Внутрисуставной перелом

Травматическое поражение, при котором линия излома частично или полностью располагается внутри полости сустава, называется внутрисуставным переломом. Особенностью такой травмы является то, что в патологический процесс вовлекаются не только кости, но и окружающие сустав ткани (хрящевая, мышечная), которые при отсутствии адекватного курса лечения могут способствовать развитию тугоподвижности. Предлагаемая травматологом терапия бывает консервативной и хирургической.

Характеристика внутрисуставного перелома

Анатомическая особенность травматического поражения костей скелета, указывающая на наличие внутрисуставного перелома, указывает на сложность повреждения. Такие травмы характеризуются тяжестью течения и особенностями восстановительного периода. Связано это с тем, что поражение кости происходит внутри суставной капсулы. Лишь иногда травматический процесс распространяется кнаружи, за пределами капсулы.

Обнаружить травму можно на рентгене или КТ. Особенности патологии заключаются в следующем:

• выявить такие переломы намного сложнее, чем обычные;
• процент отдаленных осложнений остается высоким;
• терапия требует тщательного подхода;
• реабилитационный период тяжелый;
• развитие патологии происходит из-за небольших травм: резко разогнутой конечности, подвернутой ноги при ходьбе, легкого удара по колену, а также падения на выпрямленную руку или ногу.

Реабилитационный период при внутрисуставном переломе сложнее, чем при обычном, так как он располагается в функционально активной зоне. Для успешности терапии требуется максимально возможное устранение травматических последствий и меры, направленные на снижение риска деформации сустава. В противном случае пациент столкнется с хроническими болями и затруднением передвижения.

Довольно распространенным явлением считаются травмы, которые относятся к диагностическим ошибкам. Внутрисуставные переломы остаются в течение определенного времени незамеченными из-за неочевидности симптоматики. Они могут сочетаться с другими травмами конечностей.

Основные причины травмы

Повреждение костных тканей внутри суставной капсулы относит травму к сложным. Оно может произойти в области любых суставов, независимо от их величины. К основным причинам появления внутрисуставного перелома относятся:

• ДТП (дорожно-транспортное происшествие);
• падение с высоты;
• стихийное бедствие;
• бытовое происшествие;
• спортивная травма;
• умышленный удар со стороны;
• непрямое воздействие;
• производственная травма.

Провоцирующими факторами, способствующими развитию внутрисуставных переломов, служат хронические заболевания, снижающие качество костной ткани и делающие ее хрупкой:

• остеопороз;
• синдром мальабсорбции;
• гиперпаратиреоз;
• остеомаляция;
• почечная недостаточность;
• рахит у детей;
• генетические патологии.

К факторам, которые также могут быть предрасполагающими для травмы из-за снижения плотности костей, относят длительный прием некоторых препаратов из разряда глюкокортикоидов, гормональных, антиэпилептических средств.

Произойти травма может неожиданно при обычных движениях и ситуациях: нечаянно оступился, легко ударился — например, стукнулся о твердую поверхность коленкой или локтем. Самыми опасными причинами развития внутрисуставных переломов считаются туберкулез костей и множественные метастазы при новообразованиях.

Риск травматизации в несколько раз возрастает у людей, страдающих болезнью Паркинсона, неврологическими и мышечно-двигательными нарушениями, а также перенесшими полиомиелит.

Клинические симптомы патологии

Картина болезни при внутрисуставной травме похожа у всех пациентов. Пострадавшие жалуются на распирающую, сильную боль и отек в месте перелома. У пациента присутствуют видимые признаки гемартроза — кровоизлияния в полость сустава, а также деформация конечности, вызванная смещением костных выступов.

К характерным симптомам относят прежде всего нарушение функции конечности и ограниченность движения. Пальпаторно врач обнаруживает крепитацию костей — особый звук, напоминающий хруст, вызванный смещением костных элементов, а также патологическую подвижность — нехарактерную двигательную активность сустава.

Характер того или иного симптома во многом зависит от локализации и типа повреждения, тяжести, варианта смещения, сопутствующих факторов. Боль вызвана скоплением внутри сустава крови, которая изливается из поврежденной кости. Отек нарастает в течение нескольких часов.

При обследовании хирургом-травматологом обнаруживается также симптом «осевой нагрузки» (небольшое воздействие на выпрямленную конечность), что позволяет заподозрить даже небольшой внутрисуставной перелом при отсутствии боли.

Патогенез

Самой частой причиной подобных травм считается хронический остеопороз. Данное заболевание характеризуется длительным вымыванием полезного кальция, что снижает плотность тканей и делает хрупкими все кости человеческого скелета.

Второй причиной служит остеомаляция — системная хроническая патология, нарушающая баланс витамина D, всасывание фосфатов и Ca. Примерами остеопороза и остеомаляции служат переломы шейки бедра у пожилых людей.

Хрупкость костной ткани присуща лицам с гормональными нарушениями (болезнями щитовидной железы), нелеченными патологиями ЖКТ и обмена веществ, в результате которых нарушается всасывание полезных микроэлементов, а также сидящим на нездоровых видах диет, в которых отсутствуют микроэлементы, повышающие плотность костей. Злоупотребление в течение дня кофе, особенно некачественным, тоже способствует вымыванию кальция из костей.

Патогенез внутрисуставного перелома — появление боли и отека в месте слома кости. В зоне травмы мелкие сосуды поражаются, местное кровообращение усиливается, температура сустава повышается. Отмечается скопление крови внутри суставной сумки. Она удерживает сгустки крови и не дает им покинуть полость.

Растяжение сустава вызывает болевой синдром при попытках движения в конечностях. Со временем кровь может рассосаться в самой сумке или превратиться в плотный сгусток, способный трансформироваться в грубую соединительную ткань. Образуется стойкий рубец, препятствующий нормальному функционированию конечности.

При образовании отломков и смещениях кости сустав начинает напоминать шарнир, который неравномерно распределяет физическую нагрузку. Выстилающий сустав хряща разрушается, начинает развиваться посттравматический артроз. Возникает опасность осложнения — постепенной прогрессирующей деформации сустава. Его функция постепенно утрачивается.

При внутрисуставной травме патологический процесс распространяется на все анатомические элементы конечности. Наряду с костной тканью, повреждается и хрящевая. В ряде случаев перелом сопровождается разрывом связок.

Классификация внутрисуставных переломов

В обозначении травмы всегда указывается название сломанной кости, что позволяет правильно классифицировать перелом по локализации и линиям излома. Различают следующие типы внутрисуставных переломов:

• продольные;
• спиральные;
• поперечные;
• оскольчатые;
• импрессионные.

Последняя разновидность (импрессионная) характеризуется наличием вдавлений на кости. Перечисленные типы переломов бывают также со смещением или без него, могут затрагивать верхний или нижний полюс, проходить с гемартрозом.

По наличию осложнений внутрисуставные переломы разделяют на неосложненные и осложненные.

Все перечисленные типы бывают открытыми, с повреждением кожи и мышц конечности, или закрытыми. Встречается также патологический перелом, обнаруживаемый только диагностическим путем. О том, что он имеет место, врач предполагает при сборе анамнеза, если у пациента обнаруживается наличие эндокринных, системных, наследственных патологий.

Распределение переломов по классификации позволяет врачу определиться со стандартом и курсом терапии, сформировать индивидуальный алгоритм ведения пациента. При этом имеет значение возраст больного, а также род его занятий и происхождение (причина) перелома. Например, травматизация шейки и головки плечевой кости чаще возникает у людей пожилого возраста, если они упали на плечо, отведенную руку или локоть. В молодом возрасте (дети, подростки) у лиц, ведущих активный образ жизни, причиной перелома становится падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.

Шейку бедра пожилые люди ломают при падении, вызванном неуклюжим поворачиванием корпуса. Этот сложный вид травмы представляет особую опасность, так как его область плохо снабжается кровью. Образовавшиеся отломки не срастаются, а соединяются друг с другом рубцовой тканью.

Перелом лодыжки в результате подворачивания ноги (например, при спотыкании) бывает у людей всех возрастов, независимо от рода их занятий и деятельности. Коленный сустав часто повреждают спортсмены при падении и ударах.

Определение тяжести травм обусловлено их конфигурацией, трудностями при репозиции и удержании отломков, наличием обычных переломов (головки луча, локтевого отростка, чрезмыщелковые) и переломовывихов (Монтеня, Монтеджа).

Осложнения внутрисуставного перелома

Наступление неблагоприятных последствий связано с несвоевременным обращением к врачу, неправильно оказанной первой медицинской помощью, ошибками транспортировки, наличием сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма. Осложнения внутрисуставных переломов бывают:

1. Местными — расположенными только в месте перелома: гемартроз, травмы сосудов и нервов, футлярный синдром.
2. Общими — определяющимися в любой части организма и скелета: жировая или тромботическая эмболия, травматический шок, сепсис.
3. Поздними — развиваются через недели и месяцы после травмы. К ним относятся неправильное сращение костей, смещение отломков при физических нагрузках, медленное восстановление костной ткани, отсутствие срастания перелома, атрофирование мышц в области травмы, развитие деформирующего артроза, тугоподвижность сустава.

Местное осложнение гемартроза сопровождается сильным скоплением крови и сгустков внутри суставной сумки. Процесс вызывает сильный дискомфорт и распирающую боль у пациента. Чтобы снять болевой синдром, часто прибегают к хирургическому методу удаления содержимого сумки из сустава — пациенту делают пункцию. Если отказаться от лечения данного осложнения, пациент не сможет в будущем полноценно двигать конечностью.

Травматизация сосудов или нервов становится следствием механического воздействия отломков костей и натяжения окружающих мягких тканей. Проходящий в области перелома нерв или кровеносный сосуд сдавливается острыми краями отломков. У пациента происходит неестественное растяжение мышц, что сильно затягивает процесс выздоровления и реабилитации.

Футлярный синдром возникает из-за перерастяжения мышц рядом с областью поврежденного сустава. Он характеризуется сильным отеком и увеличением мышечной ткани, что приводит к сдавлению фасций и постепенному отмиранию мышц.

Жировая эмболия — это опасное осложнение, способное привести к летальному исходу. Высвобождение капелек жира из костной, хрящевой и мышечной тканей во время травмы способствует их попаданию в кровеносные сосуды. Током крови жировые капли разносятся по организму человека, достигают легких или головного мозга, нарушают работу сердечно-сосудистой системы и закупоривают просвет капилляров.

Грозным осложнением, приводящим к смерти, является тромботическая эмболия. По своему механизму действия она схожа с жировой, с той лишь разницей, что блокировкой системы кровообращения служат не капли жира, а опасные сгустки — тромбы. Появляются они в результате застойных явлений в области травмы.

Травматический шок вызван резким ответом организма на болевой симптом и потерю крови. Чаще всего осложнение бывает при сочетанных травмах и характеризуется сильным спазмом сосудов и запредельной нагрузкой нервной системы. Стрессовое состояние организма, вызванное травматическим шоком, может продолжаться несколько суток. Помимо основных симптомов внутрисуставного перелома, у пациентов отмечается низкое АД, сильная тахикардия и головокружение. Данное состояние может закончиться гибелью, поэтому требует принятия срочных мер в стационаре.

Сепсис имеет место только при сложном внутрисуставном переломе открытого типа (отломки наружу), если произошло присоединение инфекционного процесса. Током крови инфекция разносится по всему организму. Пациента потребуется лечить антибиотиками.

Методы диагностики

Постановка диагноза, подтверждающего наличие у пациента внутрисуставного перелома, осуществляется на основании общей клинической картины, данных рентгена, КТ и МРТ. Диагностика начинается с осмотра поврежденной конечности и проведения инструментальных обследований.

Рентгеновские снимки выполняют в нескольких проекциях стандартным способом и тангенциальной укладкой. Лучшим исследованием в аппаратной диагностике при внутрисуставных переломах считается компьютерная томография (КТ). Она позволяет дать оценку состоянию перелома, точно увидеть количество отломков, их величину и наличие смещений.

Помимо рентгена, КТ и МРТ пациентам назначают также УЗИ и диагностическую пункцию сустава, которые несут дополнительную функцию — определяют наличие повреждений сосудов, связок, сухожилий и мышц.

Хирург-травматолог уточняет у пациента происхождение травмы, длительность и давность. Сбор анамнеза во многом опирается также на озвучиваемые жалобы пациента, попытки самостоятельной помощи, описание последовавших эффектов.

Врач внимательно осматривает место травмы. При открытых переломах выполняется остановка кровотечения. При закрытых проводится пальпация (ощупывание) конечности, проверка функций сустава, выявление характерных симптомов травматического поражения кости, оценка качества амплитуды движения.

Простой диагностический способ — внутрисуставная пункция, при которой втягивают содержимое сустава через иглу шприца. Если есть перелом, в шприце будет кровь с жировыми каплями. Частички жира — это элементы костного мозга, которые при повреждении тканей вышли в сустав.

Через иглу можно не только откачивать жидкость, но и вводить лекарственные препараты, обезболивающие место травмы и способствующие профилактике попадания инфекции, а также снимающие воспаление. По результатам всех необходимых методов диагностики выставляется окончательный вывод о наличии патологии.

В качестве дополнительного способа диагностики врач может назначить артроскопию.

Лечебные мероприятия при переломе

Терапия внутрисуставных переломов зависит от типа повреждения, его сложности и возраста пациента. Большое значение имеет лечение в стационаре и правильно оказанная первая медицинская помощь плюс транспортировка:

1. При наличии травмы поврежденную конечность надежно фиксируют (выполняют шинирование).
2. На место перелома рекомендуется прикладывать лед (в пузыре или альтернативной упаковке).
3. Пациенту вводят обезболивающие препараты, чтобы уменьшить резко развивающийся болевой симптом и снизить риск травматического шока.
4. После транспортировки пациента в травматологическое отделение в условиях стационара ему проводят назначенные врачом диагностические мероприятия.
5. После выполненного обследования и окончательного диагноза травматолог определяется с лечебной тактикой внутрисуставного перелома.
6. Одновременно, до перевода пациента в палату, врач выполняет репозицию костных отломков и их фиксацию. Для этого пациенту накладывают гипс, в сложных случаях проводят операцию. При открытых переломах останавливают кровотечение, зашивают рану.

Характеризуя методы лечения, их можно разделить на консервативные способы и хирургические.

Консервативному (безоперационному) лечению подлежат пациенты с внутрисуставными переломами, у которых отсутствуют смещения костных отломков.

Для них проводится закрытая репозиция (фиксация) места травмы гипсовой повязкой. Это помогает сформировать анатомически правильное положение сустава и конечностей до момента срастания. Одновременно с наложением гипса пациенту назначаются обезболивающие средства и препараты симптоматической терапии.

Оперативное вмешательство назначают при сложных переломах, в том числе открытого типа. Необходимость репозиции через ткани обусловлена прекращением их травматизации в месте перелома. Выполнение операций имеет хорошие прогнозы и обеспечивает возвращение конечности в работу намного быстрее, чем при ожидании самостоятельного срастания.

Правильная фиксация костей по разным методикам помогает предупредить развитие осложнений и нарушений двигательных функций конечностей в будущем, позволяет быстрее восстановить их работу. Фиксация отломков происходит металлическими конструкциями — это винты, спицы, пластины, изготовленные из медицинской стали. Использование конструкций позволяет удержать суставы до момента их срастания.

В сравнении с консервативными способами, хирургические при лечении внутрисуставных переломов считаются более предпочтительными, так как помогают избежать развития фиксационных контрактур.

Поскольку классификация переломов суставов отличается множественностью вариаций, тип подходящей терапии подбирается с учетом конкретной симптоматики и результатов диагностических исследований. В период реабилитации, который наступает, как только подтвердится окончательное сращение внутрисуставного перелома, пациенту назначают ЛФК, физиотерапию, иглоукалывание, лечебные массажи, лазерную терапию, витаминотерапию.

Массаж назначается избирательно — он показан не всем пациентам. В некоторых случаях он может спровоцировать разрастание соединительной ткани и образование избыточной костной мозоли в области травмы.

Качественно выполненная хирургическая репозиция костных отломков снимает давление на мягкие ткани и обеспечивает хороший прогноз для восстановления двигательных функций после внутрисуставного перелома.

Эндопротезирование сустава

При массивном, хирургически сложном повреждении сустава и угрозе бесперспективного прогноза пациентам предлагают оперативное вмешательство — эндопротезирование. Особенность данной методики состоит в том, что отломки поврежденного сустава не придется сращивать — его заменят искусственным.

Хирургическая установка имплантата проводится только в условиях стационара по передовым медицинским методикам. Это серьезная, масштабная операция. Главные ее особенности — облегчение и польза для пациента, экономия времени на восстановление, возможность проведения повторных внутрисуставных пункций для удаления крови и образующихся сгустков, что служит профилактикой гемартроза.

После проведенного хирургического вмешательства потребуется перевязка зоны швов, затем реабилитационный период — ЛФК, лечебные массажи, электрофорез с лекарственными препаратами, способствующие восстановлению костной ткани. Рекомендуются также лазерные сеансы, направленные на профилактику явлений остеоартроза.

Выполненное эндопротезирование приносит значительное облегчение пациенту, несмотря на риски. В процессе оперативного вмешательства удаляется весь сустав либо его части. При этом отсекаются суставные концы. Искусственный аналог кости или сустава заранее подбирается врачом в размерном ряду.

Хирург действует аккуратно, так как старается сохранить сосуды, мышцы и нервы. Оперативное вмешательство имеет много плюсов. К минусам относят возможное ограничение в амплитуде движения и запрет на некоторые функции управления суставом. Потребуется периодическое обслуживание конструкции — один раз в 5–12 лет нужно будет выполнять осмотр и замену износившихся частей.

Из осложнений эндопротезирования выделяют расшатывание имплантата, вывихи, инфекционные процессы. Повторная травма с эндопротезом на конечности проходит тяжелее.

Меры профилактики, прогноз

Чтобы избежать травматизации костей и суставов, необходимо вести здоровый образ жизни, следить за гормональным фоном, метаболизмом, укреплять иммунитет, принимать комплексы витаминов и полезных минералов, сбалансированно питаться, проходить ежегодные медицинские осмотры, не допускать перехода острых форм болезней в хроническую. Особое внимание стоит уделить укреплению костной ткани за счет дополнительного поступления кальция и фосфора через биодобавки, приема витамина А и D, летнего накопления их в коже в результате санаторного отдыха на море. Загар в полезные часы оздоравливает организм, если к нему нет противопоказаний (онкология).

Благоприятный прогноз внутрисуставного перелома зависит от своевременности поставленного диагноза, правильно подобранного курса терапии, сложности патологического процесса. Процесс восстановления во многом зависит от опыта врача, который должен обеспечить суставу правильную репозицию.

Переломы без смещения, с минимальным количеством отломков срастаются в несколько раз лучше. Имеющиеся сложные линии излома и открытые травмы тоже могут хорошо зажить при своевременно выполняемых хирургических манипуляциях и обеспечении внутрисуставных пункций для выкачки скопившейся крови и сгустков.

Процесс заживления зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от отсутствия осложнений. Если у пациента развиваются рубцовые сращения тканей сустава и атрофия мышц, то это может привести к тугой подвижности сустава. Полноценность двигательных функций не всегда есть возможность восстановить даже в правильно сросшемся суставе. Понадобится длительная реабилитация.

Если пациент согласился на установку эндопротеза, то такой шаг тоже не всегда способен защитить от травм в будущем. Некоторая часть пациентов указывает на невозможность возвращения с эндопротезом к полноценным занятиям и образу привычной жизни до травмы из-за ограниченности движений. Связано это с тем, что искусственный имплантат, даже при хороших технических и медицинских показателях, не может заменить собой настоящий сустав.

Таким образом, применяемые профилактические меры внутрисуставных переломов больше косвенные. Они должны быть направлены на своевременную диагностику всех патологий, способствующих ослаблению костной ткани. Здесь большое внимание стоит уделять борьбе с остеопорозом. Для этого современная медицина располагает диагностическим методом — денситометрией. Данный способ помогает выполнить оценку риска патологических переломов для выполнения своевременной комплексной медикаментозной коррекции. Для терапии хронических патологий желательно привлекать специалистов разных профилей: эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов, генетиков.

Всем пациентам, перенесшим внутрисуставный перелом и склонным к травматизму, рекомендуется сделать свое жилье максимально удобным и адаптированным, чтобы снизить риск травм.

Автор

Лущенко Сергей Владимирович

травматолог-ортопед, артролог

Врач высшей категории

Стаж 24 лет

+7 (495) 032-15-21