Задержка психического развития

Задержка психического развития представляет собой характерные нарушения в формировании познавательных функций и их свойств. Отставание от нормы диагностируется в работе:

• краткосрочной и долгосрочной, двигательной, эмоциональной, образной и словесно-логической памяти;

• внимания — его концентрации, устойчивости, распределения, переключения, объема; отмечаются расстройства теоретического и практического, эмпирического, логического (аналитического) и интуитивного, реалистического и аутистического, продуктивного и репродуктивного, произвольного и непроизвольного внимания;

• зрительного, слухового, осязательного, обонятельного, вкусового и кинестетического восприятия;

• активного и пассивного воображения;

• устной, письменной и внутренней речи.

Все это закономерным образом сказывается на способности ребенка обучаться чтению и письму, продуктивно взаимодействовать со сверстниками. Если патология характеризуется комплексным отставанием, потенциал какой-либо самореализации оказывается серьезно ограниченным.

По вопросу распространенности расстройства были проведены многочисленные исследования. По данным 2015 года, число детей, оказавшихся неспособными усвоить классическую школьную программу, выросло за последние 20 лет в 2–2,5 раза. На момент поступления в первый класс около половины детей имеют ту или иную форму задержки психического развития. Но грамотно подобранные условия обучения, совместная коррекционная работа родителей, педагогов и психологов, сопутствующие профилактические мероприятия позволяют своевременно купировать осложнения и нормализовать процесс психического созревания. Согласно статистике, к концу 2020 года только у 2 % населения страны был поставлен диагноз ЗПР в прогрессирующей форме.

Психическое расстройство проходит несколько стадий развития, поэтому в каждом индивидуальном случае сопровождается специфическими симптомами. На протекание ЗПР влияют многие факторы: условия жизни, качество обучения и воспитания, характер взаимодействия с окружающими, физиологические особенности, возможности для самореализации в разных сферах деятельности. Зная и понимая особенности протекания расстройства, возможно своевременно выявить тревожные симптомы, устранить или минимизировать воздействие патологических факторов — то есть обеспечить все условия для благоприятного прогноза.

ЗПР часто путают с умственной отсталостью, но главное отличие от олигофрении — обратимость нарушений. При грамотной коррекционной работе психическое здоровье приходит в норму.

Факты о ЗПР

Вопросам психического развития и здоровью в целом с каждым годом уделяется все больше внимания. Многочисленные исследования, собранные статистические данные позволили сформулировать некоторые закономерности и тенденции, связанные с ЗПР:

1. На сегодняшний день среди детей с ЗПР, получающих образование в инклюзивном формате (в общеобразовательных учреждениях, вместе с другими детьми), значительно больше учеников, зачисленных в специальные коррекционные классы.

2. Чаще всего встречается патология церебрально-органического происхождения, главные симптомы которой — психическая неустойчивость и тормозивность.

3. Одна из самых распространенных причин формирования отставания в психическом развитии — соматические заболевания.

4. Диагностируют ЗПР обычно в возрасте 5–6 лет.

5. По распространенности патология преобладает у мальчиков, так как по данным исследований, девочки имеют более выраженную мозговую пластичность — в случае повреждения функций одного полушария его работу может компенсировать другое.

Тенденция такова, что в перспективе диагноз ЗПР будет встречаться чаще. Подобный прогноз закономерно вызывает обеспокоенность в обществе и требует принятия соответствующих мер по оказанию квалифицированной помощи и поддержки населению.

Причины развития

ЗПР формируется под воздействием одновременно двух патологических факторов — биологического и социального характера. В зависимости от того, какой из них преобладает, диагностируют определенный тип патологии.

Среди биологических факторов:

• патологии во время беременности (выраженный токсикоз, инфекции, интоксикации, травмы);

• осложненные роды;

• преждевременное начало родовой деятельности;

• родовые травмы;

• эндокринные заболевания матери — сахарный диабет, дефицитарность функций щитовидной железы;

• несовместимость резус-факторов;

• недоношенность;

• асфиксия плода (кислородное голодание);

• ЧМТ;

• нейроинфекции;

• наследственность — врожденная психическая задержка практически неизбежна при таких генетических диагнозах в роду, как синдром Патау, Эдвардса, Корнелии де Ланге, Дауна;

• злоупотребление родителями алкогольными напитками, наркотическими веществами, психотропными препаратами.

ЗПР развивается на фоне нарушений зрения или слуха. Причиной может стать дефект речи или недостаток сенсорного опыта.

Социальные факторы влияют на формирование психики в неменьшей степени. В группе риска те дети, которые:

• часто сталкиваются со стрессовыми ситуациями;

• подвергаются гиперопеке, жестокому обращению, страдают от недостатка внимания внутри семьи;

• длительное время оказываются в условиях ограничений естественной жизнедеятельности, возможности удовлетворения психо-эмоционально-физиологических потребностей, свойственных для определенного возрастного периода;

• страдают от дефицита общения с родителями и сверстниками, утрачивают эмоциональную привязанность;

• воспитываются в условиях низкого уровня культуры и образования;

• проживают в неблагоприятных жилищно-бытовых условиях.

Согласно статистике, в 60–72 % случаев патология оказывается вызванной биологическими факторами, примерно половина из которых относятся к перинатальным нарушениям.

Для выявления ЗПР необходимо пройти комплексное обследование. Каждая личность развивается по индивидуальной траектории и по-разному воспринимает психотравмирующие обстоятельства.

Симптомы ЗПР

Даже слабо выраженные симптомы задержки психического развития трудно не заметить. Основные из них:

• замедленное развитие мелкой и крупной моторики, нарушения координации движений;

• отставание в формировании речевых функций и активности — искажение артикуляции, бедный словарный запас, неспособность правильно и доступно формулировать мысли (дислексия, дислалия);

• специфическое поведение — неспособность к самоконтролю;

• инфантилизм;

• агрессивность, тревожность, конфликтность, замкнутость;

• внушаемость;

• преобладание наглядно-образной, мозаичной памяти;

• неточное, замедленное восприятие окружающего мира;

• наглядно-действенное мышление (отсутствует образное и абстрактно-логическое — ребенок понимает указания только на уровне простых бытовых инструкций);

• поверхностное, неустойчивое внимание (недостаточная концентрация);

• примитивность и неустойчивость эмоциональных реакций;

• неравномерное развитие высших психических функций: на фоне хорошо сформированной памяти наблюдается, например, заметная дефицитарность мышления.

При этом рос и вес у ребенка с ЗПР ниже нормы. Патология отражается и на внешнем виде. С таким диагнозом человек выглядит заметно моложе своего реального физиологического возраста.

Дмитрий Николаевич Исаев — основоположник детской медицинской психологии, доктор наук и профессор, выделил 6 основных симптомов ЗПР, которые так или иначе диагностируются при любой форме патологии:

1. Незрелость эмоционально-волевой сферы. Главный мотив любой деятельности — получение удовольствия. Интересы ребенка не соответствуют возрасту, отсутствует чувство долга и ответственности. Ребенку сложно следовать внутреннему распорядку, соблюдать правила или придерживаться определенного режима.

2. Нарушение интеллектуальных и познавательных функций. Ребенок не способен прилагать волевые усилия, у него нет интереса к познанию.

3. Снижение высших психических функций, что выражается в сложностях в запоминании новой информации, продолжительной концентрации внимания на объекте изучения.

4. Физическая хрупкость — худоба, сутулость, «сухость» тела.

5. Затрудненная аналитическая деятельность. Ребенка больше привлекает внешний вид объекта изучения (отсюда тяга к творчеству), но при этом понять смысл той или иной информации он все же в состоянии.

6. Заниженная самооценка. Ребенок испытывает чувство неполноценности, может критиковать себя, страшиться провалов и неудач.

Уже в 3 года родители могут заметить, что ребенок с ЗПР испытывает трудности в самообслуживании: ему тяжело одеваться, соблюдать гигиену, пользоваться предметами быта. Игровая активность такого ребенка крайне примитивна — он может надолго увлечься одной игрушкой или выбирать те виды деятельности, которые не требуют проявления фантазии. Поэтому сюжетно-ролевых игр такие дети старательно избегают. Взаимодействие с предметами монотонное, лишенное цели и смысла, какого-либо содержания, например, катание машинки из угла в угол.

В более старшем возрасте (13–17 лет) наблюдаются психопатоподобные расстройства и нарушения поведения. Характерными симптомами становятся необоснованная агрессия, безжалостность, озлобленность. Вероятны любые формы асоциального поведения, в том числе не исключено формирование пристрастия к спиртным напиткам и наркосодержащим веществам, проявление аутоагрессии (намеренное причинение себе физического вреда).

Нормы психического развития детей разных возрастов

В норме высшие психические функции развиваются в соответствии с установленными для каждого возрастного периода нормами. Процесс формирования носит последовательный, поэтапный характер. В период от рождения до 7 лет закладывается естественный фундамент поведенческой, эмоционально-волевой и познавательной сфер. У каждого ребенка этот процесс индивидуален и зависит от многих факторов, в том числе от генетической предрасположенности к развитию психических отклонений, особенностей внутриутробного развития и непосредственно процесса появления на свет, социальной среды, воспитания, зрелости нервной системы и т. д.

2–2,5 года

У ребенка преобладает наглядно-действенное мышление. Когда дети видят внешне привлекательный, яркий объект, интерес к нему заставляет производить всевозможные действия. В норме в этом возрасте формируются предпосылки предметной деятельности, целью которой является усвоение функций предметов, овладение способов действий с ними. Раннее детство сензитивно к усвоению речи (одна из самых сложных высших психических функций, которая организует, координирует и связывает другие познавательные процессы — внимание, восприятие, память, мышление). В норме автономная речь достаточно быстро трансформируется и исчезает. Ближе к 3 годам усваиваются основные грамматические формы и синтаксические конструкции. Речь становится полноценным и активно используемым средством общения с окружающими. Среди всех высших психических функций доминирует восприятие — творческое воображение еще не сформировано, но элементарные его формы (такие как предвосхищение) уже заметны.

4–5 лет

В этом возрасте активно развивается наглядно-образное мышление — ребенок может представлять образ конкретного предмета, даже если тот находится вне поля непосредственной видимости. Изображения дети уже способны безошибочно соотнести с реальным объектом. В 4–5 лет в норме происходит стремительное развитие психических процессов. Словарный запас увеличивается до 3000 слов. Формируется правильное звуковое произношение, приобретается способность связно и последовательно формулировать свои мысли, увеличивается объем памяти. Повышается способность к произвольному управлению и удержанию концентрации внимания. Появляется интерес к развивающим занятиям, формируется навык усидчивости.

11–15 лет

Преобладает абстрактно-логическое мышление. Ребенок оперирует сложными понятиями, способен делать выводы и самостоятельно строить умозаключения. В этом возрасте появляются индивидуально-личностные представления и убеждения об окружающем мире. Наблюдается интерес и тяга к созданию собственных произведений искусства. Начинает формироваться зрелый тип функциональной организации зрительного восприятия с ведущей ролью правого полушария в сенсорном анализе стимула и их запечатления, анализа в левом. Изменения гормонального фона сказываются на особенностях протекания нейрофизиологических механизмов произвольного и непроизвольного внимания.

Патогенез ЗПР

Главным стимулирующим и координирующим фактором развития высших психических функций является сформированность и особенности мышления.

По мнению советского психиатра, психолога и дефектолога М. С. Певзнер, основной механизм развития ЗПР — нарушения созревания и функциональная недостаточность лобных отделов коры больших полушарий головного мозга. Главным образом они отвечают за сознательную, интеллектуальную деятельность — произвольные действия, их организацию и планирование, освоение навыков. Именно благодаря этой части головного мозга деятельность, которая изначально казалось трудновыполнимой и требовала предельной концентрации, становится постепенно автоматизированной, не требующей особых усилий. От функционирования лобных долей зависит также способность к реализации устной и письменной речи.

В. В. Ковалёв, автор многочисленных публикаций в области детской психиатрии, также обнаружил, что при органическом повреждении коры больших полушарий так или иначе наблюдаются нарушения познавательных функций.

Классификация психического расстройства

В МКБ-10 ЗПР занимает разделы с F80 по F89. В каждом из них подробно описаны специфические особенности развития ребенка, в том числе заикание, недостаток внимания, недержание мочи, разные формы тревожного расстройства личности. Нефункциональные задержки развития связаны с незначительными повреждениями структур головного мозга, затронувшими одну или несколько областей. Характерная симптоматика — эмоциональная бедность, сложности в обучении, ограниченность воображения.

Самая распространенная классификация задержки психического развития принадлежит К. С. Лебединской. Советский и российский детский психиатр и дефектолог выделила 4 формы развития патологии:

1. ЗПР церебрально-органического происхождения — наиболее часто встречающаяся форма патологии. Развивается вследствие трудно протекающей беременности или родов, инфекции или интоксикации организма ребенка в первые годы его жизни. Характерная симптоматика — незрелость эмоционально-волевой сферы (отсутствует яркость и живость эмоций), примитивность поведения, инфантилизм, слабость работы воображения, двигательная расторможенность. В некоторых случаях могут наблюдаться нарушения поведения, такие как импульсивность, неусидчивость, отказ от выполнения правил. Запаздывает развитие речевых навыков, крупной моторики и координации движений, игровой деятельности. Ребенок не воспринимает требования к опрятности и соблюдению гигиены. Физиологически такая патология нередко сопровождается вегето-сосудистой дистонией.

2. ЗПР конституционального происхождения. Формируется в результате поражения головного мозга и нарушения адекватных детско-родительских отношений. Нарушение проявляется в виде эмоционально-волевой и личностной незрелости, несамостоятельности и отсутствия интереса к познавательной деятельности, несформированной мотивационной сферы, преобладанием игровой инициативы. Преобладают инфантилизм и поверхностность, выраженная эмоциональность, внушаемость. ЗПР конституционального происхождения можно выявить по внешним признакам — дети выглядят младше. Такие ученики сразу обращают на себя внимание: они с любопытством относятся ко всему вокруг, быстро заводят друзей и находят себе покровителей. Основной эмоциональный фон преимущественно положительный. Перепады в настроении бывают редко, а обиды быстро забываются.

3. ЗПР соматогенного происхождения. Формируется при тяжело и долго протекающих хронических заболеваниях. Для нормальной мозговой деятельности оказывается недостаточно циркулирующего в организме кислорода, из-за чего структуры и центры полушарий работают с определенными ограничениями и минимальными резервами. Характерные проявления такой патологии — физическая и интеллектуальная слабость, раздражительность, общая повышенная утомляемость даже при незначительных и непродолжительных нагрузках. Замедление темпа созревания и развития структурно-функциональных мозговых систем провоцирует эмоционально-личностный инфантилизм. Помимо нарушения обменных процессов и недостаточного кислородного питания на развитие ребенка влияет социальный фактор — повышенная опека, ограниченное общение со сверстниками из-за частых посещений больниц и продолжительных пребываний в стационаре.

4. ЗПР психогенного происхождения. Расстройства нервно-психической сферы появляются из-за неблагоприятных условий воспитания (жестокое обращение, безнадзорность, дефицит внимания, тоталитарный или агрессивный стиль воспитания или, напротив, выраженная гиперопека). Сопутствующие симптомы — психическая и эмоциональная неустойчивость, импульсивность, слабоволие, безынициативность, эгоцентризм, отсутствие мотивации к активной деятельности.

В зависимости от типа нарушения выстраивается вся коррекционная работа. Комплексная диагностика имеет принципиально важное и определяющее значение в формулировке прогноза.

Возможные осложнения

Задержка психического развития — это обратимое нарушение, которое с возрастом утрачивает свою выраженность. Однако на момент пика проявления симптоматики патология способна качественно повлиять на жизнь ребенка, его будущее:

1. Плохая успеваемость в обучении отразится на успехах в следующих классах, повлияет на качество образования при получении профессиональных компетенций.

2. Трудности в адаптации порождают личностные проблемы — низкую самооценку, неуверенность в себе, безынициативность, неспособность отстаивать личные границы, заявлять о своих правах, замкнутость, стремление оказаться в одиночестве.

3. Сложности коммуникации со сверстниками перерастут во взрослую жизнь.

4. Неадекватные эмоциональные реакции — неспособность противостоять стрессовым факторам, конструктивно решать проблемы.

В подростковом возрасте такие дети часто сбегают из дома, связываются с асоциальными компаниями, становятся заложниками пагубных привычек.

Диагностика ЗПР

Обнаружить задержку психического развития возможно уже на первых месяцах жизни ребенка. Диагностикой занимаются одновременно несколько специалистов: педиатры, психологи и психотерапевты, неврологи. При необходимости подключают логопедов и дефектологов — в зависимости от характера и степени выраженности нарушений развития.

В рамках обследования ребенка используют аппаратные методы (ЭЭГ, УЗДГ, МРТ), шкалу психомоторного развития. Этот стандартизированный метод исследования уровня развития был предложен в 1954 году доктором Рут Гриффитс (применима для работы с детьми от 0 до 8 лет). С помощью него оценивают:

• работу крупной и мелкой моторики;

• потенциал зрительного и слухового восприятия;

• активность и функциональность экспрессивной и импрессивной речи;

• социальное и интеллектуальное развитие;

• вовлеченность в игровую деятельность.

Результатом диагностики становится характерный график. С его же помощью позднее оценивают прогресс коррекционной работы. Степень сформированности каждого познавательного компонента изучают с помощью специализированных методик:

• внимание — таблицы Шульте, корректурная проба;

• память — пиктограммы, тест «10 слов»;

• мышление и восприятие — доска Сегена;

• эмоциональная сфера — цветовой тест Люшера;

• интеллект — тест Векслера.

Комплексный анамнез и генетическое обследование позволяют исключить другие варианты патологического развития со схожей симптоматикой (умственную отсталость, олигофрению, аутизм, шизофрению, эпилепсию и другие психические заболевания).

Методы лечения

К медикаментозной терапии не прибегают. Коррекционной поддержки оказывается достаточно для того, чтобы с возрастом все тревожные симптомы прошли сами собой. Помимо психолого-педагогических мероприятий, актуальны программы психосоциальной реабилитации.

Если симптоматика ЗПР ярко выражена и заметно отражается на качестве жизни, самочувствии ребенка, для него составляется индивидуальный график занятий с учетом всех особенностей познавательной сферы (переключаемость внимания, повышенная утомляемость, гиперактивность, физиологические проявления — головные боли, тошнота, моторные спазмы и т. д.).

Одно из основных направлений в рамках помощи — создание благоприятных условий дома. Между родителями и детьми не должно быть насилия, конфликтов, необоснованных запретов. При подозрении на практику неадекватного стиля воспитания специалист порекомендует пройти семейную психотерапию. На приеме будут решены многие проблемы. Результатами уже нескольких успешно проведенных сеансов станут:

• проработка внутренних конфликтов;

• преобразование деструктивных установок;

• формирование зрелых и здоровых позиций;

• преодоление переживаний и страхов.

Грамотная психотерапия помогает нормализовать взаимоотношения в семье, выстроить доверительные контакты между родственниками, выработать правильную реакцию на психотравмирующие обстоятельства.

Ребенок с диагнозом ЗПР должен регулярно проходить обследования с целью установки и оценки динамики. Если реабилитационные мероприятия не приносят ожидаемого результата, назначаются дополнительные процедуры для более углубленного изучения патогенеза и выявления истинных первопричин, базисной основы, провоцирующей прогрессирование или усугубляющей течение патологии.

Прогноз и профилактика ЗПР

В большинстве случаев состояние ребенка — и психическое, и эмоциональное, и физическое — улучшается по мере взросления. Симптомы полностью исчезают к 12 годам. В некоторых случаях сохраняются незначительные дефекты познавательной сферы, но они либо не приводят к ощутимому дискомфорту в повседневной жизни, либо компенсируются другими функциональными возможностями мозгового центра.

Профилактические меры бывают первичными, вторичными и третичными. К первой группе относят отказ родителей от вредных привычек, по крайней мере с момента планирования беременности (соответственно, и на всем ее протекании). Вторичная профилактика направлена на своевременное и качественное лечение заболеваний, которые могут повлиять на здоровье плода. Третичная носит социальный характер. Это поддержка, помощь в адаптации, стимуляция развития познавательной сферы.

Автор

Юдина Юлия Владимировна

педиатр, инфекционист

Кандидат медицинских наук

Стаж 9 лет