Плазмоцитома

Плазмоцитома — злокачественное новообразование, состоящее из плазматических клеток. Оно относится к В-клеточным опухолям, поражающим кости и внутренние органы. В качестве субстрата выступают плазмоциты, то есть плазматические клетки, образующиеся из лимфоцитов группы В. Их основной функцией является выработка иммуноглобулинов — защитных белковых соединений, реагирующих на проникновение в организм патогенных бактерий.

Онкологическое заболевание протекает в солитарной форме, с единственным патологическим очагом или же генерализованной, с вовлечением в патологический процесс других внутренних органов и систем. Для плазмоцитомы характерны многообразие и неспецифичность клинических проявлений, обусловленных типом и точной локализацией новообразования. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография, рентгенография и биопсия тканей костного мозга. Терапия плазмоцитомы включает в себя полихимиотерапию, лучевую терапию и комплексную реабилитацию.

Общая информация

Клиническая онкогематология относит плазмоцитому к группе парапротеинемических лейкозов. Этому заболеванию отводится около 11–14% среди всех опухолевых процессов, поражающих кроветворную систему.

Плазмоцитома сопровождается образованием патологических В-клеток на фоне тяжелых хромосомных нарушений. После этого осуществляется их дифференцирование до плазмоцитов, которые в чрезмерном количестве вырабатывают моноклональные иммуноглобулины, то есть иммуноглобулины одного класса.

Иммуноглобулины имеют нормальную структуру без нарушений, но его выработка или его отдельных элементов в несколько раз выше, чем реальная физиологическая потребность в организме. Дефектные иммуноглобулины не имеют возможности полноценно выполнять свою задачу по защите, что приводит к снижению синтеза здоровых защитных клеток.

Заболевание сопровождается накоплением плазматических клеток в структурах костного мозга, вызывая поражение костей скелета, внутренних органов и мягких тканей, имеющих ассоциацию с лимфоидными тканями. Постепенно это приводит к вытеснению здоровых кроветворных клеток и уменьшению концентрации эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Это крайне редкое онкологическое заболевание, диагностируемое примерно у 3 пациентов из 100 000 человек. Но с возрастом частота плазмоцитомы значительно увеличивается — 37 пациентов на 100 000 пожилых людей.

Чаще всего плазмоцитома встречается среди пациентов мужского пола — примерно в 65% случае. В основную группу риска входят пациенты в возрастной категории от 55 до 75 лет. Согласно врачебной статистике, расовая принадлежность имеет важное значение — в большинстве случае онкологическое заболевание диагностируется среди представителей негроидной расы.

Механизм развития

Плазмоцитома относится к группе парапротеинемических гемобластозов, представляющих собой новообразования, формирующиеся из одного клона В-лимфоцитов. Провоцирующие факторы активизируют процесс злокачественной трансформации первичной клетки, которая образует линию, имеющую аналогичные мутации и способность к неограниченному делению. Опухолью вырабатывается определенный тип иммуноглобулинов, которые и становятся основой для подозрения на онкологическое заболевание.

Для патоморфологических мутантных В-лимфоцитов характерен ярко выраженный полиморфоз и атипия, сопровождающаяся клеточными ядрами аномальной формы и большими ядрышками. Характерное проявление — наличие «пламенеющей» цитоплазмы, имеющей множественные включения. Плазматические клетки имеют ряд выраженных цитологических отличий в случае малодифференцированных типов злокачественного новообразования.

В качестве патогенетически решающего фактора выступает продолжительная хроническая форма антигенной стимуляции под воздействием радиации, вирусной инфекции, хронических болезней и тяжелых интоксикаций. Результатом продолжительного цикла генетических трансформаций становится формирование патологического клона В-клеток, имеющих способность дифференцироваться до плазматических клеток, вырабатывающих нефункциональные иммуноглобулины.

Формы и стадии заболевания

Плазмоцитома может протекать с одним патологическим очагом или же генерализованным течением, при котором происходит распространение опухолевого процесса на другие внутренние органы и системы. Чаще всего генерализованное течение наблюдается у пациентов пожилого возраста.

Основные формы плазмоцитомы по клинико-морфологическим признакам:

• солитарная — поражает позвоночный столб, ребра, череп, таз и другие кости скелета;

• экстрамедуллярная — локализуется в области печени, легких, лимфатических узлов, гортани, кожи, почек, поджелудочной железы и других внутренних органов.

Солитарная плазмоцитома может протекать с отсутствием клональных плазматических клеток в структурах костного мозга и с минимальной вовлеченностью структур костного мозга.

Генерализованная форма плазмоцитомы представляет собой одно из проявлений множественной миеломы. Для этого онкологического заболевания характерна неконтролируемая пролиферация В-лимфоцитов в структурах внутренних органов и мягких тканей, развитие под влиянием хромосомных нарушений и патологий в стромальном окружении. Относится к наиболее распространенным формам злокачественного новообразования.

В зависимости от степени зрелости мутантных клеток плазмоцитома делится на низко- и высокодифференцированную.

С учетом иммуногистохимических особенностей злокачественная опухоль классифицируется на несколько видов — А-миелома, D-миелома и G-миелома.

Причины и провоцирующие факторы

На сегодняшний день точные причины развития опухолевого процесса не были установлены. По мнению многих исследователей, ведущая роль в формировании плазмоцитомы отводится генетическим нарушениям, возникающим в результате воздействия определенных триггеров. В роли провоцирующих факторов чаще всего выступают:

• хронические вирусные инфекции;

• нахождение в зоне радиоактивного облучения;

• прием определенных лекарственных препаратов, угнетающих иммунную систему;

• продолжительное влияние токсических веществ;

• заболевания аутоиммунного характера;

• инвазивные медицинские процедуры;

• оперативные вмешательства;

• профессиональная деятельность, связанная с вредными условиями производства;

• проживание в местности с неблагоприятной экологической обстановкой;

• наследственная предрасположенность.

Важную роль в развитии плазмоцитомы занимает наследственная предрасположенность к парапротеинемическим новообразованиям, хромосомная аберрация, длительная антигенная стимуляция иммунных клеток инфекционными агентами, экзогенными токсическими веществами, радиацией.

В случае внутрикостного развития плазмоцитомы происходит разрушение кортикального слоя костного элемента, в результате чего злокачественное новообразование выступает за грани костных пластин. Оно может прорастать в ткани спинномозгового канала или соседние здоровые структуры.

В случае гематогенного способа распространения плазмоцитов происходит образование изолированной экстрамедуллярной плазмоцитомы, локализующейся в мягких тканях и внутренних органах, которые не имеют анатомической связи со скелетом.

Главным фактором риска развития онкологического заболевания выступают возрастные изменения в организме. Единичное новообразование чаще всего диагностируется у мужчин и женщин в возрастной группе от 55 до 60 лет, в 35% случаев плазмоцитома встречается у пациентов более молодого возраста, не достигших 50–55-летнего возраста.

Клинические проявления

Клинические проявления плазмоцитомы обусловлены точной локализацией злокачественного новообразования, формой, степенью тяжести и распространенности опухолевого процесса.

При поражении костных тканей основным проявлением болезни становится локализованный болевой синдром, сохраняющийся длительное время и не зависящий от позы тела, физической активности и других факторов. Сдавленные близлежащие нервные структуры провоцируют радикулопатию и нейропатию, сопровождающиеся стреляющими болями и нарушениями чувствительности.

Распространенные признаки плазмоцитомы:

• болезненные ощущения в костях;

• частые переломы костных элементов скелета;

• компрессия спинного мозга;

• анемия;

• мелкие кожные кровоизлияния;

• корешковые болезненные ощущения, локализующиеся в области спины, ребер, рук или ног;

• заложенность носа (при поражении верхних отделов дыхательных путей);

• периодические кровотечения из носа;

• затрудненное глотание;

• осиплость и изменение тембра голоса;

• продолжительный непродуктивный кашель;

• болезненные ощущения в грудной клетке;

• ухудшение или полная утрата слуха;

• болезненные спазмы в животе (при поражении органов желудочно-кишечного тракта);

• кишечная непроходимость;

• приступы тошноты и рвоты;

• нарушения стула;

• вздутие живота;

• беспричинное снижение массы тела;

• внутренние желудочные кровотечения;

• нарушения мочеиспускания (при поражении урогенитального тракта);

• болезненные спазмы и дискомфорт в области поясницы;

• болезненность во время мочеиспускания;

• кровянистые вкрапления в моче.

Солитарная плазмоцитома протекает с повышением концентрации кальция в кровотоке. Это может сопровождаться характерной симптоматикой, которая выражается в повышенной слабости, упадке сил, приступах тошноты и рвоты, усиленной жажде и нарушениях стула.

При генерализованной форме плазмоцитомы, называемой также множественной миеломой, опухолевый процесс может распространяться не только на кости скелета, но и на почки с отложением патологического белка в форме цилиндров в почечных канальцах. Это приводит к развитию почечной недостаточности, которая может сопровождаться приступами тошноты, рвоты, хронической усталостью и общей слабостью.

В некоторых случаях онкологическое заболевание может протекать бессимптомно и никак не проявлять себя, обнаруживаясь во время обследования по другому поводу.

Возможные осложнения

Множественная миелома несет серьезную опасность для здоровья человека. У 65% пациентов с генерализованной плазмоцитомой выявляют тяжелые формы анемии, протекающей на фоне гемической гипоксии. Это может привести к опасным осложнениям, в том числе и к тяжелому геморрагическому синдрому.

В 60–90% онкологическое заболевание протекает с почечной недостаточностью или другими патологиями, нарушающими нормальное функционирование почек. Это несет серьезную опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Приобретенная иммунная недостаточность провоцирует развитие генерализованных, часто рецидивирующих инфекционных поражений органов дыхательной системы и урогенитального тракта.

Плазмоцитома сопровождается усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, что приводит к развитию амилоидоза. При этом опасном заболевании чрезмерная выработка моноклональных иммуноглобулинов провоцирует отложение белковых молекул в тканях внутренних органов, вызывая нарушение их нормального функционирования.

Злокачественное новообразование экстрамедуллярного типа может сопровождаться перфорацией кишечника, механической желтухой, межпетельной фистулой.

Скопление аномальных клеток в структурах шеи может вызвать компрессию органов дыхательной системы, что значительно повышает риск асфиксии. Это опасное жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной врачебной помощи.

Экстрамедуллярное поражение, развивающееся на фоне множественной миеломы, значительно осложняет ее течение, негативно сказываясь на общем прогнозе и выживаемости пациентов с плазмоцитомой.

Также опасность плазмоцитомы заключается в том, что каждый человек с онкологическим заболеванием крови имеет повышенный риск развития тяжелых инфекционных поражений и осложнений. Это может быть менингит, пневмония, септицемия. В качестве факторов, способных спровоцировать опасное инфекционное осложнение, выступает поражение вирусом герпеса, грибков, патогенных микроорганизмов.

Диагностические мероприятия

Диагностикой и лечением плазмоцитомы занимается врач-онкогематолог. Для подтверждения или опровержения диагноза специалист собирает анамнез, уточняет имеющиеся жалобы, сроки и условия их появления, проводит физикальный осмотр больного.

После этого онкогематологом назначаются все необходимые инструментальные и лабораторные исследования:

• рентгенография органов грудной полости, позвоночного столба, рук и ног;

• компьютерная томография пораженной части тела;

• магнитно-резонансная томография всех отделов позвоночника;

• позитронно-эмиссионная томография при подозрении на генерализованную плазмоцитому;

• биопсия тканей костного мозга;

• общее и биохимическое лабораторное исследование крови;

• исследование иммуноглобулинов в сыворотке крови и моче.

Для подтверждения или опровержения диагноза пациенту проводится пункция тканей костного мозга, которая используется для последующего цитологического и иммунофенотипического исследования.

При подозрении на генерализованное течение онкологического заболевания или рецидив плазмоцитомы назначается трепанобиопсия с последующим гистологическим исследованием изъятого биоматериала.

Для составления эффективной тактики лечения важно дифференцировать солитарную плазмоцитому от множественной миеломы, то есть генерализованной формы онкологического заболевания. Также в обязательном порядке проводится дифференциация с остеохондрозом, гиперпаратиреозом, хроническим гломерулонефритом, моноклональной доброкачественной гаммапатией и саркомой Юинга.

Схема терапии

Характерной особенностью злокачественных плазмоцитов является высокая чувствительность к радиоактивному облучению, поэтому наиболее эффективным вариантом лечения считается проведение локальной лучевой терапии. Ее действие нацелено на стабилизацию или регресс злокачественного новообразования и в 80% случаев дает положительные результаты.

К рентгенологическим маркерам, подтверждающим действенность терапии, относят склероз и реминерализацию пораженных костных элементов. При выявлении множественной миеломы курс лучевой терапии назначается пациентам без исключения.

В борьбе с плазмоцитомой хорошие результаты демонстрирует полихимиотеорапия, которая наиболее эффективно проявляется у пациентов молодого возраста, без сопутствующих патологий, протекающих в тяжелой форме.

Для максимальной редукции клона аномально измененных клеток применяются лекарственные препараты из нескольких фармакологических групп:

• алкилирующие антинеопластические средства;

• ингибиторы протеасомы;

• глюкокортикостероиды;

• иммуномодуляторы;

• антрациклиновые антибиотики.

Терапия плазмоцитомы может проводиться оперативным путем, который чаще всего применяется у пациентов с солитарным новообразованием, расположенным в доступной для хирурга зоне.

Оперативное удаление центрального очага злокачественных клеток способствует улучшению функционирования пораженного костного элемента или внутреннего органа, повышая эффективность радиотерапевтического лечения. В случае патологических переломов репозицию обломков и остеосинтез наиболее оптимальным методом проводит травматолог-ортопед.

Вне зависимости от инновационных методик терапии генерализованной плазмоцитомы, средние показатели выживаемости пациентов в большинстве случаев не превышают 3–4 лет. Терминальная стадия опухолевого процесса требует паллиативной помощи. Чаще всего она сочетается с уходом в специализированных стационарах.

Паллиативное лечение проводится в тех случаях, когда консервативная терапия не принесла положительных результатов, а оперативное иссечение злокачественной опухоли по каким-либо причинам невозможно. Для этой цели пациентам могут быть назначены обезболивающие средства или наркотические анальгетики, дистантная лучевая терапия и другие препараты, направленные на улучшение их состояния и максимальное повышение качества жизни.

Реабилитационный период

Каждый пациент, у которого была диагностирована плазмоцитома, нуждается в диспансерном наблюдении, которое ведет онколог или онкогематолог в течение всей жизни. Специалист составляет специальную программу комплексной реабилитации, позволяющей улучшить качество жизни пациента и продлить ее.

Реабилитационная программа состоит из симптоматической терапии, регулярного контроля свертываемости крови, курса психосоциальной реабилитации и ношения специальных ортезов для восстановления функций костей и всего опорно-двигательного аппарата.

В случае развития рецидива онкологического заболевания в период реабилитации назначается повторное проведение лучевой терапии или хирургического вмешательства. При этом в обязательном порядке учитывается предыдущая терапевтическая нагрузка и потенциальные риски лечения.

Прогноз и меры профилактики

Продолжительность жизни пациента и эффективность терапии зависят от многих факторов, среди которых — форма, тип, особенности течения и степень тяжести онкологического заболевания.

При выявлении генерализованной плазмоцитомы прогноз считается благоприятным, так как средняя выживаемость пациентов обычно не превышает 3–4 лет. Особенно опасна эта форма опухолевого процесса на фоне миелодепрессии, быстрого нарастания концентрации сывороточного парапротеина и стремительного увеличения новообразования.

В современной онкологии отсутствуют эффективные программы профилактики, предотвращающие плазмоцитому, так как точный механизм развития заболевания не был установлен.

Автор

Смирнова Екатерина Арчиловна

гематолог

Врач высшей категории

Стаж 34 лет