Синдром Прадера-Вилли

Синдром Прадера – Вилли (СПВ) – это генетическое заболевание. Главный его симптом – увеличение аппетита и связанное с этим неконтролируемое потребление пищи, что в конечном итоге приводит к ожирению и провоцирует другие проблемы со здоровьем.

Сопутствующая задержка роста и развития отражается на внешнем виде, а также на способности к обучению. У пациента быстро формируются поведенческие и психиатрические отклонения.

Причины болезни

Это редкое наследственное заболевание, причина которого заключается в отсутствии или нарушенном функционировании отцовской хромосомы. Недуг поражает все внутренние органы и системы человека. Мышечная слабость, снижение функции половых желез, низкий интеллект и другие характерные симптомы появляются уже в раннем возрасте.

Распространенность заболевания

Синдром Прадера – Вилли встречается у пациентов во всем мире. Подтвержденных данных о группах риска по географическому или гендерному признаку не выявлено. Вероятно, это связано с применением разных методов диагностики. С помощью обычного исследования хромосомного состава кариотипа выявить эту болезнь невозможно. Для достоверности результата применяются специальные цитогенетические и молекулярно-генетические методы, но соответствующие технологии развиты и практикуются далеко не в каждой стране. В среднем, заболевание встречается у одного из 10 000–25 000 новорожденных. По зарегистрированным случаям можно сформировать статистику по некоторым государствам:

• США – 1:10 000–30 000;

• Швеция – 1:8 000;

• Япония, Австралия – 1:16 000;

• Великобритания – 1:45 000.

Болезнь носит спорадический характер (проявляется от случая к случаю, не связана с эпидемией или эндемией). Большинство выявленных патологий не связаны с передачей хромосомной дисфункции по наследству, а имеют частный, вероятностный характер.

Характерные симптомы

При сборе анамнеза пациентов с синдромом в 10–40 % случаев выявляют ягодичное предлежание плода. Такой вариант патологии выявляется в 2,6–4,9 % случаях беременности, но чаще у многократно рожавших женщин. Роды сопровождаются разными видами осложнений:

• повреждением мягких тканей,

• травматизацией ребенка,

• гипоксией.

Возрастает и риск перинатальной смертности.

Дети обычно рождаются в срок, но имеют недостаточную массу тела, пониженные температуру и артериальное давление. Физиологические рефлексы проявляются слабо или не вызываются вовсе. В первый год тонус мышц заметно снижен, наблюдается задержка многих психофизических функций – умение держать головку, сидеть, вставать на четвереньки.

Через какое-то время физиологические показатели приходят в норму, но развивается булимия, которая может проявляться по-разному: в виде неконтролируемого аппетита или быстрого поедания пищи в больших количествах. Для получения желаемого ребенок может устраивать истерики, шантажировать, обманывать, воровать. В острых формах заболевания – просить помощи у прохожих, лазать по помойкам, доедать остатки, пробовать собачий корм и т. д.

Ребенок постоянно просит и ищет еду, переедает, но не может утолить чувство голода, поэтому страдает от постоянного беспокойства. Все это приводит к развитию ожирения (главным образом в области туловища, бедер и плеч), вследствие чего стопы и кисти рук выглядят непропорционально маленькими по сравнению с другими частями тела.

Психическое развитие – симптомы патологии

У детей наблюдается умственная отсталость. Особенно выраженны нарушения речи:

• неправильное произношение,

• неспособность формулировать лексически и логически грамотные предложения,

• бедный словарный запас.

Дети могут задавать один и тот же вопрос, часто возвращаться к конкретной теме разговора. У многих развивается обсессивно-компульсивное расстройство – состояние навязчивых мыслей и паттернов поведения (например, выщипывание собственной кожи), беспокойства. Часто наблюдаются беспричинные перепады настроения, строптивость и упрямство. Поведенческие нарушения выражаются и в:

• приступах истерики и ярости, спровоцированных незначительными событиями;

• склонности к спорам;

• попытках контролировать окружающих и манипулировать ими.

Дети соблюдают строгий распорядок дня. Любое неожиданное событие может их серьезно расстроить или разозлить.

Нарушения психического развития влияют на все стороны жизни, препятствуют нормальной социализации и обучению. Многие дети имеют плохую кратковременную память при нормальной долговременной. Их математические способности и навыки письма обычно отстают от нормы.

Нарушения физического развития

Одно из явных нарушений – заметная задержка роста. Если при рождении показатели соответствуют норме, то в дальнейшем темпы развития серьезно снижаются. Особенно эта тенденция заметна в младшем школьном и подростковом возрасте. В большинстве случаев такая патология связана с нехваткой соответствующего гормона. Именно с него и начинается терапия патологии.

Сбои в работе гипоталамуса провоцируют всевозможные заболевания эндокринной системы:

1. Патологии полового созревания, наружных и внутренних органов.

2. Снижение функций щитовидной железы, что провоцирует непереносимость холода, общую слабость, нетерпимость чувства голода. Признаки отражаются на внешнем виде и выражении лица. Речь становится хриплой и медленной, кожа – сухой.

3. Центральная надпочечная недостаточность.

У многих развивается синдром обструктивного апноэ сна – резкое уменьшение или полная остановка дыхания во время ночного отдыха (из-за временного спадения мягких тканей верхних дыхательных путей). Могут развиться нарушения координации – ощущение потери в пространстве, тремор и судороги, особенно в состоянии психоэмоционального напряжения.

Серьезные респираторные инфекционные заболевания становятся основной причиной смерти людей с СПВ. Также у них развивается остеохондроз, который увеличивает риск травмирования опорно-двигательного аппарата. Поэтому пациенты с подобным диагнозом на протяжении всей жизни должны наблюдаться у эндокринолога. Курс гормонов поможет хотя бы частично стабилизировать нарушения и нормализовать работу внутренних органов и систем.

Патогенез

Гипотез наследования заболевания было немало. Благодаря развитию медицинской науки, появлению молекулярно-генетических методов исследования удалось точно установить изменения, происходящие в хромосомном наборе людей с СПВ.

Обобщая научные данные, можно резюмировать – синдром возникает из-за того, что определенные отцовские гены отсутствуют или работают неправильно, а как следствие, не экспрессируют (не синтезируют РНК и белок).

Стадии развития заболевания

Каждому возрасту пациента соответствуют специфические проявления и симптомы:

1. Рождение – снижение тонуса скелетных мышц присутствует, вес соответствует норме или незначительно снижен.

2. До 9 месяцев – проблемы при кормлении, малая выраженность сосательного и глотательного рефлексов, из-за чего приходится прибегать к специальным приспособлениям. Дети весят мало. Это связано с плохим аппетитом, общей мышечной слабостью и вялостью, а также физиологическими особенностями организма.

3. 9–25 месяцев. Физиологически ребенок развивается согласно норме. Гиперфагия и проблемы с метаболизмом отсутствуют. В этот период нужно стараться прививать ему правильные пищевые привычки и вырабатывать интерес к спорту.

4. 2–4,5 года. Вес постоянно растет без увеличения количества и калорийности пищи при отсутствии гиперфагии. Аппетит умеренный, соответствует возрасту.

5. 4,5–8 лет. Показатели нормы превышены при привычной калорийности продуктов. Наблюдается зацикленность на питании.

6. Старше 8 лет. Ребенок начинает есть больше. Интерес к еде повышен, но чувство насыщения отсутствует. Появляются истерики, вспышки гнева.

7. После 20 лет. Активный интерес к пище, отсутствие чувства насыщения. Высокий аппетит сохраняется, но выражен умеренно.

При постоянном наблюдении у эндокринолога, соответствующей медикаментозной терапии многие пациенты не проходят все стадии болезни.

Возможные осложнения

Осложнения заболевания связаны прежде всего с лишним весом, нарушением гормонального фона, обмена веществ, снижением иммунитета:

1. 

   Сахарный диабет – выраженное чувство голода, расплывчатость зрения, нехватка энергии и постоянная усталость, медленное заживление ран и рецидивирующие инфекции. Чревато возрастанием риска инфарктов и инсультов, заболеванием почек, импотенцией.

2. Гипертония – частые головные боли и головокружения, снижение остроты зрения, шум в ушах, бессонница и повышенная утомляемость, ухудшение аппетита и тошнота. Гипертония способна спровоцировать инсульт, поражения почек.

3. Сердечно-сосудистая недостаточность – одышка и отечность, слабость и быстрая утомляемость, учащенное сердцебиение, посинение кожи при физических нагрузках.

4. Всевозможные кожные инфекции.

5. Пневмония – боли при дыхании, одышка и потливость, кашель с мокротой, слабость и повышенная утомляемость, головные боли, повышенная температура тела, боль в суставах и мышцах, пониженное артериальное давление.

Не менее серьезные осложнения могут возникнуть из-за специфического отношения к еде и питанию – риск удушья из-за быстрого употребления пищи, некроз и разрыв желудка из-за слишком большого количества съеденного. Ожирение может быть достаточно серьезным, поэтому операция по шунтированию желудка у таких пациентов оправдана.

Диагностика синдрома Прадера – Вилли

Чем раньше будет проведена диагностика синдрома Прадера – Вилли, тем эффективнее окажется лечение. Пренатальная диагностика проводится только в случае, если на обследовании врач зафиксирует:

• уменьшение подвижности плода (пик активности приходится на период с 24-й по 32-ю неделю беременности),

• неправильное предлежание (ягодичное),

• многоводие – чрезмерное количество амниотической жидкости (именно ее образцы и используются для исследования – подтверждения или опровержения потенциального диагноза).

Постанальную диагностику проводят в случае выявления симптомов гормональных нарушений. В ходе обследования параллельно исключаются другие болезни со схожей клинической картиной, например, синдромы Барде – Бидля или Альстрёма.

Синдром Барде – Бидля – это редкое аутосомно-рецессивное заболевание из группы цилопатий (генетически обусловленных заболеваний, возникающих при нарушении структуры или функций цилий). Проявляется в дистрофии клетчатки, ожирении, задержке психического развития, дисфункции почек, недостаточном развитии внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков.

Синдром Альстрёма характеризуется прогрессирующей потерей зрения и слуха, ожирением, сахарным диабетом и низким ростом.

Для каждой возрастной группы определены свои показания для проведения дополнительного молекулярно-генетического исследования (выявление мутации в отдельных генах):

1. до 2 лет – низкое артериальное давление, нарушения сосания (ослабление глотательного или сосательного рефлекса);

2. от 2 до 6 лет – сохранные проявления нарушений до двух лет жизни, задержка психомоторного развития (обильное слюнотечение, гиперактивность, неусидчивость, нарушение памяти, агрессивность, повышенная утомляемость), задержка роста, ускоренная прибавка в весе;

3. от 6 до 12 лет – сохранные проявления нарушений до шести лет жизни, избыточное питание;

4. от 13 лет – когнитивные нарушения (низкий интеллект и обучаемость, отставание умственного развития), избыточное питание, поведенческие нарушения (беспричинные приступы истерики или гнева, навязчивые мысли и повторяющееся поведение).

Сопутствующими показаниями к проведению обследования выступают и характерные изменения во внешности. Типичное лицо пациента с синдромом Прадера – Вилли:

• специфическая удлиненная форма головы – непропорциональность продольной и поперечной оси;

• узкий лоб;

• косоглазие, миндалевидный разрез глаз;

• низко расположенные ушные раковины;

• вздернутый нос и широкая переносица;

• тонкая верхняя губа, опущенные уголки губ, маленький рот.

Более чем у половины наблюдается слабая пигментация кожи, волос, радужки глаз.

Ожирение и проблемы с учебой – еще не повод подозревать серьезное заболевание, но это показания для обращения к эндокринологу. Врач соберет подробный анамнез, выявит факторы риска и проведет комплексное обследование. Если полученные данные будут свидетельствовать о потенциальной угрозе, специалист выпишет направление на консультацию к генетику, особенно если у пациента присутствуют поведенческие и психологические отклонения, а также нарушение полового созревания.

Методы исследования

Генетические исследования проводятся на основе изучения состава крови. При подозрении на синдром Прадера – Вилли назначают следующие процедуры:

• анализ метилирования ДНК,

• молекулярный микросателлитный анализ гаплотипов,

• флуоресцентная гибридизация,

• мультиплексная лигазозависимая амплификация.

В биохимическом анализе нередко обнаруживается повышение концентрации глюкозы и печеночных трансаминаз.

Так как у пациентов с синдромом Прадера – Вилли нарушен гормональный фон, обязательно проводятся исследования функционирования органов эндокринной системы:

• оценка работы щитовидной железы – расширенное обследование органа проводится с помощью инструментальных и лабораторных методов: УЗИ, МРТ, КТ, биопсия, анализ на гормоны;

• печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общий белок, общий, прямой и непрямой билирубин;

• выявление дефицита гормона роста – исследование гипофиза и гипоталамуса с помощью МРТ;

• тест на толерантность к глюкозе;

• исследование сна – компьютерная пульсоксиметрия.

Без комплексного обследования врач может ошибиться и поставить диагноз «синдром Дауна», поскольку первичная симптоматика схожа, а синдром Дауна встречается значительно чаще.

Лечение синдрома Прадера – Вилли

Это заболевание вылечить невозможно, но облегчить состояние пациента и снизить риски развития сопутствующих патологий вполне реально. Для стимуляции нормального полового созревания назначаются гормональные препараты, например гормон роста. Результат от них будет намного эффективнее, если начать лечение как можно скорее.

Гормон роста помогает не только предотвратить ожирение, но и:

• улучшить показатели соотношения роста и веса,

• повысить физическую силу и выносливость,

• сжечь жиры,

• выглядеть более молодо и чувствовать себя энергичнее.

Гормон роста способствует образованию белков, повышает основной обмен веществ, регулирует количество воды в организме, замедляет процессы старения и уплотняет кости. Но в любом случае пациент должен придерживаться определенной диеты.

С принятием гормона роста могут быть связаны серьезные риски:

• расстройство дыхания,

• при наличии сколиоза состояние опорно-двигательного аппарата может ухудшиться,

• может развиться диабет.

Поэтому гормональную терапию вводят постепенно, начиная с малых доз. Одновременно с этим пациенту рекомендуется регулярно проходить плановое обследование, чтобы врач мог контролировать его показатели и самочувствие, своевременно предотвращать нежелательные последствия и корректировать план лечения.

В связи с рисками для здоровья выявлены противопоказания к гормональной терапии. В первую очередь это ярко выраженное ожирение.

При наличии выраженных форм отставания психоэмоционального развития назначается психотерапевтическая помощь. В большинстве случаев достаточно сеансов у психолога, но при развитии галлюцинаций, паранойи, затяжного депрессивного состояния не обойтись без работы с психиатром.

Рекомендации по питанию

Окружающие ошибочно полагают, что человек с синдромом Прадера – Вилли не может быть счастлив, если у него нет достаточного количества еды. Те усилия, которые он прилагает для того, чтобы контролировать свой аппетит, действительно провоцируют стресс, раздражительность и апатию, поэтому для создания условий, в которых он сможет нормально и полноценно развиваться, ему просто необходимо придерживаться строгой диеты со сниженными показателями жиров и углеводов:

• 

  щадящая по консистенции пища – жидкая, перемолотая, в виде пюре;

• супы на нежирных бульонах;

• кисломолочные продукты без сладких добавок, с низким процентом жирности;

• диетические сорта мяса и рыбы – курятина, индюшатина, треска, минтай, путассу и т. д.;

• минимум сладких десертов – выпечка, кондитерка и т. д.

Категорически недопустимо употреблять в пищу сахарозаменители.

График приема пищи должен быть четким, по строгому расписанию, а порция – не выходить за установленные рамки калорийности и объема. Ужин – не более чем за 2–3 часа до сна. Есть нужно медленно и тщательно, не отвлекаясь на посторонние раздражители. Родителям маленьких детей ни в коем случае нельзя использовать еду как средство шантажа, поощрения или наказания.

Особое внимание стоит уделить сервировке стола. У многих пациентов на фоне заболевания развивается обсессивно-компульсивное расстройство – для них важны повторяющиеся ритуалы, привычная среда. Любые изменения в окружающей обстановке могут вызвать неадекватную реакцию. В заключение рекомендаций: еда должна храниться в недоступном месте, потому что срывы, особенно в начале лечения, в детском возрасте могут происходить неожиданно.

Общий уровень калорийности для человека с синдромом Прадера-Вилли примерно 800–1200 ккал в день. Это 60 % от рациона человека без СПВ.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью течения заболевания, его стадией, наличием сопутствующих болезней, степенью выполнения рекомендаций специалистов и сроком постановки диагноза. Ученые больше всего обеспокоены расстройствами, не поддающимися лечению, и поэтому безустанно ищут новые методы диагностики, терапии и профилактики.

Младенцы со сниженном тонусом нуждаются в корректирующем массаже. Комплекс лечебных мероприятий также требует занятий с логопедом и дефектологом. В более взрослом возрасте прописывается курс препаратов, которые способствуют формированию вторичных половых признаков.

Первостепенный фактор в прогнозе и профилактике синдрома Прадера – Вилли – своевременная диагностика. Молекулярно-генетические исследования помогают выявить патологию на ранних сроках и привлечь соответствующих специалистов для профилактики осложнений и успешной реабилитации ребенка. Первичные признаки, которые должны насторожить специалиста во время обследования будущей матери – многоводие, неправильное предлежание плода и его сниженная активность. Это не поможет предотвратить неизлечимую болезнь, зато позволит своевременно начать комплексное и грамотное лечение.

Автор

Орлова Елена Александровна

педиатр

Стаж 40 лет

+7 (495) 032-15-21