Синовит

Синовиальной оболочкой называют внутренний слой суставной сумки, выстилающий поверхность суставной полости и сухожильных влагалищ. Мембрана защищает от трения, синтезирует вязкую жидкость, обеспечивает скольжение структур, играет роль амортизатора сустава, питает его, участвует в обмене веществ. Синовит представляет собой воспаление синовиальной оболочки с накоплением в полости воспалительной жидкости, называемой выпотом.

Сведения о заболевании

Синовит — это не отдельное заболевание, в большинстве случаев затрагивающее колени, а следствие других патологий. У молодежи, лиц среднего возраста причиной острого или хронического воспаления суставной мембраны являются травмы, аллергия, гемофилия, у пожилых людей — артроз, остеоартрит, нарушения метаболизма.

Патология сопровождается хроническими признаками воспаления — отечностью, тугоподвижностью, покраснением кожи, болью, выраженность которых зависит от характера заболевания. Если синовит инфекционный, интенсивный болевой синдром сопровождается повышением температуры. При воспалении неинфекционного характера боль в увеличенном суставе ноющая. Инфекционный или повторяющийся неинфекционный синовит порождает негативные процессы в прочих суставных структурах, ухудшает течение заболевания, ставшего причиной патологии синовиальной оболочки.

Для диагностирования синовита требуется рентгенография, ультразвуковое исследование, лабораторный анализ биоматериалов, магнитно-резонансная томография. Лечение чаще носит консервативный характер, но не исключено оперативное вмешательство с целью санации сустава, тотальной синовэктомии или частичного иссечения пораженных мест оболочки.

Причины

К факторам, влияющим на развитие синовита, относят:

1. Остеоартрит, связанный с повреждением хрящей, воспалением окружающих тканей.

2. Травмы. Они могут быть острыми, представленными разрывами сухожильной ткани, и хроническими (вывихи, ушибы, микроразрывы сухожилий, небольшие кровоизлияния в синовиальную мембрану). В последнем случае повреждения незначительны, но происходят регулярно в процессе тренировок, соревнований, профессиональной деятельности, связанной с работой на стройке, в производственных цехах.

3. Подагрические поражения. Возникают вследствие нарушения пуринового обмена, выражаются отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах, почках.

4. Инфекции. Специфические и неспецифические гноеродные возбудители попадают в сустав с кровотоком, лимфой, напрямую при открытых травмах или из инфицированных ссадин, гнойных воспалений, расположенных в соседних тканях.

5. Аллергические реакции. Эта причина чаще выявляется у детей до 10 лет. Воспаление синовиальной мембраны происходит при аллергии на шерсть, аптечные препараты, пыльцу, другие вещества.

6. Нарушение свертываемости крови.

7. Ревматоидный артрит, псориаз.

8. Пролиферативная гиперплазия. В процессе разрастания ткани, сосудов синовиальная оболочка окрашивается в красно-коричневый цвет, на ней формируются узлы, ворсинки.

9. Патологии эндокринной системы. В их число входит дефицит или избыток тиреоидных гормонов, сахарный диабет.

Внутренняя суставная оболочка в нормальном состоянии продуцирует малое количество жидкости. При воспалении ее становится больше, образуется выпот, состоящий из крови, лимфы, экссудата и транссудата.

Симптоматика синовита

При воспалительных процессах в синовиальной оболочке пораженная часть тела увеличивается в размере, болит, возникают трудности с ее сгибанием, разгибанием. Амплитуда движений уменьшается незначительно из-за несильной ноющей боли в начале развития хронического заболевания. Симптом проявляется при ходьбе либо другой физической активности. Хронический синовит со временем осложняется растяжением суставных сухожильных волокон, что влечет за собой разболтанность сустава, риски вывихов.

Волнообразное течение хронического заболевания состоит из периодических обострений, ремиссий. При замедлении прогрессирования болезни ощущается дискомфорт, быстрая утомляемость при интенсивной физической активности, тупые боли, периодические блокировки.

При остром неинфекционном синовите возникает отек околосуставных тканей, увеличение размеров сустава, боль, ограничивающая подвижность, субфебрильная температура, слабость.

Если воспаление внутрисуставной оболочки гнойное, оно сопровождается яркой симптоматикой. Больного беспокоит сильный болевой синдром, отек, сглаживание контуров, покраснение кожи. Повышается температура тела до фебрильных или высоких показателей. Болью и увеличением размеров на инфекцию реагируют регионарные лимфатические узлы. Ограничение амплитуды движения может перерасти в полную неподвижность, если воспаление поражает другие структуры сустава, развивается гнойный артрит.

При ворсинчато-узловом или вилонодулярном синовите боли ощущаются при сгибательно-разгибательных движениях. Отечность возникает спонтанно без ограничения подвижности. На протяжении всего течения заболевания боль не прогрессирует.

Патогенез

Основные функции синовиальных тканей — выработка смазывающей жидкости, удаление отмерших частиц хрящей. Оболочка состоит из эпителиальной ткани, нервов, сосудов, обеспечивающих питание хряща, обменные процессы. Внутренняя поверхность синовиальной мембраны образована фибробластоподобными синовиоцитами, вырабатывающими внутрисуставную жидкость, а также макрофагоподобными синовиальными клетками, удаляющими нежелательные вещества из этой жидкости.

Частицы разрушенного хряща при травмах различного характера, продукты обмена при нарушениях метаболизма проникают в синовиальную жидкость, на что следует незамедлительный иммунный ответ. Фибробласты, макрофаги, лимфоциты, синовиоциты синтезируют комплекс физиологически активных веществ, действие которых приводит к воспалению внутрисуставной оболочки, еще большему повреждению тканей. В состав комплекса входят специальные ферменты, белки, образующие новые кровеносные сосуды, автоматически увеличивающие присутствие иммунных клеток. Эти процессы обуславливают переход острой формы болезни в хроническую.

При дисфункциях иммунной системы ревматоидного характера (псориазе, ревматоидном артрите и прочих) воспаление в синовиальной оболочке запускает формирование цитруллинсодержащих белков, которые заменяют белки с нормальными аминокислотами. Появление измененных белков в избыточном количестве активизирует иммунные клетки, вырабатывающие ферменты против воспаления. Одновременно с этим лимфоциты преобразуются в лимфоцитарные плазмоциты, которые, в свою очередь, синтезируют аутоантитела. Так как их действие направлено против собственных белков, происходит поражение синовиального слоя, переходящее в хроническую форму воспаления.

Классификация заболевания

Синовит классифицируют по причинам развития, характеру экссудата, клинической картине, степени поражения оболочки.

По причинам возникновения выделяют синовит инфекционный, асептический и аллергический.

Возбудители, инфицирующие синовиальную мембрану, бывают специфическими и неспецифическими. К первым относятся бледная трепонема, туберкулезная палочка, ко вторым — пневмококки, стрептококки, стафилококки. Оба вида болезнетворных микроорганизмов попадают в суставные структуры извне при проникающих травмах, из соседних мышечных, жировых тканей. Также возбудители попадают в синовиальный слой через кровяное русло, сосуды лимфатической системы, если очаг инфекции находится на значительном отдалении.

Асептическое воспаление внутрисуставной оболочки характеризуется реактивным характером, отсутствием болезнетворных микроорганизмов. Причины этого вида заболевания: посттравматические (повреждения менисков, ушибы, разрывы сухожильной ткани, переломы), нарушения свертываемости крови, заболевания эндокринной системы, нарушения обменных процессов.

Причина аллергического синовита — контакт с аллергеном.

По составу, вязкости, цвету воспалительной жидкости различают синовиты:

1. Серозные

   Возникают по причине острых травм, аутоиммунных дисфункций, остеоартроза. Сопровождаются резкой болью, умеренным ограничением подвижности, отечностью соседних мягких тканей. Серозный синовит предполагает наличие почти прозрачного экссудата, содержащего лейкоциты и до 5 % белков альбуминов.

2. Серозно-фибринозные

   Из-за высокой проницаемости сосудов, например при синовите, вызванном туберкулезом, в серозный прозрачный экссудат проникают фибриногены, которые при взаимодействии с воспаленной тканью превращаются в фибрин. Последний выпадает в виде ворсинок, уплотняется и организуется, то есть происходит прорастание соединительной тканью. В результате на оболочке формируются спайки, рубцы. При серозно-фибринозном синовите боль умеренная, амплитуда движения ограничена.

3. Гнойные

   Гнойный синовит, развившийся вследствие попадания во внутрисуставные структуры неспецифических возбудителей типа стафилококков, стрептококков и других, сопровождает выраженная клиническая картина. Заболевший ощущает сильную боль, заметно отекают, становятся красными и горячими околосуставные мягкие ткани, повышается общая температура тела, воспаляются локальные лимфоузлы. При гнойном синовите экссудат представляет собой мутную вязкую жидкость, окрашенную в зеленоватый цвет. В ее состав входят разрушенные лейкоциты, фибриновые волокна, глобулины, альбумины.

4. Геморрагические

   Заболевание характеризуется наличием в экссудате высокой концентрации эритроцитов, которые окрашивают мутную жидкость в розоватый, красноватый или коричневатый цвет. Причины геморрагического синовита со скоплением крови в экссудате — травмы, гемофилия, злокачественные новообразования в пораженной части тела. Если кровоизлияние небольшое, боль, отек умеренные. При превышении объема в 100 мл отечная суставная поверхность приобретает форму шара и синюшный цвет.

По клинической картине воспаление синовиальной оболочки различают острое и хроническое.

Для острой формы характерны выраженные болевые ощущения, увеличивающийся в течение 24 часов отек, гипотермия кожи, повышение общей температуры, ограничение сгибательно-разгибательных движений.

Хроническая форма является следствием артритов, остеоартроза, периодического возобновления первичного синовита. Особенность этой формы — постепенное нарастание симптомов.

Уровень выраженности изменений во внутрисуставной оболочке может быть низкоуровневый и высокоуровневый. Существует оценочная шкала, определяющая форму заболевания. Она включает воспалительную инфильтрацию, степень плотности каркаса оболочки, толщину слоя клеток. Низкоуровневый воспалительный процесс вызван остеоартрозом, травмами, высокоуровневый связан с реактивными артритами, псориазом.

Осложнения

Независимо от характера клинической картины при асептическом синовите возможно присоединение бактериальной инфекции. Если она распространяется на хрящи, кости и окружающие ткани, развивается гнойный артрит, периартрит, флегмона капсулы, мягких тканей. Комплекс провоспалительных веществ при гнойном артрите поражает внутрисуставные структуры, приводит к срастанию суставных поверхностей, обездвиживанию. Речь идет о костном алкалозе, который не сопровождается болью.

Водянкой или гидрартрозом осложняется хронический синовит при позднем обращении за медицинской помощью, отсутствии адекватного лечения. Из-за того, что не происходит обратного всасывания избыточного количества жидкости в синовиальную оболочку, она накапливается, увеличивает сустав, ослабляет сухожильные волокна, что повышает риски подвывихов, вывихов.

Другое осложнение хронического синовита — устойчивое ограничение или полное отсутствие движений сустава. Длительный воспалительный процесс провоцирует разрастание соединительной ткани. Суставная капсула сморщивается, все околосуставные структуры прорастают грубыми нефункциональными соединительными волокнами. При серозно-фибринозном синовите формируются рубцы, спайки.

Все эти патологические изменения приводят к ограничению подвижности или полной неподвижности сустава. Если синовит поражает коленный сустав, нога постоянно находится в полусогнутом состоянии, так как невозможно ее полностью согнуть/разогнуть. При попытке выполнить эти движения больной сталкивается с болью, противодействием.

Самое серьезное, угрожающее жизни осложнение гнойного синовита — сепсис. Инфекционное заражение крови возникает при попадании болезнетворных организмов в кровоток. Симптомы сепсиса — высокая температура (до 40 °C), чрезмерное потоотделение, сильный озноб, учащенный пульс, пониженное артериальное давление. По скорости развития выделяют сепсис молниеносный (24–48 часов), острый (до 7 дней), подострый (до четырех месяцев) и хронический с обострениями, периодами ремиссии.

Диагностика

За медицинской помощью обращаются при классических признаках синовита (боли в суставе разной выраженности, отечности околосуставных мягких тканей, ограничении движений). Врач-ревматолог, травматолог или хирург подтверждает диагноз и выявляет причину патологического процесса на основании жалоб, клинической картины, инструментальных исследований, анализа крови, экссудата.

Сбор анамнеза

Универсальный метод диагностики включает сбор информации об ощущениях пациента, обусловленных патологическим процессом, данных о течении болезни, симптоматике. Врачу важны сведения о наличии хронических заболеваний, травматических поражениях суставов. Для исключения наследственных болезней выявляется информация об отсутствии или наличии суставных патологий у родственников, степени родства.

Для оценки интенсивности боли применяется методика визуально-аналоговой шкалы, включающей диапазон баллов от нуля до ста. Пациенту предлагается на линии длиной 10 см отметить точку, соответствующую выраженности боли за определенный период времени, чтобы оценить развитие клинической картины в динамике.

Аппаратная диагностика

Популярное обследование ультразвуком выявляет изменения тканей, которые невозможно оценить с помощью рентгенограммы. УЗИ показывает состояние суставных сумок, поверхностей, хрящей, нервных волокон, сосудов, соединительной ткани, жировой клетчатки. Ультразвуковое обследование выявляет даже малое количество экссудата, подтверждающего воспалительный процесс.

Магнитно-резонансное сканирование, в отличие от УЗИ, дает не плоскую, а объемную послойную картину, помогает получить более точную и детальную информацию о патологических изменениях всех тканей. МРТ используют для первичной диагностики, подтверждения виллонодулярной формы синовита, детального планирования перед оперативным вмешательством.

Анализы

Для определения состава выпота производят забор внутрисуставной жидкости (пункцию) и ее цитологический анализ, результат которого можно получить через полчаса. При неинфекционной травматической форме синовита высокое содержание белков и недостаточная вязкость пунктата подтверждают высокую проницаемость сосудистых стенок, дефицит гиалуроновой кислоты.

Гнойный синовит диагностируют по обнаружению в выпоте гноя. В лаборатории бактериологическими методами определяют вид патогенных микроорганизмов, что помогает установить причину заболевания, подобрать наиболее эффективные антибактериальные средства для лечения.

На хронический синовит указывает повышение активности ферментов в экссудате. Кроме того, для уточнения формы заболевания и его причины оценивают наличие/отсутствие кристаллов, глюкозы во внутрисуставной жидкости, ее цвет.

При неуточненных синовитах проводят гистологическое исследование внутрисуставной оболочки. Для получения биоматериала выполняют биопсию во время проведения артроскопической процедуры.

Кроме пункции и биопсии проводят забор крови для лабораторных исследований. По общему анализу крови определяют причины синовита. Если это аутоиммунные дисфункции, увеличивается показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов), снижается концентрация гемоглобина, что указывает на анемию, выявляется отклонение от нормальных значений лейкоцитов.

Пуриновый обмен, снижение числа альбуминов, повышение глобулинов определяют при биохимическом анализе крови.

Лабораторные исследования включают иммунологический анализ крови, дающий представление о состоянии, напряженности иммунной системы. Анализ выявляет количество иммунных клеток, их функции, наличие антител.

Артроскопическое исследование

Предпочтение этому малоинвазивному методу диагностики отдают при изолированном артрите коленного сустава. Артроскопия позволяет с высокой точностью определить причину воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Обычно эта форма вызвана патологиями ревматологического происхождения.

Суть процедуры заключается во введении артроскопа через прокол в суставную полость. При этом соединительная ткань не повреждается, рубцы на поверхности остаются малозаметными. С помощью этой процедуры можно исследовать любой сустав. В связи с тем, что артроскопию успешно заменяет магнитно-резонансное сканирование, процедуру проводят только в сложных случаях. Артроскопическое исследование позволяет уточнить диагноз, составить план лечения.

Лечение

Если причина синовита ясна, объем экссудата незначительный, назначают консервативную амбулаторную терапию. Первичные синовиты, развившиеся в результате острых или хронических травм, лечат врачи-травматологи. Заболевания, вызванные наследственными патологиями, дисфункциями иммунной, эндокринной системы, лечат узкие специалисты соответствующих профилей.

В стационар направляются пациенты с острыми синовитами с большим количеством выпота, неясным диагнозом.

Основные направления консервативного лечения — обеспечение покоя пораженному суставу, внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, прием антибактериальных средств при инфекционном синовите, нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования боли.

Иммобилизацию конечности осуществляют с помощью тугой повязки, гипсовой шины, наколенника, лангеты. Если синовит сопровождается большим количеством выпота, перед использованием любого метода фиксации проводят лечебную пункцию с целью удаления жидкости. Процедура профилактирует артериальное, гнойное осложнение асептического синовита, снимает резкую боль, улучшает кровообращение. В функциональном покое сустав должен оставаться не больше семи суток, иначе более длительная иммобилизация может привести к тугоподвижности.

Чтобы снять боль, замедлить развитие болезни, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) независимо от формы синовита. Продолжительность курса НПВС может колебаться от 5 дней при серозном воспалении синовиальной оболочки до 3–4 месяцев при вторичных синовитах, причина которых — ревматические патологии. При выборе НПВС учитывают побочные эффекты, которые могут осложнить сопутствующие заболевания.

При неинфицированном синовите с небольшим количеством выпота назначают физиопроцедуры: светолечение лучами ультрафиолетового диапазона, УВЧ-терапию с помощью электромагнитных полей, лекарственный электрофорез с использованием электрического тока.

Если внутрисуставной жидкости много, кроме физиотерапии, в полость сустава вводят глюкокортикостероиды. Препараты этой группы хороши тем, что воздействуют напрямую на очаг поражения, из-за плохой растворимости сохраняются в суставной полости длительный период (до 21 дня). Возможно введение противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов при помощи ультразвука (ультрафонофореза). Перед введением лекарство растворяют в контактной среде.

При выявлении болезнетворных организмов в синовиальной жидкости вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно или непосредственно к очагу поражения в полость сустава. Терапия антибактериальными препаратами длится 21–28 дней, включая две недели после исчезновения всех симптомов воспалительного процесса.

При легком течении гнойного синовита достаточно пункции для удаления гноя. Проточно-аспирационное промывание суставной полости антибиотиками в форме раствора может понадобиться при синовите средней тяжести. К дренированию полости после ее вскрытия прибегают в тяжелых случаях гнойного синовита.

Основное и суставное заболевания лечат одновременно в случае хронических форм асептического синовита. Терапия зависит от характера протекания болезни, суставных изменений. Пораженному суставу необходим покой, неподвижность. Для лечения используют глюкокортикоиды, НПВС, препараты животного происхождения с гликозаминогликан-пептидным комплексом, химотрипсин, способный расщеплять фиброзы, сгустки крови, разжижать вязкие экссудаты.

Хирургическое лечение показано при продолжительных, частых обострениях, необратимых изменениях синовиальной оболочки. В зависимости от степени поражения ее иссекают полностью или частично. После оперативного вмешательства пациенту назначают антибактериальные, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры.

Профилактика

Комплекс профилактических мер для предотвращения первичного воспаления синовиальной оболочки включает:

• избегание острых, хронических травматических повреждений;

• использование защитных средств (щитков, наколенников и пр.), фиксирующих суставы, при занятиях травмоопасными видами спорта, физической работе;

• выбор удобной спортивной, повседневной обуви, снижающей риск травмирования.

При хронической форме, связанной с аутоиммунными сбоями, профилактика важна для избегания осложнений, снижения частоты рецидивов.

Врачи рекомендуют:

• уменьшить нагрузку на суставы, снизить объем провоспалительных цитокинов, вырабатываемых подкожно-жировой клетчаткой, путем снижения веса;

• посещать занятия ЛФК — благодаря укреплению околосуставных мышц, повышению эластичности связок, налаживанию местного кровообращения лечебная физкультура снижает вероятность травмирования;

• бросить курить — с табачным дымом в организм поступает множество токсичных веществ, которые активируют гены, вызывают мутации ДНК, нарушают функционирование иммунной системы, усиливают воспаление, истончают сосудистую стенку;

• соблюдать гигиену полости рта для профилактики кариеса, чтобы предотвратить распространение патогенных бактерий по всему организму, присоединение инфекции к ревматическому, асептическому ревматизму.

К профилактическим мерам также относят: своевременное лечение других инфекций, избегание стрессов, чрезмерной физической нагрузки.

Прогноз

Функции сустава в большинстве случаев сохраняются после излечения аллергического и острого асептического синовита. Серозный экссудат рассасывается, не оставляя следов, воспалительные процессы прекращаются, подвижность восстанавливается. Ухудшается прогноз у возрастных пациентов, при вторичном иммунодефиците, онкологии, приеме иммунодепрессантов, препаратов, тормозящих деление клеток.

Полные контрактуры (до половины всех случаев) и опасные осложнения, при которых возможен летальный исход (гнойный артрит), формируются при инфекционной гнойной форме синовита.

Рецидивы, развитие тугоподвижности характерны для хронических форм. Меньше повреждается сустав при синовите, причиной которого стал остеоартроз. Быстрее теряется подвижность, если основное заболевание — ревматоидный артрит.

Автор

Зорина Юлия Борисовна

травматолог-ортопед, хирург

Стаж 20 лет

+7 (495) 032-15-21