Болезнь Педжета

Патология, относящаяся к категории метаболических остеопатий, названа именем английского хирурга и патологоанатома Джеймса Педжета. Выявив практически аналогичные симптомы у пятерых больных, он подробно описал болезнь в 1877 году, предположив, что фактор изменения костной ткани — вирусная инфекция. Иные названия патологии — «деформирующий остеит», «деформирующий остоз». Точные критерии диагностики пока не сформированы, а лечение сложное, направленное на установление ремиссии.

Определение костной патологии и причины ее развития

Болезнь Педжета — хроническая скелетная патология, связанная с нарушением метаболических процессов в костных тканях, проявляющаяся тем, что кость разрушается быстрее, чем образуются новые клетки. В разных частях скелета формируются зоны интенсивного разрушения тканей, на месте которых образуются замещающие структуры меньшей прочности. Участки поражения склонны деформироваться, возрастает риск их травмирования.

В Международную статистическую классификацию болезней деформирующий остеит включен под обозначением М88. В МКБ-10 болезнь Педжета находится в категории патологий костно-мышечного аппарата и соединительных тканей, в разделе остеопатий и хондропатий. Относится к классу прочих остеопатий, в котором определены подклассы костной болезни Педжета:

• М88.0 — поражение черепа;

• М88.8 — поражение других костей;

• М88.9 — болезнь Педжета неуточненная.

Наиболее часто диагностируют поражение тазобедренных костей и голеней. Реже участки поражения локализуются в черепе, в позвонках, особенно поясничных. В редких случаях отмечается деформация лицевых и ключично-лопаточных костей, грудной клетки, кистей и стоп.

Степень распространения болезни Педжета

Точное процентное значение количества больных на территории России назвать нельзя. Статистических исследований еще не было.

Вывести среднемировое значение тоже будет некорректно, поскольку итоги исследований значительно разнятся по странам. Так, наиболее высокий процент больных отмечается в Великобритании — 4,5%, и Новой Зеландии — до 4%. В США распространенность костной патологии составляет 2–3%. Болезнь Педжета выявлена у 2,5% французов, у 0,5% немцев и испанцев. А вот у африканцев частота выявления заболевания самая низкая — не больше 0,02%.

Сложность определения статистики заключается в том, что обнаруживают болезнь редко, так как она зачастую протекает бессимптомно, особенно на начальных стадиях, и проявляется осложнениями спустя 5–10 лет и даже позже. Иногда признаки болезни Педжета рентгенологи обнаруживают случайно, когда делают рентгенографию пациенту по другому назначению.

У молодых пациентов костную болезнь практически никогда не выявляют, она характерна для людей от 50 лет. У мужчин патологию диагностируют в 3 раза чаще, чем у женщин.

Интересно! Одним из образцов изменения внешности при болезни Педжета можно назвать портрет «Безобразная герцогиня», написанный фламандцем Квентином Массейсом.

Болезнь Педжета — одна из древнейших на планете. В 2019 году американские ученые обнаружили при исследовании одной из пещер в штате Оклахома скелет ящера, жившего 290 миллионов лет назад. На двух хвостовых позвонках древней рептилии были выявлены деформации, типичные для болезни Педжета. Ящер относился к варанопсеидам — далеким предкам современных пресмыкающихся и млекопитающих. Исследователи отметили, что «эта таинственная болезнь до сих пор слабо изучена, но выявление ее следов у древнего животного указывает на ее связь с чем-то глубинным в человеческой костной системе».

Причины развития болезни Педжета

Факторы, провоцирующие деформацию костей, до сих пор не названы. Однако ученым удалось доказать, что имеет место наследственность. От 20 до 40% пациентов с диагностированным деформирующим остеитом, согласно результатам разных исследований, — потомки людей с аналогичной патологией.

У приблизительно 10% больных обнаружен мутировавший ген SQSTM1. Он отвечает за синтез белка Р62, который играет ключевую роль в восстановлении костных тканей на месте разрушенных.

Ранее вслед за Джеймсом Педжетом исследователи полагали, что деформацию костей провоцируют парамиксовирусы, вызывающие паротит, корь, чуму плотоядных. Но сегодня доказана безосновательность вирусной версии происхождения болезни.

Симптомы деформирующего остеита

Болезнь Педжета в большинстве диагностированных случаев бессимптомная. Лишь 10% больных жалуются на боль в костях. Интенсивность симптомов патологии определяется стадией развития, обширностью поражения (в большинстве случаев затронуты 2–4 кости), участками деформации, интенсивностью патологических изменений, возникновением осложнений.

При деформирующем остеите непрочная замещающая ткань утолщает кость. Из-за перегрузки суставов возникает вторичный артрит. От первичной патологии он отличается тем, что болевые ощущения в суставах не ослабевают, даже усугубляются после состояния покоя. Боль в костях беспрерывная, ноющая. После ночного покоя суставы становятся более скованными.

Деформированные позвонки давят на прилегающие нервные ткани. Давление на спинномозговые нервы становится причиной парестезии — изменения чувствительности кожи, которое сопровождается спонтанно возникающими покалываниями, зудом, онемением нижних и верхних конечностей. Если деформирована черепная коробка, больной может страдать от головных болей и ушного шума, возможна потеря слуха из-за передавливания преддверно-улиткового нерва либо из-за разрастания слуховых косточек.

Болезнь Педжета способна усугубить сердечно-сосудистые патологии, которые развиваются у людей старше 50 лет. Регенерация костей, особенно связанных с обильной капиллярной сеткой, требует активного поступления крови к этим участкам скелета. При деформирующем остеите, особенно поразившем больше одной кости, сердечная мышца вынуждена перекачивать кровь активнее. Из-за этого повышается вероятность развития сердечной недостаточности. Если деформация костей обширная, возникает риск кальциноза коронарных артерий.

Симптомы деформирующего остеита можно группировать следующим образом:

• скелетно-мышечные — боль и деформирование костей с риском травмирования, остеоартрит прилегающих суставов, протрузия (то есть заглубление) вертлужной впадины в полость таза;

• метаболические — повышенная концентрация кальция по результатам анализов, превышение нормы мочевой кислоты в крови, сопровождающееся частым испусканием мочи, поясничными болями, болевыми схватками в брюшной области;

• сердечно-сосудистые — прогрессирующая сердечная недостаточность, атеросклероз, стеноз клапана аорты, кальциноз — перечисленные патологические состояния сопровождаются нарушениями ритма сердца, болями в груди даже при малой физической нагрузке, отечностью нижних конечностей, постоянной слабостью, затрудненным дыханием;

• неврологические — ушной шум, глухота, болезненность, слабая подвижность или онемение туловища, шеи, рук и ног, паралич конечностей, а также слабость и дискомфорт в мышцах, ухудшение координации из-за недостатка кровоснабжения пораженного участка тела.

Обнаружив у себя указанные симптомы, отправляйтесь на прием к терапевту. Не игнорируйте симптомы, не пытайтесь их купировать самостоятельно: это чревато постепенным усугублением болезни.

Патогенез деформирующего остеита

Как в любом живом органе, в костях беспрерывно происходит процесс поддержания собственной жизнеспособности. Называется он ремоделированием, подразумевает постоянное восстановление костных тканей взамен разрушенных. За разрушение старых тканей отвечают остеокласты — крупные клетки с несколькими ядрами, растворяющие минеральные элементы в составе костей. А молодые клетки, возрождающие костную ткань, называются остеобластами.

При деформирующем остеите процесс разрушения и регенерации костей нарушается из-за того, что формируются неестественно крупные остеокласты, с избыточной скоростью растворяющие костные ткани. К разрушенным участкам стекаются остеобласты, которые организм вынужден производить в избытке. Пытаясь ликвидировать повреждение, они синтезируют коллагеновые и прочие костные белки в повышенных количествах. Однако белковые волокна не структурируются. Результатом становится формирование не прочных пластинчатых, а грубых волокнистых костных структур с избыточной сосудистостью.

Аналогичный процесс ускоренного ремоделирования отмечается, когда под гипсовой повязкой зарастают переломанные кости.

Неправильное ремоделирование при болезни Педжета необратимое. Костные структуры никогда не станут нормальными. По мере развития патологии кости все сильнее деформируются, больной человек больше, чем здоровый, рискует получить перелом конечностей или тазовых костей. Пораженная черепная коробка увеличивается. При поражении конечностей, особенно нижних, возникает варусная (О-образная) саблевидная деформация. То есть ноги дугообразно изгибаются в наружную сторону.

Рентгенологическая диагностика при болезни Педжета показывает участки активного рассасывания тканей, где кость выглядит волокнистой. Причем пораженные зоны имеют мозаичное распределение: находятся на некотором расстоянии друг от друга среди здоровой пластинчатой кости.

Формы и стадии болезни Педжета

Деформирующий остеит развивается следующим образом:

1. Начальная бессимптомная стадия. Она же — стадия разрежения кости. Основным проявлением патологии в этот период становится существенный подъем концентрации щелочной фосфатазы в крови. Обнаружить болезнь на этом этапе можно только случайно при рентгенографическом исследовании.

2. Промежуточная. Иначе называется стадия уплотнения кости. Деформирование костей проявляется визуально, начинают болеть суставы. На рентгенографических снимках заметны не только зоны разрежения костных тканей, но и участки, где они уплотняются.

3. Стабилизационная стадия. Ткани структурно перестраиваются. Костные пластинки меняют форму и размещение относительно друг друга. Кости и суставы постоянно болят. Отмечаются многочисленные деформации скелета, в том числе горбатость, укороченность позвоночного столба, укрупнение головы, саблевидное искривление ног, сопровождающееся «перекатывающейся» походкой.

Каждая из перечисленных стадий деформирующего остеита продолжается несколько десятков лет.

Помимо стадий, выделяют формы болезни Педжета:

• монооссальная — когда поражается одна кость, в этом случае щелочная фосфатаза в анализе крови повышается слабо, а у 10% больных вообще остается в норме;

• полиоссальная — когда поражаются несколько костей, при этом концентрация фосфатазы становится в 2–4 раза выше нормы.

Осложнения при болезни Педжета

Самое страшное осложнение деформирующего остеита — малигнизация (когда участок поражения становится злокачественным). Формирование раковых опухолей в зоне активного ремоделирования костных тканей отмечается у 2–5% больных. В 0,1% случаев речь идет об остеосаркоме, то есть о злокачественном перерождении самой кости.

Остальные осложнения зависят от того, где расположен патологический очаг. Так, при деформации черепа человек может стать глухим и слепым. Когда поражаются поясничные и крестцовые позвонки, немеют и парализуются нижние конечности. А при деформации сразу нескольких идущих один за другим позвонков развиваются кифоз и сколиоз.

Вероятность компрессионного перелома позвоночника при деформирующем остеите возрастает в 3 раза. Часто диагностируют переломы трубчатых костей конечностей. Причем кости переламываются в поперечном сечении. Перелом может случиться в том месте, где прежде костная ткань была травмирована частично, возникла трещина. Трубчатые кости при болезни Педжета подвергаются вторичному артриту.

При долгой малоподвижности возникает гиперкальциурия — избыток кальция в моче. Переломы костей косвенно приводят к гиперкальциемии — избыточному содержанию кальция в составе крови. Активный обмен нуклеиновых кислот в пораженной области провоцирует повышение концентрации мочевой кислоты и, как следствие, развитие подагры.

Диагностика

Четких диагностических параметров костной болезни Педжета нет. В ходе диагностики врачи ориентируются на следующие показатели:

1. Зрелый и пожилой возраст пациента.

2. Основной симптом в анамнезе — выраженные ноющие боли в костях, усугубляющиеся ночью или после пребывания в состоянии покоя.

3. Локализация: позвоночный столб, тазовый отдел, черепная коробка, проксимальные, то есть приближенные к туловищному скелету, трубчатые кости (бедренные и плечевые). На поражение перечисленных скелетных структур визуально указывают деформации, а также иногда отмечаемое покраснение мягких тканей над больной областью и локальное увеличение температуры.

4. Рентгенографическая диагностика: грубоволокнистое перестраивание костных тканей, одновременно на снимках обнаруживаются зоны разрушения и уплотнения кости. На рентгенограммах кости выглядят более широкими, утолщенными, искривленными. Причем утолщение затрагивает и самую прочную кортикальную оболочку с 95% минеральным составом. Возможно обнаружение трещин и переломов на снимках.

5. Биохимический анализ крови: концентрация щелочной фосфатазы выше нормы минимум в 2 раза. При этом в норме остаются показатели состояния печени и сердца: гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ), которая определяет холестаз, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), альбумин.

6. Прочие анализы: превышение нормы и нарушение баланса протеиновых фракций. В крови существенно повышаются маркеры костного метаболизма (P1NP и N-остеокальцин) и паратиреоидный гормон, регулирующий высвобождение кальция из костных тканей. В анализе мочи повышена концентрация маркера резорбции костной ткани DPD (дезоксипиридинолина).

7. Биопсия: полости в костном веществе расширены. В промежутках между костными пластинками формируется грубая волокнистая ткань, содержащая в увеличенном количестве неестественно крупные остеокласты, остеоциты, фибробласты, гистиоциты. Костная ткань имеет мозаичную структуру: нормальные пластинчатые участки чередуются с искаженными волокнистыми.

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию для выявления болезни Педжета обычно не применяют. Но в особых случаях такой метод аппаратной диагностики помогает врачу уточнить предварительный диагноз. Например, если рентгенограмма не позволяет четко увидеть картину либо при наличии очага в нетипичной для этой болезни области скелета.

Дифференциальная диагностика болезни Педжета

Деформирующий остеит — коварная по своей симптоматике патология. По проявлениям она схожа с широким перечнем болезней костно-мышечной системы.

Например, болезнь Педжета по симптоматике и костным изменениям похожа на остеопороз. Однако при деформирующем остеите патологический процесс охватывает лишь одну или несколько костей. А вот при остеопорозе снижение плотности и прочности костной ткани охватывает весь скелет.

Также врачам приходится отличать болезнь Педжета от следующих патологий:

• остеоартрита;

• подагры;

• остеомаляции (дефицита минерализации костных тканей);

• множественной миеломы (хронического лимфобластного лейкоза);

• фиброзной дисплазии;

• гемангиомы (сосудистой опухоли) позвоночника;

• кортикального генерализованного гиперостоза;

• фиброзно-кистозного остита (синдрома Бернета);

• кальций-пирофосфатного артрита;

• злокачественных перерождений кости;

• акромегалии.

Современное лечение болезни Педжета

Терапевтические мероприятия врач назначает:

• при выраженной боли, даже если она не связана с осложнениями;

• высокой вероятности переломов;

• повышении концентрации щелочной фосфатазы и прочих маркеров патологических изменений в крови и моче;

• опасной локализации монооссальной или полиоссальной патологии (позвонки, конечности, черепное основание, височные отделы, участки рядом с суставами) вне зависимости от симптоматики;

• перед ортопедическими процедурами с целью снижения потери крови (патологическая волокнистая структура кости в избытке опутана капиллярной сеткой).

Раньше медикаментозная терапия подразумевала прием кальцитонина. Лекарство хорошо купировало боль. Но сегодня препараты на основе пептидного гормона кальцитонина применяют редко, так как вещество не способно задерживаться в костной ткани, а значит, стойкая ремиссия невозможна. При этом организм привыкает к лекарству. Нередки случаи, когда в организме больных имелись антитела к пептиду. В итоге прием препарата вызывал аутоиммунные и аллергические реакции. Были даже случаи развития мочекаменной болезни.

Сегодня для лечения болезни Педжета используют более эффективные и безопасные бисфосфонаты. Изначально применяли препараты на основе этидроната. С 2005 года востребован золедронат. Бисфосфонаты тормозят разрушение костных тканей, с их помощью легко регулировать течение болезни, не допуская развития осложнений. В частности, золедронат после однократного применения сдерживает развитие патологии в течение 3 лет. Вещество способствует гибели неправильных остеокластов, не допускает злокачественного перерождения костных тканей. Главное достоинство препаратов на основе золедроната — применение раз в год.

Побочные явления от золедроната такие же, как после любых препаратов аналогичного действия. В течение 3–4 первых суток у больного наблюдаются симптомы, подобные гриппозной интоксикации: жар, мышечная боль, ломота в суставах. Возможны головные боли, тошнота, рвота, нарушение работы почек, конъюнктивит. Более серьезные побочные явления при правильном использовании препарата практически исключены.

Вспомогательный медикамент для лечения костной болезни Педжета — Пликамицин. Это быстродействующий антибиотический препарат противоопухолевого действия, применяемый, когда требуется быстрая помощь больному. Например, когда сдавлены нервные волокна. Также Пликамицин может заменить препараты на основе бисфосфонатов, если они не помогают при сложном течении заболевания. К сожалению, на территории России Пликамицин не реализуется.

Побочные действия препарата значительные: тромбоцитопения, токсическое поражение почек и печени. Зато результативность терапии действительно высокая: спустя 10 дней применения можно добиться понижения щелочной фосфатазы в крови на 60%. Состав крови и мочи постепенно нормализуется в течение 2 месяцев, а достигнутый положительный результат терапии сохраняется на несколько месяцев и даже лет.

В качестве симптоматических средств при болезни Педжета применяют анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарства. Однако они ослабляют боль ненадолго.

Хирургическая терапия обычно связана с устранением осложнений болезни Педжета, применяется в дополнение к основному медикаментозному лечению. Речь идет об устранении корешкового синдрома, вторичного артроза, переломов. В отдельных случаях требуется установка протезов суставов.

При болезни Педжета не следует проводить в постели много времени. Для больных деформирующим остеитом важна умеренная физическая нагрузка. Следует практиковать лечебную гимнастику. Зачастую врачу приходится обучать пациента правильным движениям.

Прогноз течения болезни и профилактика

Большинство больных даже не знает о своей патологии. У 90% носителей болезни Педжета беспокоящих симптомов нет, либо симптоматика становится выраженной в преклонном возрасте.

Неблагоприятный прогноз отмечается только в случае, если в месте поражения костей формируется злокачественный очаг. При остеосаркоме 5-летняя выживаемость составляет 60–80%, но если пошли метастазы, то только 10–30%.

Профилактика направлена на снижение вероятности осложнений: переломов, кифоза, артрита, усугубления деформаций. Нередко больные носят корсеты и ортезы — жесткие ортопедические конструкции, фиксирующие позвоночник и суставы в правильном положении и снижающие нагрузку на них. Для исправления «перекатывающейся» походки применяют ортопедические стельки. Для сна стоит использовать ортопедические подушки и матрасы.

Автор

Зорина Юлия Борисовна

травматолог-ортопед, хирург

Стаж 20 лет

+7 (495) 032-15-21