Расходящееся косоглазие у детей

Расходящееся косоглазие — патологическое состояние, при котором оптическая ось глаза отклоняется от рассматриваемого объекта кнаружи. При нормальном состоянии зрительного аппарата все 6 глазных мышц работают согласованно. А мозг своевременно получает визуальную информацию и реагирует на нее соответствующим образом. Расходящееся косоглазие у детей развивается при сбое в функционировании хотя бы одной мышцы. Чем оно чревато:

• страдает внешний вид ребенка;
• нарушается стереоскопическое зрение;
• становится аномальной конвергенция — способность сводить глаза к переносице.

Патология диагностируется и у взрослых пациентов, но значительно чаще у детей. Сходящееся косоглазие выявляется почти в 3,5 раза реже, чем вторичная экзотропия.

Причины и провоцирующие факторы

Почему возникает расходящееся косоглазие у детей, пока окончательно не установлено. Одним из определяющих его факторов является генетическая предрасположенность к близорукости или дальнозоркости, которые предрасполагают к страбизму. В их роли выступают и внутриутробные инфекции, ионизирующее излучение, профессиональные вредности, врожденные патологии. Расходящееся косоглазие возникает также по таким причинам:

1. Аметропия. Отклонение глаз к переносице отмечается на фоне аномалий рефракции, особенно гиперметропии и выраженной миопии.
2. Травмы. Ограниченная подвижность глаза характерна для поражений экстраокулярных мышц, костей глазниц либо нервов.
3. Наличие неврологических патологий. Конвергенция и дивергенция затруднены, если поражены затылочные доли головного мозга, латеральные коленчатые тела.
4. Непрозрачность оптических сред. Патология может быть вызвана бельмом роговицы, катарактой, фиброзом стекловидного тела.

Механизм развития расходящегося косоглазия у детей

Ключевое звено патогенеза расходящегося косоглазия у детей — расстройство прохождения нервных импульсов в зрительную кору. Это часть больших полушарий головного мозга, отвечающая за обработку визуальной информации. Областью локализации поражения могут быть:

• рецепторный аппарат;
• проводящие пути;
• корковые и подкорковые центры.

Синхронная фиксация предметов обоими глазами становится невозможной. Происходит отклонение кнаружи обоих глаз либо того, что видит хуже. Если расходящееся косоглазие интермиттирующего типа, то поочередно смещаются левое и правое глазные яблоки.

Виды и клинические формы

Расходящееся косоглазие у детей может быть врожденным (инфантильным) и приобретенным. Первичная экзотропия классифицируется следующим образом:

• эксцесс дивергенции с отклонением вдаль более чем на 7° по сравнению с девиацией вблизи;
• базовая экзотропия со стабильными показателями девиации;
• недостаточная конвергенция с отклонением вдаль менее чем на 7° по сравнению с девиацией вблизи;
• псевдоэксцесс дивергенции с увеличением экзодевиации вблизи на 10 D и более.

В офтальмологической практике классифицируют и в зависимости от клинических форм:

1. Постоянное. Детский страбизм с ранним началом, появлением первых признаков почти сразу после рождения.
2. Интермиттирующее. Расстройство зрения проявляет себя в 5-летнем возрасте. Его возникновению предшествует расхождение глаз, обусловленное мышечной слабостью.
3. Вторичное. Отклонение наиболее плохо видящего глаза кнаружи возникает на фоне монокулярного зрения и преимущественно при непрозрачности оптических сред.
4. Последовательное. Страбизм с углом менее 7° развивается внезапно на глазу с амблией, в том числе из-за предшествующего оперативного лечения.

При выборе оптимальной терапевтической тактики детские офтальмологи пользуются и такой классификацией:

• паралитическое косоглазие связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц;
• содружественное косоглазие — отклонение глаза от общей точки фиксации с дальнейшим нарушением бинокулярного зрения;
• мнимое косоглазие (кажущееся);
• истинное косоглазие (паралитическое или содружественное косоглазие);
• непостоянное косоглазие (периодическое отклонение);
• сенсорное расходящееся косоглазие (односторонняя экзодевиация);
• скрытое косоглазие (гетерофория);
• альтернирующее косоглазие (перемежающееся);
• монолатеральное косоглазие (одностороннее).

Характерные симптомы расходящегося косоглазия у детей

При постоянном аккомодационном косоглазии один глаз стабильно отклоняется кнаружи с резким снижением остроты зрения. При этом угол экзотропии большой, но рефракционных аномалий нет. Такая форма косоглазия нередко комбинируется с одной из неврологических патологий.

У детей с интермиттирующей экзотропией выраженность симптомов повышается при зрительном перенапряжении, общем недомогании, упадке сил, в стрессовых ситуациях. Родители обычно замечают признаки заболевания в послеобеденное время. Симптомы нарушения зрительной фиксации особенно заметны, если ребенок смотрит на предмет, расположенный вдали. Такой вариант дивергирующего страбизма требует незамедлительного лечения, иначе пока еще непостоянное расходящееся косоглазие вскоре сменится постоянным. На какие особенности поведения ребенка нужно обратить внимание родителям:

• прищуривает глаза, чтобы рассмотреть предмет;
• часто трет глаза;
• закрывает один глаз для лучшей фокусировки взгляда на предмете.

Течение болезни сопровождается астенопией — патологическим состоянием, которое проявляется комплексной субъективной симптоматикой зрительного утомления. При расходящемся косоглазии у детей возникают боли, жжение, рези, пелена перед глазами после зрительных нагрузок. Двоение изображения становится результатом попытки ребенка сфокусировать на нем взгляд обоих глаз. Дети с расходящимся содружественным косоглазием прикладывают значительные усилия, чтобы один из глаз не начал смещаться кнаружи.

Возможные осложнения

Независимо от того, является глазодвигательное нарушение приобретенным или врожденным отклонением, отсутствие лечение может привести к таким осложнениям:

• скотоме торможения — подавлению сознанием изображения, которое видит косящий глаз, чтобы он перестал двоиться;
• дисбинокулярной амблиопии — «считыванию» мозгом информации, поступающей только от одного глаза для подавления двоения;
• аномальной корреспонденции сетчатки — возникновению новой функциональной связи между желтым пятном нормального глаза и зоной сетчатки в косящем глазу для устранения нарушения бинокулярного зрения под углом косоглазия.

Диагностические мероприятия при расходящимся косоглазии у ребенка

Офтальмологи перед обследованием собирают детальный анамнез. Далее проводится осмотр для оценки подвижности глаз. Врач просит ребенка зафиксировать взгляд на предметах, расположенных вблизи и вдали, в том числе с корригирующими линзами. Диагностировать расходящееся косоглазие позволяет комплекс исследований:

• визометрия — определение остроты зрения по таблицам с картинками или буквенной таблице Сивцева-Головина;
• авторефрактометрия — объективный метод исследования рефракции при помощи компьютерного автоматического рефрактометра;
• тест с перекрыванием — проба с прикрыванием глаза («ковер-тест»);
• четырехточечный цветотест — исследование на проекторе знаков для оценки характера зрения при двух открытых глазах;
• обследование на синоптископе для определения девиационного угла с очковой коррекцией и без.

Если выявлено паралитическое расходящееся косоглазие, то ребенка осматривает невролог, по показаниям проводят электромиографию, электронейрографию, электроэнцефалографию.

Методы лечения расходящегося косоглазия у детей

Выбирая оптимальный вариант лечения, офтальмолог ориентируется на форму и тяжесть течения патологии, возраст пациента, общее состояние его здоровья.

Одновременно проводится коррекция дальнозоркости и миопии, терапия приобретенных и врожденных заболеваний, травматических повреждений.

Оптическая коррекция

Коррекция очками умеренного и выраженного расходящегося косоглазия у детей предупреждает его прогрессирование. Контактные линзы применяются преимущественно у взрослых. Какие очки востребованы для оптической коррекции:

• с призматическими стеклами;
• очки Сидоренко;
• анаглифические очки с разноцветными линзами;
• с призмами Френеля.

Оптическая коррекция является временной мерой и всегда сочетается с другими методами лечения.

Медикаментозное лечение

И при расходящемся, и при сходящемся косоглазии назначаются препараты с витаминами группы B. Именно они принимают активное участие в передаче нервных импульсов и восстановлении поврежденных тканей. По показаниям при расходящемся косоглазии у детей могут использоваться такие средства:

• на основе атропина, расслабляющего глазные мышцы;
• с пилокарпином, препятствующим сужению зрачка.

В комплексном лечении содружественного косоглазия и других его вариантов применяются общеукрепляющие витаминно-минеральные комплексы.

Аппаратная терапия

Аппаратное лечение — один из самых распространенных способов коррекции расходящегося косоглазия. Оно должно начинаться как можно раньше и быть регулярным. Лечение проводится с помощью специальных приборов:

1. Синоптофор. Прибор подает отдельные изображения для каждого глаза, которые нужно совместить, чтобы укрепить глазные мышцы.
2. Хейроскоп. Аппарат для закрепления центральной фиксации глаза, на котором развивается амблиопия, выработки нормального бинокулярного зрения.
3. Стереоскоп. Бинокулярный оптический прибор для формирования единого пространственного образа.

Частота сеансов и продолжительность терапии индивидуальны. Впоследствии аппаратную терапию назначают с профилактическими целями.

Хирургические вмешательства

При тяжелом течении лечить расходящееся косоглазие приходится хирургическими методами:

• при стабильной экзотропии выполняется перемещение наружной прямой мышцы в точку, дающую меньшее ее напряжение с резекций внутренней прямой;
• при интермиттирующей экзотропии перемещаются наружные прямые мышцы обоих глаз, по показаниям резецируются внутренние прямые мышцы

В отличие от консервативного лечения, хирургические вмешательства дают стойкий, часто пожизненный результат.

Прогноз и профилактические меры

Своевременная диагностика и лечение амблиопии определяется благоприятный прогноз. На эффективность терапии оказывают влияние угол экзотропии менее 5° и сохранившееся бинокулярное зрение. Для профилактики страбизма необходимо исправлять дефекты рефракции сразу после их обнаружения. При расходящемся косоглазии у детей профилактические осмотры должны проводиться раз в полгода.

Ответы на часто задаваемые вопросы