная палочка. Дети имеют дефицит массы тела, задержку физического развития.

4. В зрелом возрасте муковисцидоз сопровождается рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательной системы, что обусловлено изменениями в структуре бронхиальной стенки, бронхоэктазами, пневмофиброзом. На фоне метаболических нарушений возможно развитие сахарного диабета, цирроза печени.

Муковисцидоз с поздней манифестацией, а также атипичные формы заболевания со скрытым течением выявляются случайно. Они обнаруживаются как рецидивирующие бронхиты, синуситы, обструктивная болезнь легких, цирротические изменения печени, первичное и вторичное бесплодие.

Возможные осложнения

Самой частой причиной осложнений, а также высокой летальности заболевания становятся патологии дыхательной системы. К неблагоприятным, тяжелым последствиям муковисцидоза относятся:

• формирование полостей абсцесса;

• развитие ателектазов, пневмоторакса, пиопневмоторокса;

• патологические изменения КЩС крови (гипоксемия, гиперкапния);

• формирование легочного сердца;

• угроза кровотечений с локализацией в легких, желудке, кишечнике;

• развитие периферических отеков;

• метаболические нарушения (инсулинорезистентность, диабет, амилоидоз почек);

• поражения печени с фиброзом и гепатоцеллюлярной недостаточностью;

• выраженные диспепсические расстройства (неукротимая рвота, диарея с обезвоживанием).

Частые бронхиты, бронхиолиты, пневмонии у больных муковисцидозом вызывают еще большее сгущение бронхиального секрета, обструкцию им дыхательных путей.

Повышение вязкости секрета экзокринных желез вызывает хроническое воспаление в легких, ферментативный дефицит поджелудочной железы, затрагивает функциональную активность гепатобилиарной системы, а также способствует повышению концентрации электролитов в поте.

Сгущение кишечного секрета часто становится причиной развития непроходимости мекониального генеза у новорожденных. Дети дошкольного и школьного возраста сталкиваются с симптомами хронического запора.

Известны другие осложнения, связанные с расстройством функций пищеварительного тракта:

• хронический панкреатит;

• ГЭРБ, эзофагит;

• инвагинация, непроходимость кишечника по странгуляционному типу;

• увеличение рисков развития онкологии печени и ЖКТ;

• болезнь Крона, целиакия.

В 98 % случаев заболевания у мужчин формируется первичное бесплодие, что связано с неправильным развитием семявыносящих протоков, а также обструктивной азооспермией. Женщины бесплодием не страдают, но их фертильность снижена из-за повышения вязкости цервикального секрета. Беременность может быть опасна для будущей матери по ряду причин, обусловленных легочной недостаточностью, поражением печени и других органов.

Среди других неблагоприятных последствий нужно отметить:

• остеопенические изменения, остеопороз;

• депрессивные расстройства;

• хронический болевой синдром;

• печеночно-почечную недостаточность;

• анемический синдром;

• суставной синдром.

От степени поражения легких зависит скорость течения заболевания. Независимо от проводимой терапии ухудшение состояния неизбежно. Летальный исход чаще всего связан с сочетанным поражением всех органов и систем, прогрессией сердечно-легочной недостаточности. Другими причинами смерти являются: последствия трансплантации (12 %), болезни печени с развитием недостаточности (2,3 %), травматические повреждения (2,1 %), суицид (0,8 %).

Методы диагностики

Диагностировать заболевание помогают лабораторно-инструментальные методы, а также физикальное обследование и функционально-диагностические тесты. Скрининг муковисцидоза проводится всем новорожденным и заключается в обнаружении трипсина иммунореактивного типа в крови. Забор биологического материала проводится из пятки на 4-й день после рождения у доношенного ребенка, на 7-й день — у детей, родившихся раньше 37 недель гестации.

Специфические лабораторные методы определения муковисцидоза включают:

• определение электролитного состава пота, расчет концентрации ионов Na, Cl;

• определение назальных потенциалов;

• тест на панкреатическую эластазу кала;

• исследование поломок генов на перечень ведущих заболеваний с различными путями наследования и муковисцидоз.

Инструментальные диагностические методы базируются на рентгенографическом исследовании, определении функций внешнего дыхания. Также пациентам с муковисцидозом могут назначаться:

• электрокардиография, ЭхоКГ;

• компьютерная и магнитно-резонансная томография различных областей.

Если в семье один из детей страдает муковисцидозом, а родители планируют беременность, можно воспользоваться методом пренатальной диагностики после консультации генетика. Неинвазивный пренатальный тест проводят с 9 недели гестации.

Дифференцировать заболевание нужно со следующими патологиями:

• туберкулезным поражением легких;

• мекониальным илеусом;

• желтухой и анемией гемолитической этиологии у новорожденных;

• частыми рецидивирующими воспалениями бронхов, придаточных пазух носа;

• бронхиальной астмой различной этиологии.

Дифференциальная диагностика позволяет избежать ошибок в ведении и поддерживающей терапии пациентов с генетическим нарушением.

Какие врачи лечат муковисцидоз

Выявление у ребенка симптомокомплекса, указывающего на поломку в гене CFTR, требует немедленного обращения к врачу-педиатру. Пациентов с предварительным диагнозом направляют в российский центр либо в региональные медицинские учреждения по борьбе с муковисцидозом. Наблюдение, лечение лиц с подтвержденным диагнозом «муковисцидоз» требует постоянного контроля большого количества врачей (пульмонолога, аллерголога, гастроэнтеролога, педиатра и др.).

Тактика терапии

Лечение муковисцидоза с нарушением в геноме — трудная задача. Оно должно проводиться комплексно и включать следующие направления:

• разжижение, удаление вязкого бронхиального секрета;

• профилактику, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний легких;

• заместительную ферментативную терапию для поддержки работы поджелудочной железы;

• коррекцию тотального гиповитаминоза;

• разжижение и стимуляцию выведения желчи.

Большое значение для пациентов с бронхо-легочной формой муковисцидоза имеет кинезитерапия, дыхательная гимнастика, улучшающие дренаж бронхиальной системы. Занятия должны проводиться постоянно.

В сложных клинических ситуациях, а также при тяжелом состоянии пациента рекомендуется госпитализация в специализированные отделения, лечение в дневном стационаре.

В терапию муковисцидоза и его осложнений входят:

• назначение муколитиков, бронхолитиков, которые могут доставляться в организм перорально, посредством ингаляций, внутривенных инфузий;

• могут назначаться ингаляционные кортикостероиды;

• применение антибиотиков широкого спектра;

• улучшение работы печени, назначение гепатопротекторов;

• соблюдение режима питания, высококалорийное меню, дополнительное высокобелковое питание при необходимости через зонд.

Также известны следующие хирургические методики лечения:

• лапаротомическое хирургическое вмешательство при врожденном мекониальном илеусе;

• удаление полипов в носовой полости;

• установка порт-системы для длительных инфузий и постоянной антибиотикотерапии;

• спленэктомия, установка шунтов, склерозирующие методики для коррекции портальной гипертензии;

• устранение рисков повторных пневмотораксов посредством плеврэктомии, плевродеза.

Осложненное течение заболевания требует госпитализации пациента в круглосуточный стационар с обеспечением длительной кислородной поддержки, постоянной терапии антибиотиками.

Терминальная стадия заболевания при соответствующей поддержке может длиться несколько лет, что позволяет дождаться очереди на трансплантацию легких.

Основную роль в лечении и наблюдении за детьми с муковисцидозом выполняют родители, на которых ложится большая ответственность по уходу, необходимость постоянного пожизненного соблюдения рекомендаций пульмонолога, педиатра. Родители, постоянно находясь рядом с ребенком, могут обнаружить ухудшения в его состоянии и своевременно обратиться за помощью в больницу.

Профилактика

Наличие в семье случаев муковисцидоза свидетельствует о необходимости обращения к генетику в период планирования беременности. Современные методики позволяют диагностировать муковисцидоз у плода во внутриутробном периоде. Для диагностики нужно записаться в генетический центр не позже 8 недели гестации.

Сегодня созданы российские, региональные центры по борьбе с муковисцидозом, а больные могут получать пожизненную лекарственную поддержку, госпитализацию на лечение в период обострения.

Автор

Войнилович Сергей Вячеславович

терапевт, пульмонолог

Кандидат медицинских наук

Стаж 26 лет