Нейробластома

Нейробластома представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из клеток, областью локализации которых является симпатическая нервная система. Чаще всего опухолевый процесс диагностируется в детском возрасте.

Существует две составляющие нервной системы — соматическая и вегетативная. В ведении первой находится иннервация опорно-двигательного аппарата с кожными покровами, а также взаимосвязь организма с внешними средовыми факторами за счет слаженной работы органов-анализаторов. Вегетативной нервной системой иннервируются внутренние органы. Она отвечает за прохождение импульсов от эндокринных желез, сердечно-сосудистого аппарата, печени, почек в ЦНС и обратно. В числе ее базовых функций — гомеостаз, регуляция метаболических процессов. Выполняют их два отдела — симпатический и парасимпатический. Причем реализуют они свои биохимические эффекты по принципу антагонизма.

За счет симпатической иннервации происходит стимуляция деятельности внутренних органов. У человека учащается сердцебиение, растет кровяное давление в стрессовых ситуациях, сужаются сосуды, мышцы становятся более напряженными и сокращаются чаще. Парасимпатическая иннервация, напротив, приводит к снижению функциональной активности систем жизнедеятельности.

Практически все органы иннервируются и симпатической, и парасимпатической системами. Однако есть и такие структуры, связь которых с ЦНС обеспечивается лишь одним автономным отделом. Возбуждение симпатической нервной системы происходит с помощью медиаторов адреналина и норадреналина, парасимпатической — ацетилхолина.

Предшественниками нейробластомы выступают эмбриональные нейробласты — зародышевые нервные клетки, которые в процессе развития трансформировались бы в полноценные нейроны. Это новообразование распространено в раннем детском возрасте. Диагноз выставляется преимущественно до достижения двух лет. Патологией поражается любая анатомическая зона, в которой расположены структуры симпатической нервной системы.

Причины и провоцирующие факторы

Болезнь связана с генетическими мутациями, в основном — приобретенными. В клинической практике отмечались и случаи ее развития на фоне наследственной предрасположенности из-за передачи набора кодирующих генов ребенку от одного из родителей. Также новообразование формируется при наличии определенного генетического синдрома.

Причиной спорадических или приобретенных опухолей становится быстрое развитие симпатической нервной системы в младенческом возрасте. Клетки активно растут и размножаются, что создает предпосылки к их злокачественному перерождению. Экзогенные (внешние) факторы в роли провоцирующих учеными не рассматриваются, их влияние незначительно.

Виды патологии

В онкологической практике для стадирования болезни используют систему INSS. При систематизации учитывают непропорциональное увеличение числа копий отдельного участка ДНК (амплификацию) гена MYCN — протоонкогена семейства транскрипционных факторов, а также делецию или дисбаланс 1р. Ниже перечислены стадии патологии.

• Первая. Новообразование располагалось на одном участке, не метастазировало. Оно полностью удалено во время хирургического вмешательства.

• Вторая A. Опухоль находится на одном участке, была достаточно объемной. Хирургическое лечение не позволило избавиться от нее полностью. В односторонних лимфоузлах, не объединенных с нею, не выявлено опухолевых клеток по результатам микроскопии.

• Вторая B. Новообразование сформировалось на одном участке, было удалено либо частично сохранилось. В односторонних лимфоузлах, раздельных с ним, микроскопией фиксируются злокачественные клетки. С другой стороны их нет, несмотря на некоторое увеличение узлов.

• Третья. Опухоль базируется в одной зоне, частично осталась. Вовлечены регионарные лимфоузлы, внутренние органы не поражены, либо новообразование сильно увеличилось, но в лимфоузлах нет злокачественных клеток.

• Четвертая. Формирование первичного новообразования осложнилось его метастазированием в отдаленные лимфоузлы, костные структуры опорно-двигательной системы, включая костный мозг, печень, кожные покровы и некоторые другие соматические органы.

• Четвертая S. Выявляется в возрасте одного года и ранее. В патологический процесс вовлечены кожные покровы, печеночные структуры, реже наблюдается поражение костного мозга. Не всегда требуется проведение терапии, прогностические данные более благоприятные.

На основе этой классификации для оценки благополучия исхода пациента определяют в группу риска. Всего их три:

1. Риск небольшой, но необходим регулярный медицинский контроль. Включает детей и подростков с 1-2 стадией, младенцев до двух лет с 3 стадией и до года с 4S стадией, у которых не обнаружено увеличения числа копий ДНК MYCN, делеции или дисбаланса 1р.

2. Повышен риск рецидива и прогрессирования патологии после хирургического вмешательства. Входят дети и подростки с 2-3 стадией, у которых амплификация MYCN отсутствует, но есть отклонения 1р. Сюда относят также возрастные категории старше двух лет с 3 стадией и младше года при условии отсутствия увеличения числа копий ДНК MYCN.

3. Высока вероятность рецидива и прогрессирования болезни. Охватывает детей от года и подростков с 4 стадией. Кроме того, всех пациентов, начиная с первых дней жизни, у которых обнаружили амплификацию.

Как проявляется заболевание

На начальных этапах симптоматика опухолевого процесса не специфична, может быть схожей с иными детскими болезнями. Длительное время она проявляется следующим образом:

• угнетенным аппетитом и ассоциированным с этим похудением;

• субфебрильной температурой (до 38°С.);

• выраженной вялостью;

• проблемами со сном;

• побледнением кожи;

• периодической болезненностью живота;

• беспричинными диареей и рвотой;

• запорами;

• болями в руках и ногах.

Новообразование может расти, метастазировать, ущемлять рядом расположенные органы. Если областью его локализации выступают голова и шея, то состояние ребенка отягощается затрудненным глотанием, ощущением нехватки воздуха при вдохе. Нередко сужается глазная щель и/или зрачок, западают глаза, закупориваются выводные протоки потовых желез. Пучеглазость возникает при образовании опухоли в части одного из глазных яблок.

Когда поражено заднее средостение, патология характеризуется сухим кашлем, проблемами с дыханием, частым срыгиванием. Расположение новообразования в брюшном пространстве приводит к абдоминальным болям, расстройствам кишечной перистальтики, болезненности ног.

Возникновение опухоли в малом тазу провоцирует трудности с опорожнением кишечника и мочеиспусканием, отечность стоп и голеней. Отмечены случаи ее прорастания в позвоночник со сдавлением спинного мозга с вялыми параличами, гипертонусом мочевого пузыря.

Пока новообразование не удалено, катехоламины нередко присутствуют в кровотоке в повышенной концентрации. Этим объясняется бледность кожных покровов, обильная потливость, жидкий стул, увеличенное внутричерепное давление.

Метастазирование становится причиной ряда системных симптомов. Печень быстро увеличивается в размерах, возникает желтуха, появляются костные боли, анемия, гематомы.

Диагностические мероприятия

Из-за неспецифичности симптоматики физикальный осмотр часто не позволяет поставить первичный диагноз. Назначается проведение биохимии, общеклинических анализов крови и мочи, коагулограммы. Важными критериями оценки являются уровни фосфатов, креатинина, ферритина, нейронспецифической энолазы, лактатдегидрогеназы, катехоламиновых метаболитов. Информативны результаты инструментальной диагностики:

• аудиограммы;

• электрокардиографии;

• эхокардиографии;

• ультразвукового сканирования пораженных органов;

• рентгенографии ОГК;

• компьютерной/магнитно-резонансной томографии пораженных органов;

• компьютерной томографии ОГК, брюшного пространства, органов, расположенных в малом тазу.

Показано проведение магнитно-резонансной томографии при 4 стадии патологии или расположении новообразования в паравертебральном пространстве для опровержения или подтверждения ретробульбарных и внутричерепных повреждений.

Сцинтиграфия с 123I-МЙБГ — диагностический стандарт при проведении первичного обследования. Это радиофармакологическое средство с основным компонентом бензилгуанидином, меченым в мета-положении радиоактивным йодом. Такой индикатор помогает визуализировать состояние симпатической нервной системы, оценить функциональность адренергических окончаний. Его активно накапливают в высокой концентрации практически все нейробластомы. При необходимости применяется другой радиофармакологический препарат на основе фосфонатов для обследования позвоночных структур, дифференциации костномозгового повреждения и костных метастазов.

Окончательный диагноз выставляется после получения результатов исследования биопсийного материала. Сотрудники лабораторий используют как гистологический, так и молекулярно-генетический метод.

Какие врачи занимаются диагностикой и лечением

При настораживающих симптомах можно обратиться к курирующему педиатру. Проанализировав клиническую ситуацию, он выпишет направление к детскому онкологу. К комплексному лечению привлекаются другие узкопрофильные специалисты, включая хирургов и врачей, проводящих химио- и радиотерапию.

Терапевтические методики

Методами первого выбора становятся хирургическое вмешательство, радиотерапия, использование химиотерапевтических средств и иммунокоррекция. Определяя терапевтическую тактику, врач ориентируется на группу риска, тяжесть течения болезни, характер и выраженность симптоматики, клинический ответ.

Если риск низок, то обходятся хирургическим лечением, в том числе после химиотерапии. Когда он промежуточный, применение химиотерапевтических средств и операция дополняются лучевой терапией. При высоком риске выполняется химиотерапия, далее начинают работать хирурги. Недостаточная эффективность комбинации этих методик требует введения радиофармакологического средства 123I-МЙБГ. Оно накапливается в новообразовании, затем опухоль облучается изнутри или снаружи. Лечение продолжается с применением химиотерапевтических препаратов в высоких дозах. На завершающем этапе трансплантируют собственный костный мозг.

Возможные осложнения

Согласно клиническим наблюдениям, злокачественное новообразование часто дает метастазы с поражением ими определенных зон — костных структур, лимфоузлов, печени, бронхолегочной системы, ЦНС. Часто расстраивается и костномозговое кроветворение. Формирование отдаленных метастазов отмечается у половины и более пациентов в возрасте от года.

Также возникают паранеопластические синдромы. В данном случае совокупность симптомов является иммуноопосредованной. Пациенты часто сталкиваются с опсоклонус-миоклонусом — аутоиммунным неврологическим заболеванием. На его развитие указывает появление двигательных и психических расстройств, включая хаотичные движения глаз, мышечные подергивания, шаткость позы и походки. Для синдрома характерны и поведенческие нарушения в виде беспричинной раздражительности, плаксивости, вспышек агрессии, направленных на самого себя и окружающих людей. У детей нередко значительно снижается качество сна, имеют место расстройства в когнитивной сфере.

Профилактические меры

Так как причина патологии остается невыясненной, то о действенных профилактических мерах информации нет. Генетическая предрасположенность обнаруживается редко, и ее связь с новообразованием пока не доказана. Необходимо соблюдать рекомендации врачей в постнатальном периоде, обращаться за медицинской помощью сразу после появления настораживающих состояний здоровья.

Автор

Юдина Юлия Владимировна

педиатр, инфекционист

Кандидат медицинских наук

Стаж 9 лет