Абсцесс печени у детей

Абсцесс печени представляет собой вторичное воспалительное заболевание органа, в котором развивается нагноение в ограниченной со всех сторон полости. В педиатрии заболевание встречается редко, его частота составляет 0,5–2 % от всех случаев подозрения на печеночную патологию. Мальчики и девочки страдают абсцессом печени приблизительно в равной степени.

Обычно развивается болезнь у детей школьного возраста, процент обнаружения у дошкольников и новорожденных ничтожно мал. Обследование и постановку диагноза проводят детские хирурги при участии педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей. Консультация требует тщательной дифференциальной диагностики, поскольку определить абсцесс на ранней стадии бывает сложно, а процент осложнений заболевания велик.

Внешне абсцесс печени представляет собой полость, внутри которой скапливается гнойное содержимое в капсуле. Пункция обнаруживает примеси крови или серозной жидкости. При прощупывании может обнаруживаться уплотнение или выпуклость (в зависимости от локализации абсцесса). Длительное течение способствует переходу в стадию флегмоны, когда капсула под действием патологического процесса разрушается и нагноение затрагивает весь орган в целом.

Классификация

Патология систематизируется в зависимости от подхода. В современной науке выделяют такие виды абсцесса печени у детей:

• по происхождению — холангиогенный, гематогенный (типичный в неонатальном периоде), кишечный, посттравматический, контактный, криптогенный, амебный;

• по количеству гнойных полостей — одиночный или множественный (одиночные встречаются чаще всего — в 89,5 % случаев);

• по расположению — правой или левой доли, обеих долей;

• по локализации по отношению к печеночной капсуле — интрапаренхиматозный, субкапсулярный, субкапсулярно-паренхиматозный.

Традиционно для воспалительных патологий выделяют острое или хроническое течение.

Причины заболевания

Абсцесс печени ввиду малого процента диагностики изучен недостаточно, но имеющиеся у медиков данные позволяют установить следующие причины возникновения патологии:

1. Нарушения в работе билиарной системы, что обычно связано с такими факторами, как холецистит, холангит или дискинезия желчевыводящих путей, а также врожденные аномалии, провоцирующие застой желчи. Это создает оптимальные условия для развития патогенных микроорганизмов, достигающих печени по желчевыводящим протокам. В качестве возбудителей выявляют кишечную палочку, клебсиеллу, золотистый стафилококк, протей, синегнойную палочку, стрептококк, сальмонеллу.

2. Травматические повреждения живота, связанные с механическим давлением на ткань печени и последующим нарушением целостности протоков, кровеносных сосудов и развитием участков некроза. Встречаемость — 3–5 % от всех случаев обнаружения у пациентов абсцесса печени. Как следствие того, что поврежденные ткани подвергаются воздействию желчи, в них размножаются патогенные бактерии и развивается нагноение.

3. Паразитарные патологии — воспалительный процесс, причинами которого становятся паразитарные инвазии: амебиаз, альвеококкоз, описторхоз. В большинстве случаев эта причина связана с несоблюдением детьми правил личной гигиены, общением с животными.

4. Специфические печеночные патологии — абсцесс провоцируют гематомы печени, инородные тела, опухоли в стадии распада, непаразитарные кисты.

5. Системные заболевания — абсцесс может развиваться из-за генерализованных инфекций, особенно если у ребенка ослаблен иммунитет. Спровоцировать нагноение способны такие патологии, как остеомиелит, гнойный пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), септический эндокардит (воспаление сердечной сумки).

6. Хирургические патологии увеличивают риск развития абсцесса печени ввиду близости расположения очага. Возникают при воспалении дивертикулов, язвенном колите, воспалении червеобразного отростка с разрушением тканей, остром гнойном процессе в поджелудочной железе.

Способствуют развитию абсцесса печени и ятрогенные вмешательства. Они обычно связаны с установкой катетера в пупочную вену у новорожденных и другими медицинскими манипуляциями. Наблюдаются у недоношенных детей ввиду низкой способности организма сопротивляться инфекциям. Стоит отметить, что обычно при высевании гнойной массы на возбудителя патологии обнаруживается сразу два или больше типов патогенных микроорганизмов. В таком случае лечение осложняется необходимостью правильного выбора антибиотика широкого спектра действия. В некоторых случаях установить причину абсцесса не удается.

Патогенез

Развитие процесса начинается при непосредственном проникновении патогенных микроорганизмов в паренхиму печени. Часто происходит восходящим путем из желчных ходов (холангиогенный путь), а также гематогенным — по кровяному руслу посредством воротной вены, попадая туда из брюшной полости. Внешне гнойник напоминает капсулу, ограниченную пиогенной оболочкой. Размер варьируется от 1 до 11 см. Внутри — типичное гнойное содержимое плюс некротизированные гепатоциты. При множественном поражении печени абсцессы могут сливаться в одну полость с перегородками.

Симптомы

Патология не имеет специфических признаков, четко указывающих именно на печеночный абсцесс. Болезнь сопровождается выраженными симптомами, игнорировать которые ребенок не может. Пациент жалуется на болезненность в правом подреберье, которая иррадиирует в спину, плечо, грудную клетку, под лопатку, в область пупка. Преимущественно страдает правая половина тела. Часто дети не могут определить конкретную болевую точку и сообщают о том, что болит весь живот. Резкое усиление боли происходит при пальпации пораженной зоны.

Наблюдается отечность, повышается температура тела, краснеет кожный покров. Характерна слабость, ребенок ощущает горечь в ротовой полости, после употребления жирной или сладкой пищи симптомы становятся более выраженными. При наличии крупного воспалительного очага существенно затрудняется движение желчи. Кожа окрашивается в желтушный цвет, моча становится коричневой, а кал обесцвечивается. Падает кровяное давление, выступает холодный пот, бледнеют кожные покровы. Печень при прощупывании увеличена в размерах, пальпация в ряде случаев позволяет определить мягкое эластичное образование. Развивается лихорадочное состояние, характерные признаки интоксикации.

Осложнения после абсцесса печени

Воспалительные патологии провоцируют тяжелые осложнения, при этом процент для абсцесса печени довольно велик — по статистике он составляет 48,5 %. Высоким держится и уровень летальности среди пациентов — 20–30 % при одиночных абсцессах и 50–80 % при множественных. Группу риска составляют новорожденные и дети с врожденными пороками развития. Летальность связана с выраженным нарушением гемостаза и сопутствующими тяжелыми патологиями, врожденными нарушениями.

Тяжесть осложнений связана с развитием сепсиса и септического шока. Попадая в кровяное русло, патогенные микроорганизмы провоцируют вторичные очаги нагноения. Состояние грозит перейти в гнойный перитонит, острую почечную недостаточность, респираторный дистресс-синдром.

Диагностика заболевания

При возникновении болей в области живота, в особенности в правом подреберье, а также при наличии лихорадки необходимо проконсультироваться с детским хирургом. Определить нестандартные размеры печени и уплотнение можно при физикальном обследовании. Обнаруживается плевральный выпот, сопровождающийся хрипами в легких. Дополнительно проводится ряд лабораторных исследований. С целью постановки диагноза у детей прибегают:

• к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости — на мониторе четко обнаруживаются полости, заполненные гипоэхогенным содержимым, исследование позволяет оценить состояние желчевыводящих путей, печени, а также определить наличие жидкости в брюшной полости;

• лучевой диагностике — дает возможность определить высоту стояния купола диафрагмы, оценить контур печени на наличие деформации; при необходимости можно провести более детальное исследование методом компьютерной томографии;

• сцинтиграфии — сканирование с мечеными атомами химических элементов, накапливающимися в полости гнойника, помогает уточнить локализацию очага патологии в печени и его величину, наиболее точный результат получают с технецием и индием (80–90 % накопления);

• анализам крови — позволяют определить признаки воспаления традиционным сдвигом лейкоцитоза влево, нейтрофилезом, увеличением показателя скорости оседания эритроцитов, биохимия покажет повышение печеночных проб и уровня билирубина, а также снижение общего протеина;

• микробиологическим исследованиям — кровь на бакпосев позволяет уточнить возбудителя инфекции, при необходимости может понадобиться пункция.

В ходе диагностики патологии важно различать абсцесс печени с новообразованиями, кистами, гиперпластическими изменениями. Также стоит рассмотреть псевдоопухоли, вызванные паразитами, и дифференцировать патологию с другими типами гнойников.

Лечение абсцесса печени

Патологию можно лечить как консервативным, так и оперативным путем. Предпочтительнее всего безоперационный метод терапии во всех случаях, когда можно добиться положительного результата, не прибегая к хирургии.

Консервативное лечение

Антибактериальная терапия у детей преимущественно проводится капельно, вводятся гликопептиды, бета-лактамы, 5-нитроимидазолы. При низком иммунитете рекомендовано добавление противогрибковых препаратов.

Дополнительно проводится стандартная поддерживающая терапия для стабилизации показателей кровообращения и улучшения здоровья ребенка. Инфузионная терапия включает в себя растворы электролитов, коллоиды, глюкозу. Специальные компоненты применяются для снижения уровня накопленных токсинов, а при наличии дыхательных нарушений показана респираторная поддержка.

Оперативное лечение

К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, если размер опухоли в диаметре превышает 3 см. Проводится малоинвазивное чрескожное вмешательство под контролем ультразвука с целью дренирования абсцесса и снижения интенсивности воспалительного процесса. После эвакуации гнойного экссудата показано промывание полости абсцесса антисептическим раствором с последующим введением раствора Дерината. В среднем длительность промываний составляет пять суток. После полного прохождения обработки и при отсутствии патогенной микрофлоры дренаж убирают. Процедура проводится под местным наркозом, выполняется быстро и легко переносится детьми. Множественные и крупные абсцессы дренируют при помощи лапароскопии, удаляя их вместе с капсулой.

При необходимости параллельно проводится назобилиарное дренирование — восстановление проходимости желчевыводящих путей. Множественные мелкие абсцессы можно лечить путем непосредственного введения антибиотика в печеночную артерию или портальную вену, чтобы прицельно воздействовать на патологию. Средняя продолжительность пребывания детей в клинике — двенадцать суток, при наличии осложнений — пятнадцать суток.

Прогноз

Прогноз при своевременном обнаружении патологии благоприятный, если заболевание не сопровождается сепсисом и резким снижением защитных сил организма. Важно понимать, что раннее обращение в клинику — залог успешного лечения, поскольку при небольшом поражении паренхимы печени есть возможность провести консервативное лечение.

Множественные поражения и большие разорвавшиеся гнойники усугубляют прогноз. Как правило, требуется немедленное оперативное вмешательство. Следует учесть, что некоторые виды абсцессов печени склонны к рецидивированию, поэтому пациенту в дальнейшем нужно большое внимание уделять профилактике воспалительных, инфекционных процессов в брюшной полости.