Лечение гепатита B

Гепатит В представляет собой вирусное инфекционное заболевание, передающееся от человека к человеку преимущественно гемоконтактным путем. Для него характерен циклический характер, сопровождающийся желтухой и отличающийся хронизацией.

Насколько заразен и как можно заразиться

Мировые показатели инфицированности гепатитом В сегодня определяются большим количеством клинических случаев. По данным современной статистики, гепатитом группы В инфицирован каждый третий человек в мире, а заболеваемость хронической инфекцией достигает 400 миллионов.

Единственный источник заражения – человек, страдающий различными формами заболевания. Вирус выявляется практически во всех биологических средах организма: крови, сперме, моче, слюне и других. Чаще всего причиной заболевания становится кровь зараженного. Механизм передачи инфекции – гемоконтактный, который предполагает искусственные и естественные пути передачи. К естественным относят:

• половой;

• вертикальный;

• контактно-бытовой.

Перечисленные пути составляют порядка 35% от общей доли заболеваемости. Контактно-бытовой вариант заражения особенно присущ семьям с человеком, страдающим гепатитом С, и приводится в действие через предметы обихода, а также личной гигиены. Вертикальный путь (при родах от матери к ребенку) не превышает 1% клинических случаев. Он возможен, если женщина носитель HBsAg и в крови происходит активное размножение вируса. В этом случае риск заболевания ребенка приближен к 70-80%.

Искусственные пути передачи гепатита В реализуются при введении психотропных веществ среди наркоманов, а также при косметологических процедурах (маникюр, педикюр) в отсутствие надлежащей асептики и антисептики. Медицинские манипуляции, которые сопровождаются повреждением кожного покрова, тоже могут приводить к распространению заболевания.

Причины

Возбудитель инфекции – вирус, содержащий молекулу ДНК и относящийся к семейству гепаднавирусов. Он обладает высокой устойчивостью и имеет сложную антигенную структуру. Попадая в организм посредством гемоконтактного механизма передачи, вирус начинает взаимодействовать с клеткой двумя способами:

• репликации;

• интеграции.

Для репликативного варианта характерно активное размножение патогена, а интеграция сопровождается фазой спокойного развития, когда вирус находится в спящем состоянии. Вирус гепатита В не оказывает прямого повреждающего действия на клетки печени – гепатоциты. Главной причиной всех повреждений печеночных клеток выступают иммуноопосредованные реакции, которые и формируют ответ на инфекцию, а также дальнейшее течение гепатита.

Виды гепатита B

Основную роль при постановке диагноза играет подразделение его на несколько клинических вариантов, которые отражают выраженность симптомов гепатита:

• с желтухой;

• с холестазом;

• без желтухи;

• стертый;

• субклинический.

Доказано, что безжелтушный вариант встречается в 40-60 раз чаще, чем желтушный. Субклиническая форма не имеет выраженных симптомов и лабораторных отклонений. Существует еще несколько классификаций заболевания:

• по степени тяжести;

• по длительности течения (острое циклическое, затяжное прогредиентное, хроническое);

• по характеру (гладкое, негладкое).

В самостоятельную группу стоит выделить гепатит В у беременных, который нередко осложняется присоединением острой печеночной недостаточности и нарушениями в развитии плода. Такой вариант заболевания ввиду высокой нагрузки на женский организм в процессе гестации может приводить к летальным исходам при отсутствии своевременно оказанной медицинской помощи.

Симптомы

Совершившийся контакт с возбудителем инфекции сопровождается различными клинико-морфологическими вариантами течения заболевания. Гепатит В может проявляться как бессимптомными, так и злокачественными формами с присоединением цирроза печени, развитием гепатоцеллюлярного рака. В процентном соотношении основная доля (95%) инфекционного процесса представлена безжелтушными формами с неявной клинической картиной.

Инкубационный период заболевания может составлять 40-180 дней. Начало острой формы заболевания постепенное и включает несколько периодов:

• начальный (преджелтушный);

• желтушный;

• фаза угасания желтухи, хронизация инфекции.

Преджелтушный период обычно занимает 1-2 недели, но в случаях, связанных с заражением через переливание крови, он значительно укорачивается. Основные признаки патологии на этом этапе представлены:

• симптомами интоксикации;

• диспепсическими явлениями;

• суставным синдромом, сопровождающимся болями в крупных суставах, усиливающимися преимущественно в ночное и утреннее время;

• дерматологическими изменениями — уртикарными высыпаниями, которые сохраняются 1-2 суток.

Повышенная температура характерна лишь для небольшого числа пациентов, а для некоторых лиц начальный период остается бессимптомным, а само заболевание манифестирует пожелтением кожи, склер и потемнением мочи.

Желтушный период острого гепатита описывается длительностью и стойкостью клинических симптомов. Он сопровождается выраженными признаками заболевания и изменениями биохимических показателей крови. Уровни билирубина, ферментов АЛТ и АСТ стремятся к нормальным значениям только через 35-60 дней от начала гепатита.

Перечисленные симптомы характерны для типичного заболевания, но в клинической практике врач зачастую может сталкиваться с еще двумя вариантами течения инфекции:

• острый бессимптомный гепатит В;

• персистирующая форма.

Выявить бессимптомный вид можно только посредством лабораторной диагностики, которая покажет достоверные результаты через 3 месяца после возможного контакта с инфицированным.

Для острого персистирующего гепатита характерны:

• нормальный уровень билирубина;

• умеренное повышение АЛТ, АСТ;

• отсутствие в сыворотке крови HBsAg.

Острая форма вирусного гепатита В в сравнении с хронической встречается намного реже. Хронизация процесса протекает бессимптомно и без выраженных клинических симптомов. Нередко хроническое заболевание становится случайной находкой при проведении рутинных лабораторных обследований во время профилактических медицинских осмотров, наблюдения за беременными женщинами. Отвечает за выраженность инфекционного процесса репликативная активность вирусного агента.

Носительство вируса гепатита В определяется низким уровнем репликативной активности. Оно сопровождается отсутствием патологических синдромов и изменений в лабораторных показателях.

Первыми симптомами хронического гепатита могут быть жалобы пациента:

• на быструю утомляемость и снижение работоспособности;

• мигренеподобные головные боли;

• отсутствие голода, а также непереносимость жирной пищи;

• диспепсические явления, тяжесть в эпигастрии, подреберьях.

Иногда единственный признак хронической формы гепатита В — увеличение размеров печени (гепатомегалия). На прогрессию заболевания указывают участившиеся обострения. Она может быть с выраженными клиническими симптомами либо представлять собой «биохимическое обострение», когда изменены только лабораторные показатели.

Восстановительный период занимает около полугода и определяется нормализацией уровня билирубина в сыворотке, снижением активности ферментов. Для некоторых пациентов в период реконвалесценции характерно волнообразное течение гиперферментемии, что требует дополнительного наблюдения и исключения присоединения вируса гепатита группы D. Он, являясь дефектным, не способен к самостоятельной жизнедеятельности, но может оказаться смертельно опасным.

Длительное течение болезни часто заканчивается присоединением осложнений в виде острой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома, вторичной бактериальной суперинфекции.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на вирусный гепатит В стандартны и для острых, и для хронических форм. Лабораторные исследования одинаковы для всех острых видов заболевания. Обследование в лаборатории обязательно включает:

• анализ крови с подсчетом тромбоцитов;

• общий анализ мочи, а также определение в ней желчных пигментов;

• биохимический анализ крови (билирубин, активность ферментов, тимоловая проба);

• коагулограмму с расчетом протромбинового индекса;

• иммунологические анализы на все формы острого гепатита.

Золотой стандарт инструментальной диагностики – ультразвуковое сканирование брюшной полости. УЗИ оценивает структуру, эхогенность, размеры печени, указывает на наличие сопутствующей спленомегалии и холецистита. Посредством ультразвукового изучения кровотока получают данные о сужении печеночных вен, расширении воротной и селезеночной.

Важный критерий диагностики хронического течения гепатита В – оценка фиброза печени методом эластографии.

При подозрении на цирротические и злокачественные изменения назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Методы лечения

Согласно действующему законодательству, все больные с острыми и хроническими формами гепатита В при наличии высокой вирусной активности подлежат госпитализации на стационарное лечение. Человек, страдающий заболеваниями печени любого генеза, нуждается в соблюдении соответствующей диеты. Больные хроническим вирусным гепатитом В в стадии ремиссии в специальной диетотерапии не нуждаются. Им лишь рекомендуется ограничение в рационе жирных, жареных, острых продуктов и алкоголя.

Противовирусная терапия при хронических заболеваниях направлена на улучшение качества и продолжительности жизни, а также предотвращение цирротических изменений в печени. Перед началом лечения проводится полное обследование пациента. Главное показание к терапии — активная репликация вируса, когда нагрузка составляет 2000 МЕ/мл и выше. Также к показаниям относятся:

• значительное повышение уровней АЛТ и АСТ;

• стадия фиброза 2-4.

Противовирусная терапия таким пациентам проводится вне зависимости от результата анализов на HBsAg. В качестве лекарств, оказывающих непосредственное действие на вирусную частицу, назначают:

• препараты из группы интерферонов;

• аналоги нуклеозидов.

Первая группа лекарственных средств обладает двойным механизмом действия, который заключается в иммуномодуляции и уничтожении вирусных частиц. Мониторинг проводимого лечения осуществляется ежемесячно, а схема лечения может претерпевать изменения при наличии побочных эффектов.

Кроме специфической противовирусной терапии, проводится симптоматическое лечение, витаминотерапия, коррекция сопутствующих расстройств.

Профилактика

Первичная профилактика неспецифического характера предусматривает соблюдение эпидемиологических правил, способствующих блокировке путей передачи вирусной инфекции:

• применение одноразового медицинского инструментария;

• использование барьерных методов контрацепции;

• наличие собственных предметов личной гигиены у носителей.

Существует специфическая профилактика гепатита, вызываемого вирусом В-подтипа. Она проводится в возрасте 0-1-6 месяцев в соответствии с Национальным календарем прививок. Ревакцинация не предусмотрена, но рекомендована производителями вакцин 1 раз в 5-7 лет. Обязательно повторно проводить иммунологическую профилактику нужно пациентам, которые проходят гемодиализ, что может способствовать снижению защитного титра антител.