Открытый пневмоторакс

Открытым пневмотораксом называют патологическое состояние, при котором область плевры сообщается с внешней средой, легкое исключается из дыхания (спадает) из-за того, что отрицательное давление в плевральной полости становится равным атмосферному.

Плевра — это серозная оболочка, наружный (париетальный) листок, которой выстилает поверхности грудной полости и средостения, внутренний (висцеральный) — легкие с его структурами. Полость между этими листками, содержащая малое количество серозной жидкости, носит название плевральной.

Состояние больного с самым редким видом пневмоторакса определяется как крайне тяжелое, требующее незамедлительной медицинской помощи. У пострадавшего наблюдается всасывание и выделение воздуха через раневое отверстие с характерным звуком, возникает дыхательная недостаточность, одышка, удушье, цианоз. Чем больше отверстие грудной клетки, сообщающееся с внешней средой, тем более выражен коллапс легкого.

Причины открытого пневмоторакса

Чаще причиной опасного состояния является травматическое поражение грудной клетки вследствие ножевого, огнестрельного ранения, дорожно-транспортного происшествия, открытого перелома ребер, осколки которых могут ранить грудную клетку, плевру или легкое.

Второе место по распространенности занимают ятрогенные причины, вызванные врачебным вмешательством или медицинской ошибкой: пункцией, биопсией, неудачной постановкой катетера. Нарушение легочной вентиляции вследствие поступления атмосферного воздуха через бронхиальный свищ может возникнуть при онкологии, абсцессе легкого, туберкулезе. В последнем случае отверстие в грудной клетке может быть создано намеренно, как необходимый метод лечения.

Симптоматика

При открытом пневмотораксе пострадавшие находятся в состоянии возбуждения, испытывают страх, пытаются прикрыть раневое отверстие ладонью, одеждой или одеялом.

Из-за острой боли, возникающей при растяжении воздухом париетального и висцерального листков плевры (в самом легком отсутствуют нервные окончания), пациенты ложатся на поврежденную сторону. Это связано с тем, что при сдавливании плевры растяжение уменьшается. Усиление болевого синдрома при глубоком вдохе вынуждает их дышать поверхностно с частотой дыхательных движений до 40 в минуту. При вдохе воздух шумно засасывается в рану, при выдохе выходит с характерным хлюпаньем, свистом и кровяной пеной, похожей на морскую.

Сжатие легкого кардинально нарушает газообмен, организм испытывает дефицит кислорода, избыток углекислого газа, вызывает ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание (одышку).

Клиническая картина дополняется сильным сердцебиением. Тахикардия развивается на фоне паники, гипоксии. Стресс стимулирует надпочечники к выработке адреналина, который, в свою очередь, из-за нехватки кислорода заставляет сердце биться учащенно. Со временем напряженный пульс становится аритмичным, менее напряженным, более редким.

Слизистые оболочки, кожа бледнеют, приобретают синюшный оттенок. У больного возникает кашель, стеснение в груди, иногда кровохаркание.

За счет исключения из процесса дыхания поврежденного легкого появляется асимметрия грудной клетки. В области раневого отверстия по причине скопления воздуха кожа вздувается и хрустит. Этот симптом объясняется расслоением ткани. Подкожная эмфизема распространяется на ту область поражения, куда проникает атмосферный воздух. Вздуваться и хрустеть может вся грудная клетка или часть плеча и шеи со сглаженными контурами.

Вначале повышенное кровяное давление переходит в пониженное, сопровождается похолоданием конечностей, головной болью, головокружением, тахикардией, апатией. Пациента может тошнить, рвать. Дефицит кислорода в крови (прогрессирующая гипоксемия) проявляется схожими симптомами. При низкой сатурации у пострадавшего возникает сонливость, учащается пульс, дыхание, кружится голова, быстро нарастает утомляемость.

Опасное состояние при травматическом открытом пневмотораксе может осложняться потерей большого объема крови, сознания, шоком.

Скорость прогрессирования симптомов, тяжесть положения напрямую зависят от величины отверстия в грудной клетке. Если оно узкое, в плевральную полость попадает незначительный воздушный поток, так как рана открывается только при кашле или глубоком вдохе. Если раневой канал широкий и составляет не менее двух третей диаметра трахеи, происходит мгновенное выравнивание внутреннего и атмосферного давления за счет поступления воздуха по пути наименьшего сопротивления через дефект стенки грудной клетки. Грубое нарушение вентиляции приводит к коллапсу легкого с поврежденной стороны.

Патогенез

Легкое способно функционировать в полной мере только при наличии отрицательного давления в плевральной полости, что позволяет расправляться альвеолам, обеспечивать нормальный газообмен. После попадания воздуха через раневое отверстие в щелевидное пространство между наружным и внутренним листками плевры давление в нем становится положительным. Гемодинамические изменения приводят к спадению легкого, которое перестает насасывать воздух. В кровяное русло поступает недостаточное количество кислорода, выводится меньший объем углекислого газа.

При вдохе в здоровое легкое, кроме атмосферного воздуха, попадает отработанный воздух с углекислым газом, детритом, кровяными сгустками из сжатого легкого, а в последнее при выдохе проникает малая часть воздуха, накачиваемого функционирующим. При этом сжатый орган частично расправляется и выполняет дыхательные движения, противоположные дыхательным экскурсиям неповрежденного органа дыхания. Грубые нарушения газообмена при сохранении кровотока приводят к дефициту кислорода, избытку углекислоты в организме.

Кроме того, из-за колебания давления в плевральных полостях при вдохе и выдохе приводится в движение средостение (раскачивается от одного легкого к другому), раздражается блуждающий нерв, повышается риск сдавливания бронхов, сосудов, аорты, изменения положения сердца.

Воздух высушивает серозную жидкость в области плевры, охлаждает, раздражает ее рецепторы, усиливая болевой синдром, вызывая кашель. В большом круге кровообращения нарастает гипоксемия, в малом — повышается давление. Усиливается нагрузка на сердце, в легких нарушается микроциркуляция. Отсутствие своевременной квалифицированной помощи становится причиной критического состояния, сопровождающегося обструкцией легочной артерии тромбами, дыхательной недостаточностью, нарушениями сердечной деятельности.

Виды пневмоторакса

Односторонний или двухсторонний пневмоторакс классифицируют на три типа:

1. Закрытый

Для этого вида опасного состояния характерно отсутствие сообщения с внешней средой. В плевральную полость из поврежденных легких (например, при разрыве кист) попадает ограниченное количество газа. Закрытый пневмоторакс относят к самому легкому виду, так как возможно самостоятельное рассасывание воздуха, восстановление исходной формы легкого.

2. Открытый

Из-за выравнивания внутреннего и внешнего давления при поступлении атмосферного воздуха в щелевидную полость между листками плевры спадается легкое, нарушается газообмен. Открытый пневмоторакс может сопровождаться скоплением крови в плевральной полости вследствие кровотечения.

3. Клапанный

Считается самым опасным видом, так как при вдохе атмосферный воздух в полость плевры проникает, но не выходит вследствие срабатывания клапанного механизма. В результате газ накапливается с каждым вдохом, ухудшая состояние больного.

По степени сжатия легких, которая зависит от объема воздуха, попавшего в область плевры, выделяют пневмоторакс частичный или тотальный. В первом случае правое или левое легкое сжимается на несколько сегментов, во втором полностью спадается и выводится из процесса дыхания.

Также различают пневмоторакс искусственный и открытый вторичный. Последний чаще возникает при переломе ребер, искусственный создают намеренно для проведения лечебных манипуляций.

Возможные осложнения

При открытом пневмотораксе осложнения диагностируются у каждого второго, а их количество зависит от своевременности оказания медицинской помощи:

1. Дыхательная недостаточность

Сопровождается чувством возбуждения, беспокойства, учащенным дыханием, нарастающей одышкой, заторможенностью, посинением кожи, спутанностью сознания. Для обеспечения тканей и органов кислородом учащается пульс.

2. Нарушения сердечной деятельности

Сердечно-сосудистая недостаточность проявляется дискомфортом, болью в области сердца, нарушениями его ритма (аритмией, тахикардией, брадикардией), головокружением, кашлем. Повышенное давление падает, кожные покровы бледнеют, пациент покрывается холодным потом, теряет сознание.

3. Гемопневмоторакс

Состояние характеризуется наличием в плевральной полости воздуха, геморрагического выпота. Гемопневмоторакс может быть травматическим и ятрогенным. Кровь попадает в область плевры из поврежденных бронхов, легких или сосудов.

4. Спайки

Соединительнотканные тяжи на легочной ткани ограничивают движение органа дыхания, мешают альвеолам расправляться при потребности организма в кислороде.

5. Подкожная эмфизема

Возникает при травматическом пневмотораксе или как следствие медицинских манипуляций. Проявляется крепитацией из-за скопления воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяется на плечи, шею, лицо.

6. Плеврит экссудативный и фибринозный

Экссудативный плеврит обусловлен скоплением жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в плевре и прилежащих органах. При плеврите фибринозном на плевральных листках отлагается сухой налет, называемый плеврином. Опасность последнего заключается в возможном формировании неподвижного легкого.

7. Гиповолемический шок

В результате острой кровопотери уменьшается сосудистый объем циркулирующей жидкости, который организм компенсирует повышением сократительной способности сердца, учащением пульса. Сужаются периферические сосуды, снабжающие кровью конечности, чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение жизненно важных органов. Если дефицит крови прогрессирует, снижается наполнение сердца, в определенной последовательности происходит ишемия тканей. Бледнеет кожа, прекращается отделение мочи почками, отказывают органы брюшной полости, затем легкие, сердце, и в последнюю очередь — мозг.

Открытый пневмоторакс также может быть осложнен гнойным воспалением плевральных листков (эмпиемой или пиотораксом), гангреной легкого, недостаточным кровоснабжением из-за перегиба, смещения крупных сосудов, в том числе аорты. Вследствие гипоксии, сердечной недостаточности или сильной сдавленности возможна остановка сердца.

Дыхательная недостаточность и другие осложнения развиваются быстро. В связи с этим за медицинской помощью следует обращаться как можно быстрее сразу после травмирования грудной клетки.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, обследования грудной клетки. Если пострадавший в сознании, врач собирает сведения о времени и обстоятельствах получения травмы. Далее оценивает симптомы, осматривает раневое отверстие.

Явно на открытый пневмоторакс указывают: со свистом входящий и выходящий через рану воздух, положение пациента на поврежденной стороне, закрытие отверстия рукой, поверхностное дыхание. У пострадавшего определяется синюшность кожи, перемена артериального давления с повышенного на низкое.

При простукивании грудной клетки (перкуссии) слышен характерный звук, идентичный стуку по пустой коробке. При прослушивании определяется ослабленное дыхание.

Лабораторные исследования, включающие биохимический, общий анализ крови, мочи проводят, чтобы определить наличие или отсутствие осложнений.

Для подтверждения диагноза врач анализирует данные аппаратной диагностики:

рентгенограмма грудной клетки выявляет наличие связи между внешней средой и плевральной полостью, отсутствие легочного рисунка в зоне просветления, смещение средостения, трахеи, опущение диафрагмы;
более информативная компьютерная мультиспиральная томография необходима лишь в том случае, если клиническая картина вызывает сомнения;
данные плеврального исследования ультразвуком помогают выявить жидкость, определить ее характер и объем при первичной диагностике, но чаще в динамике.

Процедуру торакоцентеза или плевроцентеза проводят для уточнения этиологии плеврального выпота, определения его характера (гнойный, невоспалительный, кровь). Врач прокалывает троакаром или иглой грудную стенку, осуществляет забор скопившейся жидкости в плевральной полости, отправляет ее в лабораторию для исследования.

Чтобы оценить функции сердца, проводится электрокардиография. ЭКГ может быть в норме при малом раневом отверстии или показывать уменьшение высоты зубцов, смещение оси органа вправо или влево при объемном дефекте.

Лечение открытого пневмоторакса

Лечение угрожающего жизни состояния состоит из оказания первой помощи на месте происшествия и госпитального хирургического и консервативного лечения.

Догоспитальное оказание помощи

Основная задача врача при открытом пневмотораксе — перевод открытой формы в закрытую. Чтобы прекратить сообщение плевральной полости с окружающей средой, необходимо на месте происшествия наложить прямоугольную или квадратную окклюзионную повязку, закрепить ее липкой лентой или бинтом с трех сторон для создания эффекта клапана.

В качестве перевязочного материала можно использовать толстый слой ваты, многослойную марлевую салфетку, компрессную бумагу, кусок целлофановой пленки или клеенки размерами, превышающими дефект грудной клетки. Повязка нужна для перекрытия проникновения атмосферного воздуха в полость плевры при вдохе и его свободного выхода при выдохе через незакрепленный край.

Следующим этапом проводится обезболивание. Пострадавшему врач делает инъекцию (внутримышечную или внутривенную). Выбор препарата зависит от состояния пациента. Это может быть наркотический анальгетик или нестероидное противовоспалительное средство.

При наличии показаний проводится ингаляция бронхорасширяющим препаратом, медикаментозная поддержка для нормализации функций, снятия избыточной нагрузки с органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

В случае попадания в дыхательные пути рвотных масс, пищи или слизи производится их очистка. Для первичного восстановления дыхания и экстренной вентиляции легких могут использоваться надгортанные воздуховоды, вставляемые в глотку.

Одно из необходимых догоспитальных медицинских мероприятий при прогрессирующей гипоксии — наложение маски, через которую с определенной скоростью поступает увлажненный концентрированный кислород из сообщающегося с маской баллона. Лечение увлажненным кислородом снижает риски пересушивания плевры, развития воспаления, интоксикации.

Лечение в стационаре

Все больные с открытым пневмотораксом подлежат госпитализации в отделение реанимации или торакальной хирургии, куда доставляются в положении сидя. После обработки и ушивания раны для удаления скопившегося воздуха и создания отрицательного давления проводят дренирование области между плевральными листками.

Место проникновения обрабатывают антисептиком и анестетиком, делают разрез в области пятого межреберья по передней подмышечной линии. Далее вскрывается плевральная полость, устанавливается дренажная трубка, фиксирующаяся пластырем, ушиваются разрезы. При удалении жидкости прокол делают в промежутке между седьмым и девятым ребром по верхнему реберному краю.

Если самостоятельно дефект в бронхе не закрывается, для расправления легкого проводится его временное пломбирование (обтурация) пробкой из поролона. При повреждении легкого пораженная часть удаляется или ушивается дефект.

В отделении хирургии проводят противошоковые мероприятия с использованием плазмозамещающих препаратов с низкой молекулярной массой, лечение антибиотиками. Риск осложнений тем меньше, чем быстрее удается восстановить функции пораженного легкого.

Реабилитация после выписки

Для полного восстановления необходимо придерживаться врачебных рекомендаций после выписки из стационара:

Уменьшить физическую активность. Следует в течение трех месяцев снизить нагрузки до минимального уровня. При стабилизации состояния, отсутствии осложнений и эмфизематозных булл физическую активность можно увеличивать постепенно.
Одеваться по погоде, не допускать переохлаждения, ослабления иммунной защиты. Сильный кашель при наличии эмфизематозных булл может стать причиной закрытого пневмоторакса. Важно его вовремя лечить, а не сдерживать противокашлевыми препаратами.
Избегать занятий, связанных с перепадами атмосферного давления, в течение года. К таким занятиям относят авиаперелеты (особенно продолжительные), погружения с аквалангом, восхождение в горы. Отклонение атмосферного давления в большую или меньшую сторону всего на 10 мм рт. ст. ухудшает общее самочувствие.

Прогноз

Исход опасного состояния неблагоприятен при двустороннем характере и позднем обращении за медицинской помощью. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятнее, но не гарантирует положительного результата, так как зависит от размера раневого отверстия, объема потерянной крови, степени спадения легкого.

Профилактические меры

Профилактика открытого пневмоторакса включает лечение заболеваний бронхолегочной системы, избегание травмоопасных ситуаций, соблюдение правил дорожного движения, ведение здорового образа жизни.