Крипторхизм

Если яичко у новорожденного мальчика из брюшной полости не опустилось в мошонку, то это крипторхизм – врожденный порок развития. Порой патологию так и называют – неопущение яичка. Обнаружить ее можно во время пальпации, для более подробного изучения проблемы используют инструментальное обследование. Лечение крипторхизма преимущественно оперативное, хотя и медикаментозная терапия дает положительные результаты.

Причины крипторхизма

Обычно яички у мальчиков спускаются в мошонку к 8-му месяцу внутриутробной жизни. Если этого не происходит к моменту появления на свет, то у ребенка диагностируют крипторхизм. Не опускаться может одно или оба яичка. Двухсторонний крипторхизм чаще возникает на фоне аномалий строения, эндокринных заболеваний и генетических патологий. В группе риска находятся двойняшки или тройняшки, недоношенные младенцы, мальчики с небольшой массой тела при рождении, а также малыши, чьи антропометрические данные не соответствуют сроку беременности.

Причины заболевания:

• мутация гена GTD;
• патологии развития половых органов, аномалии строения: узкий паховый канал, укорочение семенного канатика или сосудов, питающих яичко;
• нарушение гормонального фона у беременной женщины или новорожденного, лечение эстрогенсодержащими препаратами во время беременности;
• болезни щитовидной железы или гипофиза плода;
• инфекционные заболевания у женщины во время беременности, применение противовоспалительных и антибактериальных препаратов;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• наследственность.

Бывает, что яички опускаются в мошонку, но из-за травм или широкого пахового кольца они мигрируют в другие зоны. Тогда говорят, что патология имеет приобретенный характер.

Патанатомия

Изначально яички у плода формируются в брюшной полости. В третьем триместре они перемещаются по паховому каналу в мошонку под влиянием гормонов и внутрибрюшного давления. Процесс также зависит от состояния направляющих связок.

Когда мальчик рождается, яички уже находятся в мошонке. Только при таком расположении возможен нормальный сперматогенез. Если они опускаются после появления ребенка на свет, то чаще имеют размер меньше нормы.

Классификация

Патология бывает первичной (врожденной), если в мошонке при появлении мальчика на свет нет одного или двух яичек, или вторичной (приобретенной).

В случае врожденной патологии яички могут задержаться в брюшной полости или паховой области. В брюшной полости неопущенное яичко обычно оказывается рядом с паховым кольцом. Бывает, что оно находится возле почки, на передней брюшной стенке или позади мочевого пузыря.

Вторичный крипторхизм преимущественно возникает на первом году жизни младенца.

Если яичко мигрирует в паховый канал или брюшную полость из-за холода или перенапряжения мышц, а затем может самостоятельно возвращаться на место, то ставят диагноз «ложный крипторхизм». Он отмечается в 25-50% случаев. Предрасполагающим фактором является маленький размер яичка. Проблема решается в период полового созревания.

При истинном крипторхизме опустить яичко в мошонку вручную, как при ложной форме, невозможно, так как возникновение патологии связано с внутриутробными аномалиями или травматическим повреждением.

Двустороннее неопущение диагностируют в 30% всех случаев. Оно часто сопровождается такими состояниями, как паховая грыжа, гипоталамо-гипофизарная недостаточность и гипогонадизм. Правосторонний крипторхизм встречается чаще, чем левосторонний.

Истинный крипторхизм необходимо дифференцировать от эктопии яичка, при которой яичко идет по неправильному пути. Оно опускается не в мошонку, а в паховую область, иногда в зону промежности, лобка или вовсе на бедро. Даже после операции при таком диагнозе вероятность бесплодия остается очень высокой.

Бывает, что у мальчиков с неопущением яичка диагностируют монорхизм – это состояние, при котором яичко атрофируется еще во внутриутробном периоде, поэтому после рождения отсутствует.

Симптомы крипторхизма

Главный симптом крипторхизма – это отсутствие яичка в мошонке, которая выглядит ассиметричной, утолщается.

Ребенок может не ощущать патологию вплоть до пубертатного возраста. Ноющая или тянущая боль в животе и паху возникает уже во время полового созревания. Она усиливается при возбуждении или физическом напряжении.

Приблизительно в 80% случаев неопущенное яичко можно пальпировать. Проще его нащупать, когда оно локализовано в паховом канале, над или под паховым кольцом. При брюшном крипторхизме положение органа вручную определить проблематично.

Осложнения

Возможные негативные последствия зависят от разновидности крипторхизма, а также возраста, в котором было проведено лечение. При односторонней патологии сохраняется детородная функция, но снижается фертильность, при двухсторонней шансы стать отцом в будущем невысокие.

Для нормального сперматогенеза яичко должно находиться в мошонке, температура в котором на 2-3 °С ниже, чем в брюшной полости. Нарушение температурного режима вызывает дистрофические процессы, которые отражаются на детородной функции.

Без своевременного лечения возможны и другие, не менее тяжелые осложнения:

• перекрут или ущемление яичка в паховом кольце, которое сопровождается сильной болью и некрозом из-за нарушения кровоснабжения;
• паховая грыжа;
• гипоспадия;
• повышенный риск травматизма половых органов;
• недоразвитие вторичных половых признаков;
• злокачественные новообразования.

В 90% случаев крипторхизм сочетается с паховой грыжей, которая может ущемляться, создавая опасность для малыша. Распространенность данной патологии связана с тем, что остается открытым влагалищный отросток брюшины.

Из-за нарушенного кровоснабжения и высокой температуры в брюшной полости вероятность злокачественных опухолей у детей с крипторхизмом в 12 раз выше, чем у здоровых. Причем опухоль возникает не в неопущенном, а в нормальном яичке. Наиболее опасна семинома.

Диагностика

Отсутствие яичка врач может обнаружить во время осмотра младенца и пальпации мошонки, асимметрия которой видна невооруженным глазом. Вспомогательные методы визуализации доктор использует, чтобы определить форму крипторхизма, дифференцировать его с эктопией, выявить осложнения, которые требуют немедленного хирургического лечения.

Помимо осмотра яичек, врач обязательно осматривает паховую область, половой член. Это позволяет исключить другие нарушения: гипоспадию, гипопитуитаризм, недоразвитость или раздвоение мошонки.

Полную клиническую картину хирург-уролог составляет на основании результатов следующих исследований:

1. УЗИ органов мошонки, малого таза, брюшной полости. Это наиболее информативное исследование, которого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы определиться с диагнозом.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Ее проводят крайне редко вместо ультразвукового исследования.
3. МРТ с контрастированием. Является вспомогательным методом обследования при недостаточной информативности УЗИ.
4. Диагностическая лапароскопия. Применяется при абдоминальном крипторхизме, если методы визуализации оказались малоинформативными. Если родители дают согласие, то диагностическая лапароскопия может перейти в хирургическую, в ходе которой сразу проведут лечение патологии.
5. Лабораторные исследования. Назначают генетические тесты и гормональную панель.

Основываясь на результатах личного наблюдения и лабораторно-инструментального обследования, доктор ставит окончательный диагноз. При дифференциации ложного крипторхизма от истинного врач обращает внимание на следующие диагностические критерии: яичко можно переместить в мошонку, родители говорят, что оно мигрирует, мошонка хорошо развита. На протяжении нескольких месяцев ведется врачебное наблюдение, которое позволяет точно определить вид патологии.

Лечение крипторхизма

Специальной терапии может и не потребоваться. По статистике, у 75% малышей с крипторхизмом в первые полгода жизни яичко по паховому каналу опускается в мошонку. Это происходит под действием гормона тестостерона. Чтобы повысить вероятность низведения, применяют гормональную терапию. Медикаменты вводят внутримышечно.

Подбор гормональных препаратов осуществляется лечащим врачом в индивидуальном порядке после комплексного исследования. На всех этапах консервативного лечения проводится контроль.

К годовалому возрасту патология сохраняется только в 1% случаев. Без лечения вероятность опущения яичка нулевая. Единственным эффективным методом в этом случае является хирургическое вмешательство. Его проводят в возрасте 1,5-2 лет, когда самостоятельного опущения яичка в мошонку уже точно не произойдет. Врач выполняет орхипексию, используя микрохирургические техники, которые позволяют сохранить кровеносные сосуды и сократить сроки реабилитации. По необходимости делается забор тканей яичка, что позволяет исключить злокачественные процессы.

Если есть осложнения, например ущемление или перекрут яичка, паховая грыжа, некроз тканей, то хирург устраняет их в ходе одной операции.

Прогноз и профилактика

Крипторхизм хорошо поддается как консервативной терапии, так и хирургическому лечению. Эффективность первого метода достигает 30-60%. Операцию проводят в возрасте до 2 лет, так как в более старшем возрасте повышается вероятность осложнений. После хирургического вмешательства необходимо динамическое наблюдение.

Профилактику крипторхизма нужно проводить во время беременности. Женщина должна делать плановые УЗИ, отказаться от вредных привычек, избегать вредного воздействия химических веществ, не заниматься самолечением.