Лечение гепатита

Вирусный гепатит – заболевание острого либо хронического течения, возникающее в результате проникновения в организм патогенных вирусов, а также вызывающее негативное прямое и иммуноопосредованное воздействие на гепатоциты, функцию печени.

Виды заболевания

Современная медицина выделяет две большие группы вирусных гепатитов, которые отличаются механизмом передачи возбудителя:

• парентеральные (B, C, D);

• энтеральные (A, E).

Если инфекция, вызывающая энтеральные формы вирусных гепатитов, имеет четкую сезонность, ареалы распространения и врачи способны предупредить высокие показатели заболеваемости, то парентеральная патология является актуальной медицинской проблемой. В мире насчитывается порядка 800 миллионов человек с гепатитами В, С, которые нередко плохо поддаются лечению и способствуют развитию более серьезных заболеваний.

Проникая в организм парентерально, вирус сразу попадает в кровеносное русло и поражает печеночные клетки (гепатоциты). Энтеральный механизм предполагает фекально-оральный путь передачи инфекции и первичное развитие патогенов в кишечнике и лимфатической системе.

Причины появления

Возбудителями заболевания во всех его вариантах являются вирусные агенты, которые в своем составе содержат молекулы нуклеиновых кислот (ДНК, РНК). Для всех форм вирусных гепатитов источник инфекции – больной человек.

Энтеральные формы (А, Е) развиваются на фоне употребления в пищу продуктов, напитков, осемененных вирусными частицами. В организм они проникают через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, первичное размножение вирионов начинается в слизистой кишечника и лимфатических узлах. Далее вирус выходит в кровь и с ее током попадает в печень, где и происходит инфицирование гепатоцитов. Для гепатитов А и Е характерно прямое повреждающее действие на клетки печени, которое сопровождается и вторичным поражением, обусловленным иммунным ответом организма. Вирусы, попадая с желчью в кишечник, выводятся из организма с фекалиями. Простое антигенное строение вируса позволяет иммунной системе быстро среагировать и вывести патоген из организма.

При парентеральных формах патологии вирус попадает в организм искусственными и естественными путями посредством гемоконтактного механизма (через кровь). Наибольший риск заболевания присутствует у пациентов, страдающих химическими зависимостями – инъекционных наркоманов. Вызывать заболевание могут предметы, контаминированные вирусами и использующиеся для маникюра, педикюра, татуажа и др. Не исключается и распространен половой путь передачи инфекции. В случаях медицинских вмешательств, которые привели к гепатиту В и С, часто отмечаются нарушения правил асептики и антисептики.

Симптомы

Клиническая симптоматика при острых вирусных гепатитах имеет особые патогенетические признаки, которые позволяют исключить другие заболевания. Выделяют следующие стадии гепатита:

• продромальный период, длящийся около недели;

• период разгара инфекции;

• реконвалесценция.

Длительность инкубационного периода гепатита А составляет 15-30 суток. Клинические проявления в продромальном периоде обычно имеют гриппоподобный вариант, но могут встречаться и диспепсические, астеновегетативные формы. Чаще гепатит А характеризуется внезапным, острым началом с повышением температуры до 39 °С. Она сохраняется в первые трое суток и сопровождается головной болью, дискомфортом в суставах и мышцах.

При диспептическом варианте присоединяются такие симптомы, как рвота, тошнота, нарушения аппетита. В некоторых случаях развивается диарея. Ведущими признаками заболевания печени в конце этого периода становятся потемнение мочи и светлая окраска кала.

Изменение органолептических свойств мочи, кала происходит за 2-3 дня до начала кожных проявлений, которые говорят о переходе заболевания в период разгара инфекции (желтушный). Пожелтение кожных покровов и иктеричность склер сменяют симптомы продромального периода, пациенты чувствуют улучшение. Дольше всего отмечаются слабость, тяжесть в правом подреберье. Для этой фазы болезни характерны выраженные изменения в анализах крови (лейкопения, повышенная СОЭ, снижение протромбинового индекса и др.)

Восстановительный период длится 3 месяца. В это время может сохраняться увеличение размеров печени, болезненность при пальпаторном обследовании, а также диспепсические нарушения. Большинство клинических случаев гепатита А не сопровождается осложнениями.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с парентеральными видами гепатитов. Обычно уже на этапе сбора анамнеза пациент дает четкое указание на проведенную операцию, медицинскую манипуляцию (стоматологическое лечение), косметологические услуги (маникюр, педикюр).

Для гепатита В характерно постепенное начало и длительный продромальный период, тогда как вирус С практически его исключает и при нем явления интоксикации выражены слабо.

Желтушный период парентеральных гепатитов протекает медленно с постепенным развитием желтухи, которая сохраняется длительное время при поражении вирусом типа В и не влияет на улучшение общего состояния. Пожелтение кожных покровов и иктеричность склер быстро проходят при гепатите С. В остальном клиническая симптоматика схожа с энтеральными формами заболевания.

Диагностика

Установить диагноз вирусного гепатита в 95% случаев помогает проведение лабораторных анализов. Многообразие различных серологических маркеров, а также способы их обнаружения при помощи специфических методик дают возможность не только правильно определить вид возбудителя, но и проследить за динамикой лечения, вакцинопрофилактикой.

Методы лабораторной диагностики гепатитов делят на несколько групп:

• обнаруживающие вирусные антигены, антитела;

• идентифицирующие вирусные нуклеиновые кислоты.

Знание причины и механизма развития заболевания позволяет врачам своевременно установить диагноз и начать этиопатогенетическое лечение.

Гепатит В

Основной диагностический маркер в этом клиническом случае – наличие в сыворотке крови пациента поверхностного «австралийского» антигена (HBsAg), который можно выявить спустя 1-4 месяца инкубационного периода. Он становится недоступным для диагностики через 4-6 месяцев от начала заболевания, но уже можно обнаружить антитела к нему. Иммунологические комплексы присутствуют в крови у вакцинированных и у зараженных гепатитом В. Для дифференцировки этих вариантов используется определение антител к другим структурам вириона, которые отсутствуют у здоровых, вакцинированных лиц.

Если в крови на протяжении 6 месяцев обнаруживаются иммунологические комплексы к «австралийскому» антигену, необходимо исключить хроническую бессимптомную форму инфекции. В этом случае проводят оценку уровня антител к ядерному белку вируса, которые представлены классами М и G. Антитела М – маркеры недавнего инфицирования, в то время как группа иммуноглобулинов G сохраняется в сыворотке крови пожизненно.

Активная фаза репликации вирусных частиц сопровождается выделением в кровь белка HBeAg, выявляющегося в крови у пациентов с выраженной клинической симптоматикой. Его исчезновение характеризуется стабилизацией биохимических показателей работы печени.

Отсутствие антигена HBeAg еще не говорит об отсутствии антител к нему, также возможно повторное появление его в крови в фазы обострения хронического заболевания.

Важнейший маркер вирусного гепатита В – количественный показатель концентрации ДНК вируса в сыворотке либо плазме. Его учет позволяет:

• проводить мониторинг противовирусного лечения и оценивать его качество;

• прогнозировать исход хронического заболевания.

Именно вирусная нагрузка определяет вероятность прогрессирования гепатита в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Оптимальный метод измерения вирусной нагрузки – метод полимеразной цепной реакции, улавливающий ДНК вириона в сыворотке, плазме крови. Определение концентрации ДНК позволяет дифференцировать HBeAg- негативную форму заболевания, а также стадию неактивного носительства. Важность метода в ходе лечения заключается в том, что при выраженном повышении показателей ДНК выявляются варианты течения гепатита, резистентные к проводимому лечению.

В медицине рассматривается такое понятие, как «скрытая ВГВ инфекция», к этой группе отнесены лица с ДНК гепатита В в клетках печени, но при отсутствии HBsAg в крови. Подобное состояние может быть объяснено несколькими причинами:

• фаза серологического окна инфекции, которая сопровождается низкой выработкой HBsAg;

• низкая вирусная репликация, возникшая по причине иммунных нарушений, в том числе у лиц, одновременно страдающих гепатитом и ВИЧ;

• мутации в самом вирусе;

• связывание HBsAg в иммунные комплексы, что делает недоступным его изолированную диагностику.

Обнаружение скрытой формы инфекции затруднено, так как для точного диагноза требуется проведение биопсии печени.

Гепатит D

Диагностика вируса типа D возможна лишь у пациентов, страдающих гепатитом В. Осложнение течения заболевания дополнительной вирусной нагрузкой нередко приводит к молниеносному прогрессированию в цирроз либо рак, поэтому так важна ранняя диагностика, являющаяся критическим фактором успешного лечения.

При инфицировании данным типом вируса в крови всегда обнаруживаются антитела к ядерному белку (анти-ВГD). В целях раннего обнаружения коинфекции каждому пациенту с вирусным гепатитом В проводится тестирование на антитела к капсидному белку D. Анти-BГD также бывают классов М и G.

Гепатит С

Первичная диагностика вирусной инфекции для случаев с вирусом типа С начинается с обнаружения антител к нему. У большинства людей при последующих лабораторных обследованиях выявляется РНК вириона, что позволяет рассматривать методику подсчета антител как рутинный вариант. Вырабатываемые после встречи с антигеном иммуноглобулины не защищают организм от повторного инфицирования, о чем свидетельствует неоднократное инфицирование у групп риска (инъекционных наркоманов).

Остается проблема ранней диагностики в инкубационном периоде, который в среднем длится от 60 до 80 дней. Сегодня разработана технология «SMARTTube», которая заключается в предварительной инкубации цельной крови, что способствует активизации процессов репликации вирусного генома и выработке антител.

Существуют комбинированные тесты на определение антигенов и антител к вирусу С. Также используется количественный подсчет вирусных частиц для оценки динамики. Отрицательный результат по определению РНК в крови через 24 недели после окончания этиопатогенетического лечения свидетельствует о достижении высокого ответа на проведенную терапию.

Важный клинический показатель – генотип вируса гепатита С, который определяет чувствительность к интерферонам и препаратам прямого действия. Всего выделено 4 наиболее часто встречающихся генотипа, хуже всего на лечение отвечают 1 и 4, лучше – 2. Генотип определяется анализом нуклеотидной последовательности определенного участка вирусного генома, но это затруднительно, поскольку требует высоких экономических затрат и не учитывает дополнительные генотипические варианты возбудителей.

Гепатит А

Золотой маркер гепатита А – антитела класса IgM. Они обязательно присутствуют в крови заболевшего и выявляются в первые дни инфекции. Концентрация IgM возрастает на протяжении 4-6 недели, они циркулируют в крови до полугода после болезни, после чего показатели плавно снижаются. Антитела из группы G также регистрируются у пациентов, могут появляться параллельно с острофазным и сохраняться пожизненно. Используются методы ИФА и ПЦР, которые чрезвычайно важны при расследовании пищевых вспышек инфекции.

Гепатит Е

Диагностика этого вида инфекции обычно основывается на клинико-эпидемиологических данных, а подтверждается обнаружением антител класса М в сыворотке крови, РНК вирусной частицы в крови либо фекалиях. Антитела класса G длительно сохраняются в организме переболевшего и защищают его от повторного заражения, по данным некоторых исследований, до 15 лет.

Лечение

Пациентам с острым течением заболевания и хроническими парентеральными гепатитами показана госпитализация на стационарное лечение. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует немедленно начинать противовирусную терапию для пациентов с парентеральными гепатитами:

• старше 30 лет;

• с постоянным повышением АЛТ;

• вирусная нагрузка которых превышает 20 000 МЕ/мл.

В качестве препаратов для эрадикации вирусного патогена используются лекарственные средства интерферонового ряда, а также существуют схемы лечения с применением прямого воздействия на вирион.

Лечение энтеральных инфекций проводится консервативно и включает:

• противовирусные препараты;

• базисную терапию, направленную на восстановление функций печени и профилактики возможных осложнений — к ней можно отнести соблюдение диеты и щадящего пищевого режима;

• дезинтоксикацию, которая проводится при средней, тяжелой степени болезни.

Симптоматическое лечение направлено на борьбу с осложнениями, интоксикацией, нарушениями в свертывающей системе крови. Использование в клинической практике средств восстановления метаболизма помогает улучшить тканевый обмен и стабилизировать мембраны гепатоцитов.

Правильное лечение снижает риски осложнений и предотвращает необходимость в длительном реабилитационном периоде.