Менингит

Менингитом называют опасное заболевание воспалительного характера, при котором поражаются оболочки мозга (головного и спинного). Болезнь, требующая незамедлительного начала лечения, может быть самостоятельной или проявляться как осложнение паротита (свинки), сифилиса, туберкулеза, энтеровирусной инфекции, клещевого энцефалита, болезни Лайма. Патология сопровождается повышенным внутричерепным давлением, головными болями, светочувствительностью, отвердением мышц затылка, спутанностью сознания.

О заболевании

Различают три вида мозговых оболочек — твердую, мягкую (сосудистую), паутинную. Сверху над мягким и паутинным покрытием находится твердое соединительнотканное образование с шероховатой поверхностью, срастающееся со швами свода, надкостницей основания черепа.

Непосредственно к мозгу прилегает мягкая оболочка, состоящая из рыхлой соединительной ткани. Паутинная оболочка, образующая ворсинчатые выступы, расположена посередине, отличается от двух других структурой, отсутствием кровеносных сосудов.

Между паутинной и мягкой оболочкой пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая постоянно циркулирует, обеспечивает обменные процессы, водно-электролитный гомеостаз, внутричерепное давление, защищает мозг от механических воздействий извне. Именно через ликвор инфекционные агенты попадают в мозг.

При диагностике менингита чаще определяют воспаление мягкой мозговой оболочки. В большинстве случаев болезнь развивается стремительно, при отсутствии своевременного адекватного лечения приводит к инвалидизации или смерти. Менингит вызывают вирусы, грибковые инфекции, многочисленные патогенные бактерии, паразиты.

Классификация

В зависимости от этиологии различают менингит:

• бактериальный, тяжело протекающий, поражающий более 20 % пациентов;

• грибковый, чаще вызываемый кандидой при злокачественных новообразованиях, инфицировании вирусом иммунодефицита человека;

• часто встречающийся вирусный (50 %);

• паразитарный, развивающийся на фоне сниженной иммунной защиты;

• малярийный или токсоплазмозный протозойный;

• редкий амебный;

• смешанный, с участием двух или более видов возбудителей.

По происхождению менингит может быть первичным (самостоятельным) и вторичным (как осложнение других патологий).

По характеру течения — фульминантным (прогрессирующим за несколько часов), острым (симптомы возникают в течение трех суток), подострым (развивается несколько недель, лечится как хронический, имеет те же симптомы, причины) и хроническим. В последнем случае болезнь развивается медленно, длится месяцами, годами, сама по себе проходит лишь в редких случаях.

Выделяют воспаление мозговых оболочек базальное (в области основания мозга), тотальное, спинальное, конвекситальное (прилегающее к лобным, теменным, височным и затылочным костям черепа) в зависимости от локализации.

Менингококковая инфекция бывает:

• с осложнениями (менингоэнцефалитом, отеком головного мозга) и неосложненной, заканчивающейся полным выздоровлением;

• локализованной или ограниченной (при назофарингите, менингококконосительстве) и генерализованной (при сепсисе, менингоэнцефалите);

• серозной с выделением серозного экссудата и гнойной с менее благоприятным исходом.

По тяжести протекания различают легкий, средней тяжести и тяжелый менингит.

Причины

Возбудителями инфекционного воспаления выступают:

1. Вирусы

   Оболочка мозга чаще воспаляется при проникновении через кровеносную или лимфатическую систему энтеровирусов, в том числе эховирусов, и вирусов Коксаки, преимущественно поражающих детей. Второе место по распространенности занимают вирусы герпеса, из-за которых, кроме вирусного, возникает рецидивный менингит.

   Реже мозговая оболочка воспаляется из-за цитомегаловирусов, аденовирусов, вирусов паротита, кори, варицелла-зостер и других.

   Для заболевания вирусного характера характерна сезонность. Максимальное число случаев в умеренном климате приходится на лето.

2. Бактерии

   Причина менингита у взрослых — это пневмококки, менингококки, стафилококки, стрептококки, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, грамотрицательные бактерии.

   Менингококки становятся возбудителями цереброспинального менингита, который носит эпидемиологический характер, распространяется воздушно-капельным путем. Шесть серогрупп этого патогена из существующих тринадцати вызывают эту серьезную патологию. Кроме того, менингококки становятся причиной менингококкового сепсиса или менингококцемии с 40-процентной смертностью.

   Наибольшую опасность вне эпидемии представляют пневмококки, на долю которых приходится четверть всех случаев заболевания в России. Патогенные бактерии вызывают не только менингит, но и пневмонию, заражение крови, синусит.

   У новорожденных мозговая оболочка поражается из-за стрептококков, кишечной палочки, листерии, у детей до трех лет — пневмококков, менингококков, гемофильной палочки.

   Бактериальные менингиты, вызванные патогеном Haemophilus influenzae типа В, заканчиваются летальным исходом в 5 % случаев даже при своевременной терапии. У трети излечившихся выявлены серьезные долгосрочные последствия в виде снижения слуха.

   При наличии в организме туберкулеза легких, костей, гортани, почек, молочной железы или гениталий его микобактерии могут проникнуть в мозговые оболочки гематогенным путем (по кровеносным сосудам), вызвать их воспаление. Вторичный туберкулезный менингит протекает особенно тяжело, так как поражаются не только мозговые оболочки, но и вещество мозга. При отсутствии своевременной терапии туберкулезное воспаление оболочек мозга через 3 недели приводит к гибели пациента.

3. Паразиты

   Очень редкая паразитарная форма заболевания развивается при заражении круглыми червями, токсоплазмами. Амебный менингоэнцефалит возникает из-за проникновения одноклеточной амебы Naegleria fowleri. Редкая инфекция в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

4. Грибы

   Патогенные, условно-патогенные грибы проникают в организм при вдыхании спор, употреблении обсемененной пищи, воды. Грибковый менингит развивается на фоне иммунодефицита. Поражение диагностируют у больных СПИДом, сахарным диабетом, раком, у новорожденных, пожилых людей, лиц, злоупотребляющих алкоголем.

   Самые распространенные возбудители грибковой инфекции — криптококки (присутствуют в почве, на овощах, фруктах), кандида (составляет естественную флору организма), кокцидии. Заражение грибками Coccidioides immitis происходит через органы дыхания. Патоген является эндемичным, распространен в Северной, Южной Америке. Люди с грибковым менингитом не могут заразить окружающих.

   Неинфекционное воспаление мозговой оболочки возникает при осложнениях ревматоидного артрита, системной красной волчанки, раковых заболеваниях, разрыве кист с попаданием их жидкостей в субарахноидальное пространство, травмах головного, спинного мозга. Причиной заболевания может стать операция на мозге, прием антибактериальных, нестероидных противовоспалительных средств, вакцины. Неинфекционный менингит не передается другим людям, развивается внутри организма самостоятельно.

   Проникновение вирусов, бактерий, грибов не во всех случаях приводит к воспалению оболочек мозга. Как правило, иммунные клетки успешно справляются с инфекцией без вреда для здоровья.

   Способы передачи инфекционных агентов в зависимости от вида возбудителей — воздушно-капельный, фекально-оральный, гематогенный, трансмиссивный (через укусы насекомых), внутриутробный через плаценту, во время родов при контакте кожи ребенка с биологическими жидкостями матери.

   Listeria monocytogenes, Escherichia coli передаются через грязные руки, бытовые предметы, еду, воду, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae — через слюну воздушно-капельным путем. Вирусы герпеса проникают в организм во время родов, половым, фекально-оральным, воздушно-капельным способом. Возможно заражение через проникающее ранение головы, дефекты спины, черепа (врожденные или приобретенные), после нейрохирургической процедуры шунтирования.

Группы риска

Развитие заболевания обусловлено не только инфекцией, но и наличием факторов риска, к которым относят:

• возраст (чаще болеют дети до 5 лет и взрослые после 60);

• хронические заболевания (онкология, СПИД, муковисцидоз, почечная, надпочечная недостаточность, гайморит, инфекции легких, бронхов, верхних отделов дыхательной системы, зубов, десен);

• беременность;

• проникающие повреждения черепа;

• оперативные вмешательства на головном или спинном мозге;

• иммунодефицит врожденный, после пересадки органа, на фоне сахарного диабета;

• химиотерапия;

• отсутствие селезенки;

• авитаминоз из-за недостаточного питания;

• переохлаждение.

Менингит чаще развивается у лиц с алкогольной, никотиновой зависимостью, хроническим стрессом, усталостью, чрезмерными физическими, психоэмоциональными нагрузками. Повышается риск возникновения воспаления оболочек мозга при нахождении в эндемичных по менингиту районах.

Симптомы

Клиническая картина различается в зависимости от вида менингита, но существуют общие симптомы, включающие несколько синдромов:

• общемозговой — головокружения, тошнота, рвота, сонливость, возбужденное состояние, спутанность сознания;

• менингеальный — головная боль, повышенный тонус мышц затылка, спины, изменение состава спинномозговой жидкости, алгические феномены, болезненные реакции на запахи, прикосновения, изменения температуры, шум, яркий свет;

• общеинфекционный — фебрильная температура, озноб;

• судорожный — непроизвольные мышечные сокращения;

• астеновегетативный — рассеянность, снижение объемов памяти, потливость, бессонница, слабость, быстрая утомляемость;

• синдром Менделя — болезненность козелка при надавливании, непроизвольное сокращение соседних мышц;

• синдром Брудзинского — при надавливании на щеки под скулами приподнимаются плечи, при сгибании одной ноги в положении лежа, вторая сгибается аналогично, при наклоне головы к груди и при надавливании на верхние лобковые кости в положении лежа самопроизвольно сгибаются ноги;

• синдром Бехтерева — при постукивании по скуловой кости сокращается большая круговая мышца глаза;

• Кернига — после сгибания ноги в коленном и тазобедренном сочленении пациенту не удается выпрямить ногу в колене из-за боли в спине.

Начало менингококкового менингита протекает бурно — из-за подъема внутричерепного давления появляется головная боль, усиливающаяся от громких звуков, малейшего движения головой, резко повышается температура. Больного многократно рвет, он принимает характерную позу, при которой ноги прижаты к вогнутому животу, голова запрокинута назад, спина выгнута.

Заболевание, вызванное менингококковой инфекцией, сопровождается покраснением глотки, самопроизвольно исчезающей кожной сыпью, мышечными судорогами. При тяжелом течении болезни определяется бред, спутанность, потеря сознания, параличи. У грудничков наблюдается расстройство функций ЖКХ, выпячивание родничка, постоянный плач. Заболевание протекает от двух недель до полутора месяцев. В редких случаях пациент погибает за несколько часов или патология переходит в менингококковый сепсис.

Для пневмококкового менингита характерны диффузная распирающая цефалгия, локализующаяся в висках и лобной зоне, расширение вен на голове и веках, ригидность затылочных мышц, расстройства сознания, судороги. Груднички пронзительно, монотонно кричат, у некоторых из них расходятся швы черепа.

Симптоматика стрептококкового инфицирования оболочек мозга отличается выраженным увеличением селезенки, печени, недостаточной функцией надпочечников, глухими тонами сердца, мелкими кровоизлияниями под кожную клетчатку.

Начало менингита, вызванного гемофильной палочкой у детей, по клинической картине похоже на острое респираторное заболевание с заложенностью носовых ходов, кашлем, отеком миндалин, миалгией, головными болями, повышением температуры. Через 5–10 дней возможны расстройства речи, нарушение координации движений, парезы, параличи.

При туберкулезном менингите пациенты жалуются на слабость, раздражительность, снижение интереса к еде, быструю утомляемость, бессонницу, субфебрильную температуру. Постепенно симптоматика нарастает. Температура повышается до фебрильных значений, усиливается цефалгия, развивается светобоязнь, кожная гиперестезия, гиперакузия. Сознание становится спутанным, нарушается ритм сердечных сокращений, возникают сенсорные расстройства, параличи.

Для паротитного менингита, начинающегося с классических симптомов свинки, характерно быстрое выздоровление при адекватном лечении. Заболевание длится 3–8 суток.

Энтеровирусный менингит начинается с внезапного повышения температуры до 40 °C, возникновения светобоязни, многократной, не приносящей облегчения рвоты, диареи, сыпи, болезненности мышц. Менингеальный синдром, как правило, проходит быстро, в течение одной или полутора недель. Прогноз заболевания благоприятный.

Возможные осложнения

Поражение мозговой оболочки, вызванное вирусами, в большинстве случаев протекает в неосложненной форме. Более тяжелая бактериальная форма может осложниться судорожным синдромом, скоплением гноя между оболочками или в веществе мозга, функциональной недостаточностью печени, почек, ишемическим инсультом, сепсисом и вызванным им двусторонним геморрагическим инфарктом надпочечников.

Возможно ухудшение свертывания крови, возникновение мозговой грыжи, развитие миокардита, нервно-мышечных нарушений, менингоэнцефалита, при котором воспаляются не только оболочки, но и сам мозг.

Переход воспалительного процесса на церебральные ткани при грибковом менингите приводит к тяжелым нарушениям сознания.

Грозное осложнение гнойного менингита — отек мозга, вызванный накоплением в клетках, межклеточном пространстве жидкости, увеличивающей объем содержимого черепа, повышением внутричерепного давления. Отек, возникающий в первые часы или на второй день, сдавливает мозговой ствол, расположенные в нем жизненно важные центры. Он сопровождается дыхательным расстройством, тахикардией, переходящей в брадикардию.

Еще одно серьезное осложнение острого бактериального менингита — артериальный или венозный инфаркт, возникающий из-за воспаления, образования тромбов кровеносных сосудов в поверхностных или глубоких частях мозга.

Другие осложнения инфекционного менингита — гипонатриемия, пневмония, эндокардит, цистит, пиелонефрит, септический шок.

У каждого пятого пациента после бактериального воспаления оболочек головного и спинного мозга наблюдаются стойкие последствия. Они проявляются в потере зрения, слуха, хронической цефалгии, почечной недостаточности, ухудшении памяти, снижении способности к обучаемости.

Из-за структурных нарушений мозга, скопления спинномозговой жидкости велики риски образования лептоменингеальных спаек между мозговыми оболочками, развития эпилепсии, гидроцефалии. Поражение нервной системы влечет за собой потерю мышечной силы, нарушение координации движений, походки, тремор в конечностях.

Некоторые из последствий корректируются профильными специалистами, часть из них остается навсегда.

Диагностика

При повышении температуры, появлении рвоты, светобоязни следует вызвать бригаду скорой помощи или самостоятельно посетить медицинское учреждение. Ставят диагноз и лечат менингит неврологи, инфекционисты, педиатры.

Прием начинается с выслушивания жалоб, сбора анамнеза для выявления причины, факторов риска заболевания. Врач собирает информацию о возможных контактах с зараженными, посещении потенциально опасных стран, хронических заболеваниях, приеме лекарственных средств, в том числе антибиотиков.

После сбора анамнеза невролог или инфекционист осматривает пациента с целью выявления менингеальных симптомов (ригидности затылочных мышц, рвоты, головной боли, лихорадки, чувствительности к шуму, резким запахам, яркому свету, прикосновениям) и характерных синдромов.

Далее врач направляет пациента на сдачу биоматериалов для проведения лабораторных анализов. Самый достоверный и эффективный метод диагностики — люмбальная пункция. При отсутствии противопоказаний (повышенного внутричерепного давления) после послойного введения обезболивающего препарата врач в условиях стационара вводит иглу между поясничными позвонками и забирает спинномозговую жидкость, оценивая скорость вытекания. После процедуры высокого риска пациенту рекомендуется лежать на животе не менее двух часов. При исследовании жидкости определяется ее состав, изменения, свойства, тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Забор крови осуществляется для клинического общего анализа, выявляющего бактериальный менингит по увеличению количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, определения возбудителя инфекции по наличию антител класса M, G и бактериологического исследования на стерильность. Биохимический анализ крови назначается для выявления уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, нарушений работы почек, печени на фоне общей интоксикации, заражения крови или нарушений ее свертывания. Для определения возбудителей также используют носоглоточную слизь.

Высокой диагностической ценностью обладают аппаратные исследования, включающие:

• УЗИ головного мозга для выявления у грудничков с незакрытым родничком функциональных нарушений (нейросонография);

• рентген грудной клетки, чтобы исключить туберкулезное поражение легких, определить состояние сердца;

• рентген черепа, придаточных пазух носа;

• КТ и магнитно-резонансное сканирование, выявляющее очаги воспаления в оболочках, нервной ткани, степень поражения, фоновые патологии, наличие или отсутствие осложнений.

Повторную МРТ проводят для оценки эффективности лечения, изменений в гнойных очагах.

Электроэнцефалограмма головного мозга проводится для выявления электрической активности мозга, вовлечения в патологический процесс его стволовых отделов.

Лечение менингита

Тактику лечения врач выбирает в зависимости от возбудителя, тяжести течения, осложнений. Менингит — серьезное заболевание, не допускающее самолечения. Пациент госпитализируется и находится в стационаре (чаще в отделении интенсивной терапии) под наблюдением врача до полного излечения. Цель терапии — нормализовать внутричерепное давление, купировать воспаление.

Терапия инфекционной формы

При остром бактериальном менингите антибиотики широкого спектра действия для уменьшения воспаления, отека назначаются сразу до нейровизуализации, проведения люмбальной пункции и получения результатов исследования спинномозговой жидкости. Когда возбудитель определен, антибиотикотерапию корректируют. При этом учитывают не только вид патогенного микроорганизма, но и чувствительность к препарату, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Антибиотики вводят внутривенно не меньше десяти суток и неделю после снижения температуры до нормальных показателей.

Дополнительно в зависимости от симптоматики назначают нестероидные противовоспалительные, рвотные, противосудорожные средства. Совместно с лечением бактериального менингита проводят терапию сопутствующих патологий.

Для снятия отеков пациенты принимают диуретики. Чтобы уменьшить общую интоксикацию, проводится инфузионная терапия. Совместно с антибиотиками в начале заболевания первые 4 дня используются кортикостероиды.

При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется поднятие изголовья кровати на 30 градусов, использование гипервентиляции в течение суток для сужения внутричерепных кровеносных сосудов.

Вызывает сложности лечение туберкулезного менингита из-за позднего диагноза, обусловленного тем, что в большинстве случаев болезнь и менингеальные симптомы развиваются медленно.

Симптоматическая терапия показана при вирусном серозном менингите, которым чаще болеют дети и лица с иммунной недостаточностью. Эта форма протекает легче бактериальной, имеет более короткий период восстановления и не во всех случаях требует госпитализации.

Чтобы снять головную боль, назначаются анальгетики, хотя ее интенсивность значительно снижается после люмбальной пункции в целях диагностики, так как процедура уменьшает внутричерепное давление.

Высокую температуру снимают жаропонижающими средствами. При тяжелом течении болезни применяют глюкокортикостероиды, препараты интерферона. Если заболевание вызвано простым герпесом или цитомегаловирусом, к терапии добавляют соответствующие средства. Грибковый менингит лечат антимикотическими препаратами и симптоматической терапией.

Лечение неинфекционного менингита

При поступлении в стационар пациенту назначаются антибиотики и кортикостероиды, чтобы исключить возможные осложнения. После получения результатов анализов и исключения бактериального менингита проводится терапия причинного заболевания.

Профилактика

До 70 % заболевших менингитом — дети, заражение которых происходит не только воздушно-капельным путем, но и через грязные руки. Для предотвращения инфицирования важно научить ребенка соблюдать правила личной гигиены, в перечень которых входит мытье рук перед едой, после прогулок на улице, туалета. Важно своевременно лечить инфекционные заболевания, избегать посещений массовых мероприятий при эпидемии, контактов с зараженными людьми, купаний в открытых водоемах, укреплять иммунитет с помощью закаливаний, правильного питания с белковой и витаминной пищей в рационе.

Специфическая профилактическая мера — вакцинация. В национальный календарь прививок вакцины от менингококка, гемофильной инфекции не входят, но их можно сделать по желанию перед поездкой в эпидемиологически неблагополучные регионы, часто болеющим детям, лицам, проживающим в общежитии, новобранцам. Предотвращают развитие инфекционного менингита вакцины от самого распространенного возбудителя Haemophilus influenzae типа B, от кори, паротита, краснухи, ветряной оспы, менингококковая и пневмококковая (конъюгационная и полисахаридная).

Тем, кто находился в тесном контакте с больным, рекомендована химиопрофилактика антибиотиками. Особенно она важна для матерей, имеющих, кроме заболевшего, ребенка до 5 лет.

Прогноз

Исход заболевания зависит от причины, своевременного начала лечения, возраста. Благоприятный прогноз при вирусном менингите — при адекватной терапии риски осложнений и смертности минимальны (меньше 1 %).

При остром бактериальном менингите летальность составляет 3–43 %. Максимально высокая — при заболевании, вызванном золотистым стафилококком, и у пациентов старше 60. Состояние выживших часто осложняется атрофией мышц спины, эпилептическим синдромом, снижением интеллекта, когнитивных функций, глухотой, слепотой.

Результат лечения спрогнозировать сложно, но на благополучный исход можно рассчитывать только при незамедлительном обращении за медицинской помощью при появлении первых признаков воспаления мозговых оболочек.

Автор

Аляутдинова Ирина Анисимовна

кардиолог, терапевт

Кандидат медицинских наук

Стаж 18 лет

+7 (495) 032-15-21