Закрытый пневмоторакс

Неотложное состояние, связанное с попаданием в плевральную полость воздуха, частичным или полным спадением легкого, называют закрытым пневмотораксом. В ряде случаев попавший воздух способен постепенно рассосаться и расправить легкое, его объем не нарастает. Именно поэтому среди разных видов пневмотораксов закрытая форма имеет хороший прогноз и хорошо купируется в условиях стационара. Закрытый пневмоторакс может развиться внезапно у людей, страдающих различными легочными патологиями (врожденными, приобретенными), а также курильщиков.

Что представляет собой патология?

Пневмоторакс закрытого типа, вследствие воздействия ряда провоцирующих факторов, возникает из-за попадания определенного количества воздуха в полость плевры через легочную ткань. После этого сообщения с внешней средой не происходит, и объем попавших воздушных масс не увеличивается — он циркулирует между легкими и грудной стенкой.

Воздух создает в полости большое давление, способное сжать и отключить от акта дыхания легкое и одновременно сместить другие органы средостения: сердце, бронхи, трахею. У пациента развиваются симптомы дыхательной недостаточности.

При закрытом пневмотораксе одновременно поражается одно или сразу два легких. Человек при этом будет ощущать боль в груди на стороне поражения, чувство острой нехватки воздуха, сильное сердцебиение, страх, панику. У него синеют кожные покровы, появляется вздутие на коже в области легких, которое называют эмфиземой.

Закрытый пневмоторакс проходит в легкой, средней и тяжелой формах. Последняя всегда сопровождается серьезными осложнениями. Начинаться неотложное состояние может резко (остро), в умеренном режиме (по нарастающей) или постепенно (со скрытым началом).

Лишь в редких случаях закрытый пневмоторакс не считается неотложным состоянием — если его создают искусственно при кавернозном туберкулезе легких. Выполняется такая процедура в результате оперативной коллапсотерапии, которая относится к одному из типов лечения пациентов.

Основные причины заболевания

К факторам, вызывающим образование закрытого пневмоторакса, относят разные причины инфекционного и неинфекционного характера. Первые могут возникнуть на фоне ослабленного иммунитета после перенесенных заболеваний легких (пневмоний, хронических бронхитов, плевритов, туберкулеза), прошедших с осложнениями и вызванных действием болезнетворных микроорганизмов. Вторые связаны с нарушениями работы органов дыхания, патологиями врожденного и приобретенного характера, вредными привычками (длительным курением).

Обобщенно причины закрытого пневмоторакса обозначаются следующим образом:

Наличие широкого спектра хронических бронхолегочных болезней:
- стафилококковая деструкция легкого;
- бронхоэктатическая болезнь;
- пневмосклероз;
- бронхиальная астма;
- пороки развития легких;
- туберкулез;
- муковисцидоз;
- ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
- плевриты.
Буллезная легочная болезнь (эмфизема) — приводит к разрыву субплеврально расположенных воздушных кист в результате натуживания, кашля, форсированного дыхания, редко — в состоянии покоя.
Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ, независимо от стадии.
Получение травмы — удары в грудную клетку, сопровождающиеся переломом ребер, повреждениями, разрывами легких (ДТП, действия злоумышленников, занятия боевыми видами спорта, удар о землю при падении).
Гинекологические проблемы у женщин, связанные с физиологическими особенностями и менструальным периодом (ятрогенный закрытый пневмоторакс).
Аномалии развития наследственного характера или возникающие в результате недоношенности: недоразвитие плевры, бронхоальвеолярных путей, соединительной ткани и клетчатки средостения, развитие дисплазий.
Нарушение правил проведения ряда медицинских манипуляций — при плевральной пункции, биопсии плевры, легкого, использовании подключичного катетера, сердечно-легочной реанимации, баротравмы при ИВЛ (ятрогенная форма пневмоторакса).
Сильная физическая нагрузка, ношение тяжестей, занятие тяжелой атлетикой, сопровождающиеся разрывом легкого.
Надсадный сильный кашель способен увеличить внутригрудное напряжение.
Резкая смена давления — авиаперелеты, занятия дайвингом, плавание с нырянием, водолазные работы.
Пристрастие к курению (многолетний стаж).
Новообразования на поверхности легких (саркоидоз, рак, доброкачественные опухоли).
Эмпиема плевры, особенно опасная в гнойной форме, так как способна привести к сепсису и токсико-инфекционному шоку, осложнениям, которые способны закончиться летальным исходом.

Закрытый пневмоторакс, из-за недоразвития легких или отсутствия их раскрытия в момент рождения, может развиться у новорожденных — в 1–2 % случаев. Нередко он встречается у мужчин до 40 лет худощавого телосложения (курильщиков).

Легкие человека окружены серозной оболочкой, состоящей из двух тканевых листков висцеральной и париетальной плевры. Первая покрывает все легкое, плотно срастается с ним и считается одним целым. Висцеральная плевра заходит в борозды и разделяет между собой все доли легкого. Париетальная плевра выстилает стенки грудной полости изнутри.

Оба листка создают вокруг органов дыхания замкнутый плевральный мешок, между ними находится плевральная полость. В норме у здорового человека в этой полости отсутствует воздух. Он может попасть внутрь только из-за нарушенной работы легких, вследствие перечисленных выше причин.

Клинические проявления патологии

Определить самостоятельно наличие закрытого пневмоторакса у себя очень сложно, можно лишь предположить, что он имеет место при возникновении стойкого болевого синдрома колющего характера в области грудной клетки.

Небольшое количество скопившегося воздуха может практически не беспокоить пациента, но у него будут присутствовать стойкое понижение АД, небольшие боли за грудью, учащенное дыхание и тахикардия. При возвышенном положении в постели, принятом обезболивающем препарате, постельном режиме и доступе свежего воздуха в течение 24–72 ч состояние пациента налаживается.

При большом количестве скопившегося воздуха в плевральной полости наступает неотложное состояние, требующее квалифицированного лечения и наблюдения у терапевта, пульмонолога, торакального хирурга, педиатра (для детей разного возраста) и неонатолога (новорожденных).

Главными симптомами при закрытом пневмотораксе считаются:

резко возникшая одышка при повседневной деятельности или в покое;
острая, внезапная боль в груди колющего характера на стороне легкого, вовлеченного в процесс сжатия воздухом, скопившимся в плевральной полости;
учащенное, затрудненное дыхание, нарастание одышки;
сильное сердцебиение (тахикардия);
синюшность кожных покровов (цианоз) отдельных частей лица (губы, уши, кончик носа) и конечностей на фоне общей бледности;
образование подкожной эмфиземы, чаще всего из-за травмы груди (наличия сломанных ребер);
приступы надсадного сухого кашля без отделяемой мокроты;
гиперемия (покраснение) белков глаз;
паническое настроение, чувство страха, слезотечение.

При осмотре пациента врач отмечает вздымание всей грудной клетки, поверхностное частое дыхание. Больному трудно дышать, он ищет вынужденное положение — сидя на стуле или в кровати. При измерении АД отмечается понижение артериального давления. У некоторых пациентов присутствует повышенное потоотделение, сопровождающееся липким и холодным потом.

Неотложное состояние характеризуется острым началом с ярким проявлением ряда симптомов. Боль на стороне поражения, присутствующая при закрытом пневмотораксе, может возникнуть в момент или после кашля, выполнении физического труда дома или на предприятии.

Интенсивность и порог боли у разных людей неодинаков. Пациенты описывают боль в грудной клетке как кинжальную и жалуются врачу, что она отдает в шею, руку, подмышечную ямку. Она значительно усиливается при кашле, вдохе, поворотах туловища, превращаясь с течением времени в ноющую (тупую). Большинство пациентов отмечают также неприятные ощущения в области эпигастрия.

Такая клиническая картина делает закрытый пневмоторакс похожим на ряд других неотложных состояний, с которыми его нужно будет дифференцировать.

При умеренном начале боль стихает в течение нескольких минут, а при скрытом ярких симптомов патологии не будет. О пневмотораксе пациент узнает случайно — только после сделанного рентгена, при прохождении планового медосмотра (флюорографии). Согласно статистическим данным, атипичное течение закрытого пневмоторакса бывает в 20 % случаев.

Наиболее тяжело протекают средний, большой и тотальный типы закрытого пневмоторакса. Здесь клиническая картина является классической. Опирающийся о кровать пациент задыхается, кашляет, обливается липким потом, у него по отдельным частям тела и лица четко проступает синюшность, а в мягких тканях образуется эмфизема, обусловленная попаданием воздуха в клетчатку под кожей. Резкие колющие боли в груди иррадиируют в руку и шею, клиническая картина напоминает инфаркт миокарда.

Особенности симптоматики пневмоторакса у детей

Скопление воздуха между висцеральным (легочным) и париетальным (пристеночным) листками плевры с образованием полости в межплевральной щели может наблюдаться у детей любого возраста. Спонтанный (классический) пневмоторакс встречается у детей в возрасте до 2 лет. Связано это с пороками развития (дефект плевры, открытый бронх, недоразвитие легких у недоношенных), наличием врожденной кисты, аспирацией слизи или околоплодных вод при родах и т. д.

Из-за закупорки легких нарушена функция дыхания. Повышается внутрибронхиальное давление, появляются эмфизематозные вздутия по поверхности легкого и происходит их разрыв. У 1 % недоношенных новорожденных разрыв легочной ткани бывает при искусственном дыхании, если была родовая асфиксия.

У малышей такого возраста пневмоторакс неполный и ненапряженный, клинически он диагностируется реже, но виден на рентгене. После новорожденного периода причиной пневмоторакса считают развитие воспалительного процесса в легких (стафилококковой пневмонии).

У детей более старшего возраста, помимо воспалительных проявлений, спонтанный пневмоторакс может развиться при резкой физической нагрузке. У ребенка отмечаются форсированное дыхание, надрыв плевры, разрыв одиночных раздутых альвеол или спаек плевральных листков в фазе выдоха.

Травматический пневмоторакс встречается в детском возрасте намного реже, чем у взрослых. Если закрытая травма грудной клетки носит тяжелый характер, происходит разрыв крупных бронхов.

Хирургический пневмоторакс развивается после оперативных вмешательств и трахеостомии.

Клиника неотложного состояния характеризуется быстротой и объемом поступления воздуха в плевральную полость. Развитие симптомов зависит от состояния и расположения спавшегося легкого, участия в процессе других органов грудной клетки.

Острый пневмоторакс у детей, возникший как осложнение болезни легких, характеризуется внезапным присоединением одышки и коллапса и способен привести к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров. При такой «удушающей» форме ребенок становится беспокойным, у него возникает тяжелая одышка, сухой кашель, цианоз, коллаптоидное (предшоковое) состояние. Малыш пытается найти удобное положение сидя. Ослабленные дети становятся вялыми и заторможенными.

При осмотре врач отмечает видимую асимметрию грудной клетки, расширение и сглаживание межреберных промежутков, их выбухание на больной стороне, которая практически не участвует в процессе дыхания. Со стороны кажется, будто грудная клетка находится в постоянном состоянии вдоха, так как выдох резко укорочен.

Аускультативно врач отмечает отсутствие дыхания — оно ослабленное или отсутствует, голосового дрожания нет. У некоторых детей присутствует бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При присоединении бактериальной инфекции, образующей в полости плевры гной, присутствует особый шум плеска (сотрясения). Диагноз подтверждается многопроекционной рентгеноскопией.

Классификация и механизм развития закрытого пневмоторакса

Развитие патологического процесса связано с разрывом субплевральных апикальных булл, расположенных на поверхности плевры (висцеральная часть). При формировании на легком булл значительно различается давление между верхушкой и основанием (местом их образования) — оно резко увеличивается. Из-за этого происходит растяжение булл, а также растет давление внутри альвеол (пузырьков легкого).

Быстро развивающаяся патология провоцирует развитие воспалительных процессов, приводящих к разрушению волокон эластичной легочной ткани. Буллы разрываются, и воздух скапливается в плевральной полости. Из-за скопившихся воздушных масс и создания высокого давления в плевральной полости поврежденное легкое сжимается, вызывая в дыхательной системе нарушение вентиляции и газообмена.

При накоплении большого объема воздуха отмечается смещение средостения и сдавление кровеносных сосудов. В результате происходит уменьшение венозного оттока крови и снижение сердечного выброса.

Классификация, используемая в клинических рекомендациях торакальных хирургов, разделяет закрытый пневмоторакс следующим образом:

По причине развития:
- первоначальный — внезапно возникший, впервые, у внешне здоровых людей;
- вторичный — развивается при патологиях легких и перенесенных инфекционных болезнях, поражающих органы дыхания.
По механизму развития:
- закрытый (неосложненный);
- закрытый с осложнениями;
- клапанный (напряженный).
По образованию (кратность):
- первичный;
- повторный (рецидивный).
По стороне образования:
- с одной стороны (право- или левосторонний);
- с двух сторон;
- единственного легкого.
По степени легочного сжатия и занятия объема воздуха:
- верхушечный (1/6);
- отграниченный (при спайках);
- малый (1/4);
- средний (1/2);
- большой (свыше 1/2);
- тотальный (полностью сжатое легкое)

Встречается также ятрогенный закрытый пневмоторакс. Образуется он при пункции плевральной полости, установке центрального венозного катетера (подключичного), искусственной вентиляции легких, при проведении сердечно-легочной реанимации. Выполнение некоторых медицинских манипуляций способно повредить плевру.

В редких случаях встречается катамениальный закрытый пневмоторакс, носящий рецидивирующий характер. Он возникает в течение 24 ч до начала менструации и продолжается еще 72 ч. Такой тип связан не с болезнью легких, а с экстрагенитальным эндометриозом у женщин. Комбинированная терапия данного состояния осуществляется совместно с гинекологом.

Осложнения закрытого пневмоторакса

Опасность легочной патологии состоит в том, что она дает осложнения практически у 50 % больных. Частыми осложнениями закрытого пневмоторакса считаются такие состояния:

Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух поступает в плевральную полость, но не выходит обратно и начинает давить на сердце, легкое, кровеносные сосуды. Пациента пронзает кинжальная боль на пораженной стороне, сдавленное легкое не дышит, отмечается тахикардия, сильное набухание вен шеи и рук, полубессознательное состояние.
Экссудативный плеврит (реактивный, малого объема). Возникает из-за воспалительного процесса в плевре, вызванного накоплением экссудата в плевральной полости. Опасность состояния в том, что жидкость при присоединении инфекции может стать гнойной. У пациента будут высокие показатели температуры, появится потливость, общая слабость, тяжесть в груди, озноб.
Внутриплевральное кровотечение (гемопневмоторакс). Характеризуется накоплением в плевральной полости не только воздуха, но и крови из-за разрыва воздухом сосудов в легких. При массивном кровотечении у пациента резко снижается АД, присутствует липкий холодный пот, появляется кашель со слизью и мокротой, развивается вторичная анемия.
Пневмония. Развивается при длительном сжатии легкого.
Спаечный процесс. Возникает при рецидивах (повторных закрытых пневмотораксах).
Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Может развиться при наличии хронических патологий, требующих неотложных мероприятий.

К сложным состояниям относят также медиастинальную (скопление воздуха в средостении) и подкожную эмфиземы. Нередко встречается асфиксия у пациентов.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс, как осложнение закрытого, определяет состояние пациента как тяжелое или крайне тяжелое. При данном неотложном состоянии пациент испытывает беспокойство, резкое чувство страха, удушье, жадно ловит ртом воздух. У него может развиться состояние, напоминающее коллапс, кожные покровы приобретают синюшную окраску, увеличивается частота сердечных сокращений.

На рентгене будет видно смещение средостения в здоровую сторону. Если срочные медицинские мероприятия будут отсутствовать, напряженный пневмоторакс приводит к асфиксии или острой сердечной недостаточности.

Диагностика закрытого пневмоторакса

Как только пациент поступает в стационар, ему выполняют обзорную рентгенографию легких и торакоскопию — обследование полости плевры. Врач собирает детальный анамнез с целью определения причины закрытого пневмоторакса.

При наружном осмотре на грудной клетке хорошо видно ее отставание на стороне поражения при дыхании, сглаживание межреберных промежутков, набухание поверхностных вен шеи. Измерение АД в мм. рт. ст. показывает низкие результаты. Пульсоксиметрия указывает на снижение сатурации (насыщения крови О2).

Аускультативно — ослаблены или полностью отсутствуют дыхательные шумы. Перкуторно отмечается тимпанит (звук, как при ударе по барабану), а пальпаторно прощупывается подкожная эмфизема, имеющая характерный хруст.

Больному проводятся дополнительно такие исследования:

КТ (компьютерная томография) легких;
ангиопульмонография;
бронхография;
ЭКГ;
ОАК, ОАМ, для оценки общего состояния организма.

Дифференцируют закрытую форму легочной патологии с другими видами пневмоторакса (открытым и клапанным), с плевритом, гемотораксом, перикардитом, асфиксией, инфарктом миокарда, релаксацией купола диафрагмы, неосложненными кистами легкого, ателектазом, грыжей пищевода.

В некоторых случаях дополнительно назначают рентгенографию желудка (для исключения патологии ЖКТ). Проведение плевральной пункции позволяет определить количество попавшего воздуха и удалить его.

Лечение закрытого пневмоторакса

Главной целью терапии легочной патологии считается использование разных медицинских приемов, способствующих полному расправлению легкого на пораженной стороне и рассасыванию воздуха в плевральной области.

Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе включает:

успокоение пациента и срочный вызов бригады скорой помощи;
организацию доступа свежего воздуха к больному (открывание окон и форточек);
придание удобного положения «полусидя».

Скорая помощь окажет пациенту нужную медикаментозную помощь, обеспечит получение ингаляций увлажненного кислорода и транспортирует пациента в торакальное хирургическое отделение или пульмонологический стационар.

После диагностики и осмотра больного, определения степени пневмоторакса врач назначит ему нужную терапию — комплекс консервативной и хирургической помощи:

строгий постельный режим в положении сидя;
симптоматические средства — обезболивающие, противокашлевые, сердечные, вазотонические, антибактериальные, а также глюкокортикостероиды;
кислородотерапию — использование воздуха из кислородных баллонов с целью моментального рассасывания закрытого пневмоторакса.
ингаляции бронхолитиков через небулайзер в целях борьбы с бронхообструкцией (сужением просвета бронхов);
выполнение медицинской пункции — освобождение полости плевры от воздуха для нормализации нормального дыхания.
торакотомию полости плевры — проведение хирургического вмешательства с установкой дренажа во II межреберье по среднеключичной линии (при неэффективности пункции) или активной аспирации электровакуумным аппаратом; у детей дренаж выполняют в IV межреберном промежутке по средней подмышечной линии;
оперативное вмешательство — крайний случай, когда пункция и дренаж легкое не расправляют (проводится плевродез, обеспечивающий полное прилегание плевры к легкому, с целью предупреждения повторов неотложного состояния либо удаления основной причины патологии).

Небольшое количество воздуха, попавшее в плевральную полость, способно рассосаться самостоятельно, но с целью исключения прогрессирования закрытого пневмоторакса врач всегда назначает рентген-контроль. Показанием к экстренному хирургическому вмешательству считается появление признаков дыхательной недостаточности: сатурация легких ниже 60 %, тахипноэ выше 30/мин, выраженная одышка, цианоз кожных покровов.

В тяжелых случаях при прогрессировании дыхательной недостаточности после удаления воздуха из плевральной полости пациент находится под врачебным наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии. Там ему интубируют трахею и проводят ИВЛ (искусственную вентиляцию легких).

Прогноз и профилактика

Своевременно оказанная первая помощь и адекватный курс терапии в стационаре дают благоприятный прогноз. Рецидив может возникнуть в течение 3–6 месяцев после первого случая закрытого пневмоторакса. В процентном соотношении 50 % случаев встречаются после закрытого дренирования, 5 % — после проведенной видеоторакоскопии.

Для предупреждения рецидивов потребуется неукоснительное выполнение врачебных рекомендаций. Пациент должен состоять на диспансерном учете. Медосмотр у пульмонолога, торакального хирурга, терапевта или педиатра желательно пройти после лечения в стационаре, через 1, 3 и 6 месяцев.

Профилактика закрытого пневмоторакса:

полный отказ от курения;
своевременная терапия болезней легких;
здоровый образ жизни;
сбалансированное питание;
прием витаминно-минеральных комплексов осенью и весной;
снижение риска возникновения ОРВИ и инфекций соблюдением санитарно-гигиенических правил;
своевременная иммунизация от сезонного гриппа;
исключение получения травм на работе и в быту.

После хирургического лечения, в период реабилитации, потребуется ограничить также физические нагрузки, включая занятия в спортивных секциях. Всем пациентам потребуется покой, без перепадов барометрического давления — запрещены авиаперелеты, дайвинг, прыжки в воду, работа водолазом.